第五节 内分泌系统疾病
一、甲状腺功能亢进症
甲状腺毒症是指循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称甲亢。
【病因】
引起甲亢的病因包括：Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢。其中Graves病最常见，占所有甲亢的80%左右。
【诊断要点】
1.临床表现
症状主要有：容易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。
Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。
2.辅助检查
（1）甲状腺激素（thyroid hormone）：
血清甲状腺素包括：四碘甲腺原氨酸（T4，又称甲状腺素）和三碘甲腺原氨酸（T3）。 血甲亢患者血清总 T3（TT3）、总 T4（TT4）、游离 T3（FT3）与游离 T4（FT4）水平升高。 FT4与FT3不受血清中甲状腺球蛋白（TBG）变化的影响，意义较TT3、TT4更大。
（2）促甲状腺激素（TSH）测定：
血清sTSH测定是诊断甲亢的首选指标。当甲状腺功能改变时，TSH的合成、分泌和血浓度的变化较TT3、TT4、FT3、FT4更迅速而显著。甲亢是TSH明显降低；中枢性甲亢TSH水平升高或正常。
（3）甲状腺自身抗体测定：
促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，刺激性TRAb阳性是Graves病诊断依据。抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗过氧化物酶抗体（TPOAb）在自身免疫性甲状腺疾病中，抗体的滴度很高，变化也具有一致性。
（4）血常规：
甲亢时可出现白细胞下降和贫血，也作为抗甲状腺治疗后药物副作用的监测。
（5）肝功能：
甲亢本身可能影响肝功能；抗甲状腺药物也可导致肝损伤。
（6）甲状腺、颈部淋巴结B超：
可以测量甲状腺的体积、组织的回声，特别对发现甲状腺结节和确定结节的性质有很大帮助。
（7）甲状腺摄碘率：
甲亢患者甲状腺摄碘率增高，但仅用来鉴别Graves病与无痛性甲状腺炎，或用来作为隐瞒服用甲状腺激素的外源性甲亢的诊断。
（8）颈胸部CT：
有助于发现胸骨后甲状腺肿及评判肿大的甲状腺对气管的压迫情况。
3.诊断标准
Graves病的诊断标准：①临床甲亢的症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥TRAb或TSAb阳性。以上标准中，①～③项为诊断必备条件，④～⑥项为诊断辅助条件。
【病情判断】
1.轻型
症状、体征较轻，心率＜100次/min。
2.中型
症状、体征明显，精神兴奋，心率100～120次/min。
3.重型
症状、体征非常明显，患者表现异常兴奋激动，心率＞120次/min，有心律失常，甚至伴有肝功能损害、黄疸。
4.以下情况需要转至上级医院
①重型甲状腺功能亢进；②甲状腺功能亢进伴明显突眼；③甲状腺功能亢进伴妊娠；④抗甲状腺药物治疗有副作用；⑤经抗甲状腺药物疗效不佳。
【治疗】
目前主要有三种有效的治疗方法，即抗甲状腺药物（ATDs）、放射性碘（131I）以及甲状腺手术。
（一）抗甲状腺药物（ATD）
我国目前采用的硫脲类ATD仅有两种：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。
1.适应证
（1）长期抗甲状腺药物治疗只适用于Graves甲亢；毒性腺瘤或毒性结节性甲状腺肿不适于长期抗甲状腺药物治疗，应手术治疗，ATD仅用于手术前降低甲状腺素水平。
（2）ATD一般用于Graves甲亢病情轻、病程短、甲状腺轻中度肿大的甲亢患者。年龄在20岁以下、老年、妊娠妇女或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术的患者。
2.剂量和疗程
ATD治疗的时间没有明确的标准，作为基本治疗时，推荐的治疗时间为18个月～2年，甚至更长的时间，其缓解率为30%～70%。治疗分为控制病情、药物递减和维持治疗三个阶段。
甲巯咪唑的起始剂量15～30mg（单次或分次给药）；丙基硫氧嘧啶起始剂量200～300mg（分次给药）。每4～6周随访甲状腺功能，甲状腺功能基本正常时开始减量。维持量因人而异。
3.药物副作用
甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的副作用包括皮疹、瘙痒、关节痛；部分患者有肝功能异常，甲巯咪唑导致的胆汁淤积性黄疸较常见，丙基硫氧嘧啶可致肝坏死，但很少见；最严重的副作用是粒细胞缺乏，见于0.3%～0.7%的患者。
（二）放射性碘（131I）治疗
放射性碘（131I）治疗甲亢是一种方便而安全的治疗方法，治愈率可达85%～90%以上。甲状腺在摄取131I后，主要受到其衰变过程中β射线的集中照射，使功能亢进的甲状腺组织受到破坏，从而使甲状腺功能恢复正常。
1.适应证
（1）年龄25岁以上，病情中度的弥漫性甲状腺肿患者。
（2）手术后复发的患者。
（3）长期药物治疗无效或抗甲亢药物过敏或抗甲亢药物副作用而不能继续使用的患者。
2.禁忌证
妊娠及哺乳期妇女。
3.不宜选用的其他情况
（1）结节性甲状腺肿伴甲亢患者，宜首先考虑手术治疗。
（2）甲状腺明显肿大有压迫症状或胸骨后甲状腺。
（3）重度甲亢，需先用抗甲亢药物治疗，病情控制后再用放射性碘治疗。
（4）周围血白细胞低于2×109/L。
（5）活动性肺结核及严重肝肾疾病。
（6）年龄20岁以下。
（三）手术治疗
1.适应证
（1）中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。
（2）停药后复发、甲状腺较大。
（3）结节性甲状腺肿伴甲亢。
（4）疑似与甲状腺癌并存。
（5）严重甲状腺肿大并进入胸骨后导致压迫症状的患者。
（6）儿童甲亢用抗甲状腺药物效果不佳者。
（7）妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期进行手术治疗。
2.以下情况不宜手术
（1）病情轻，甲状腺肿大不明显。
（2）以前手术治疗后复发。
（3）严重心肝肾肺疾病。
（4）妊娠后期。
（5）甲亢病情尚未控制，如手术易诱发危象。
【预防保健】
无碘饮食，定期到医院进行血常规、肝功能、甲状腺功能检查，了解病情的变化。
二、甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是指由于甲状腺激素合成和分泌减少或生物效应不足导致的全身代谢减低综合征。
【病因】
甲减病因复杂，以原发性甲减最多见，此类甲减约占全部甲减的99%，其中自身免疫、甲状腺手术和131 I治疗三大原因占90%以上。中枢性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死是中枢性甲减的较常见原因。
【诊断要点】
（一）临床表现
本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现为代谢率减少和交感神经兴奋性下降，病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增强、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。
典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。
（二）辅助检查
1.甲状腺激素测定
血清TT3、TT4、FT3与FT4水平降低。轻型甲减的TT3不一定下降，诊断轻型甲减和亚临床甲减时，TT4较TT3敏感。FT4与FT3不受血清中TBG变化的影响，直接反映了甲状腺的功能状态，轻型甲减、甲减初期多以FT4下降为主。
2.TSH测定
血清TSH测定是诊断甲减的最主要指标。当甲状腺功能改变时，TSH的合成、分泌和血浓度的变化较TT3、TT4、FT3、FT4更迅速而显著。TSH增高提示原发性甲减，降低或正常提示中枢性。
3.甲状腺自身抗体测定
在自身免疫性甲状腺炎中，TgAb、TPOAb两种抗体的滴度很高，阳性率几乎达100%。亚临床型甲减患者存在高滴度的TgAb和TPOAb，预示进展为临床型甲减的可能性大。
4.血常规
甲减时可出现贫血，主要原因：
（1）影响促红素的合成而骨髓造血功能减弱可致正色素正细胞性贫血。
（2）月经量过多而致小细胞低色素性贫血。
（3）胃酸减少，缺乏内因子和维生素B12或叶酸致大细胞性贫血。
5.血脂
原发性甲减多出现血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低；继发性甲减患者TC多正常或偏低。
6.甲状腺、颈部淋巴结B超
原发性甲减的病因诊断指标之一，筛查甲状腺结节。
（三）诊断标准（图3-1）
图3-1 甲减诊断流程
【病情判断】
病情轻的早期患者可以没有特异症状，重症患者可以发生黏液性水肿昏迷，病死率高，应积极救治。
有以下情况需要转至上级医院：①甲减伴黏液性水肿；②儿童期甲减；③甲减伴妊娠；④中枢性甲减。
【治疗】
1.目标
临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。
2.药物和剂量
补充甲状腺激素，治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。一般左甲状腺素钠（L-T4）从25～50μg/d开始，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标；缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
3.影响因素
理想的L-T4服药方法是在饭前服用，与一些药物的服用间隔应当在4小时以上，因为有些药物和食物会影响到T4的吸收和代谢，如肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量。
【预防保健】
定期监测甲状腺激素指标。
三、甲状腺危象
甲状腺危象（thyroid crisis）也称为甲亢危象（hyperthyroidism crisis），是指未被控制的甲亢患者或者甲亢根本未经治疗的患者，由于某种诱因致其代谢极度亢进的危象征象，常伴一种或多种器官功能失代偿，常因早期未被发现或治疗不当而危及生命。
【病因】
该病多发生于甲亢病情较重，未得到及时治疗或治疗不充分的患者，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）高热或过高热：一般38～41℃，可达42℃，同时伴有面部发红，大汗淋漓。
（2）心动过速（140次/min以上）及心律失常：心律失常包括：期前收缩、房颤、房扑及房性、室性心动过速等。
（3）神经系统表现：烦躁、焦虑不安，谵妄，昏迷。
（4）胃肠道症状：恶心，呕吐，腹泻，黄疸等。
（5）体重下降明显。
2.辅助检查
甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总T3、总T4、rT3水平升高不明显或正常。
3.诊断标准
Bruch和Wartofsky提出以半定量为基础的甲亢危象诊断标准（表3-10）。
表3-10 甲状腺危象诊断量表
续表
注：分数≥45为甲亢危象；分数25～44为危象前期；分数＜25无危象
【病情判断】
病情进展迅速，死亡率达20%～30%。若不及时进行有效干预，患者可能在短期内死亡。一旦发现或怀疑患者有甲亢危象，需立即转上级医院治疗。
【治疗】
1.去除诱因
注意保证足够热量及液体补充，每天补充液体3 000～6 000ml，高温者积极降温，必要时进行人工冬眠，有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂。
2.大剂量抗甲状腺药物
优先使用丙硫氧嘧啶（PTU），因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h，或甲巯咪唑首剂60mg口服，继用20mg，q8h。
3.碘剂
抗甲状腺药物1小时后使用，复方碘溶液（lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静滴，第一个24小时可用1～3g。
4.糖皮质激素
如地塞米松2mg，每6～8小时静滴1次，或氢化可的松50～100mg，每6～8小时静滴1次。
5.普萘洛尔
无心力衰竭或者心脏泵衰竭被控制后可用普萘洛尔20～40mg，每6小时1次，有心脏泵衰竭者禁用。
经上述治疗有效者病情在1～2天内明显改善，1周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药，在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或者血浆置换等措施迅速降低血浆中甲状激素浓度。
【预防保健】
1.停药反跳现象 停药是诱发甲亢危象的一个重要因素，故在抗甲状腺药物治疗时，应嘱患者不要无故突然停药。
2.甲亢手术前准备要充分，术中避免过度挤压甲状腺。
3.对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者，放射性核素治疗前后可使用抗甲状腺药物控制病情，并根据甲状腺功能情况调整药物剂量。
四、甲状腺炎
甲状腺炎（thyroiditis）是一类累及甲状腺的异质性疾病，由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损失、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特性各异，临床表现及预后差异较大。患者可表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症，有时在病程中3种功能异常均可发生，部分患者最终发展为永久性甲减。
（一）亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，简称亚甲炎），是由于病毒对甲状腺的感染所导致的一种可以自行恢复的甲状腺感染性疾病。病前患者常先有上呼吸道感染史。
【病因】
本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）上呼吸道感染前驱症状：
肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3～4天达高峰。
（2）甲状腺区特征性疼痛：
逐渐或突然发生，程度不等。转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数患者声音嘶哑、吞咽困难。
（3）甲状腺肿大：
弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。
（4）与甲状腺功能变化相关的临床表现：
1）甲状腺毒症阶段：
发病初期50%～75%的患者体重减轻、怕热、心动过速等，历时3～8周。
2）甲减阶段：
约25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状。
3）甲状腺功能恢复阶段：
多数患者短时间（数周至数月）恢复正常功能，仅少数成为永久性甲减。整个病程6～12个月。
2.辅助检查
（1）血常规白细胞轻、中度升高，中性粒细胞正常或稍高，偶可见淋巴细胞增多，贫血常见。
（2）甲状腺激素测定TG甲状腺功能异常，表现为甲亢-甲减-正常的过程。
（3）甲状腺自身抗体测定TG升高，与甲状腺破坏程度相一致；TRAb、TGAb、TPOAb和TgAb常测不出来或低滴度。
（4）血沉：急性期血沉增快非常明显，多＞40mm/h，血沉正常不支持亚急性甲状腺炎的活动期。
（5）甲状腺B超急性期，甲状腺体积增大，血运不增加，可见片状低回声；病情进展时低回声区进一步扩展，甲状腺体积进一步增加；恢复期，超声显示为伴轻微血运增加的等回声区；一般一年后血运恢复正常。
（6）甲状腺摄碘率：甲状腺摄碘率可随疾病的阶段不同而有差异，初期常明显降低，一般＜10%，甚至测不出。随疾病的好转，甲状腺摄碘率恢复正常。
3.诊断标准
根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合血沉显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。
【病情判断】
典型临床表现分为：甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期。
以下情况需转上级医院诊治：①急性起病，伴症状体征明显，发热，颈部疼痛，甲状腺明显压痛，甲亢症状明显；②诊断不明确，与甲状腺功能亢进鉴别困难，或不能排除化脓性甲状腺炎以及甲状腺结节急性出血。
【治疗】
1.初治
（1）大部分患者仅对症处理即可，如阿司匹林或其他止痛药（对乙酰氨基酚0.5g，每天3～4次）。
（2）小部分患者（约5%）疼痛，发热明显时，可短期应用糖皮质类固醇激素，如泼尼松，可迅速缓解临床症状。初始剂量：20～40mg/d，逐渐减量，总疗程6～8周。
（3）使用激素需观察临床体征及血沉，颈部疼痛好转，血沉＜20mm/h可考虑减量，如减量过程中症状复发，回到上一剂量。
（4）激素使用前询问有无胃溃疡及出血史，检查肝功。使用时注意制酸剂及钙剂，VIT-D保护。
2.复发（20%糖皮质激素治疗有效的患者停药后会复发）
泼尼松：仍然有效，剂量、疗程同初治。
3.甲状腺功能异常的纠正
（1）甲亢：
普萘洛尔，每天最多30mg。一般不采用抗甲状腺药物治疗。
（2）甲减：
一般不需甲状腺激素替代治疗。除非患者甲减症状明显，可用适当剂量的L-T4，因为升高的TSH会延长炎症反应。
【预防保健】
增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染，有助于预防本病发生。
（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），是自身免疫性甲状腺炎的一个类型。
【病因】
HT的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。目前公认的病因是自身免疫，主要为1型辅助性T细胞（Th1）免疫功能异常。
【诊断要点】
1.临床表现
HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。甲状腺肿大呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多韧且硬，与周围组织无粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。随病程延长，甲状腺组织破坏出现甲减。患者表现怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿。
2.辅助检查
（1）血清甲状腺激素和TSH早期一般功能正常，以后发展为亚临床甲减，最后表现为临床甲减。部分患者可有一过性甲亢表现，出现甲亢与甲减交替的病程。
（2）TPOAb和TgAb特征性抗体，可持续升高较长时间，TgAb具有与TPOAb相同的意义，本病中TgAb的阳性率为80%，TPOAb阳性率为97%。
（3）甲状腺超声：显示甲状腺肿大，回声不均，可伴多发性低回声区域，或甲状腺结节。
3.诊断标准
（1）甲状腺弥漫性肿大、质坚韧、表面不平或有结节。
（2）TgAb或TPOAb阳性。
（3）TSH升高。
（4）甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏。
（5）过氯酸钾排泌试验阳性。
5项中有2项者可拟诊HT，具有4项者可确诊。
【病情判断】
病情进展缓慢，典型的桥本先出现一过性甲亢期，一般历程为几个月，但不一定有临床症状，与甲状腺破坏速度有关，破坏速度快，短时间释放得多，就容易甲亢，抗体检测数值高可能有提示。一过性甲亢后，出现稳定期，最后发展为甲减。对于伴甲状腺结节，结节＞1cm，或其他情况结节性质难以判断的需转上级医院进一步诊治。
【治疗】
1.甲减和亚临床甲减的治疗
采用L-T4替代治疗。
2.甲状腺肿的治疗
对于没有甲减的患者，L-T4可能具有减小甲状腺肿的作用。甲状腺肿大明显、疼痛、高度怀疑恶性病变者，有气管压迫者，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。
【预防保健】
建议低碘饮食，随访甲状腺功能。
五、原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism），是一种继发性高血压，由肾上腺皮质肿瘤或增生导致醛固酮分泌过多和肾素受抑制的一组综合征，临床表现为高血压、低血钾等。发病年龄为30～50岁，女性较多见，在高血压患者中患病率10%左右。
【病因】
1.醛固酮瘤
又称Conn综合征，1955年Conn首次报道，占原发性醛固酮增多症的65%～75%，大多为一侧腺瘤，直径为1～2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）的昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。
2.特发性醛固酮增多症
简称特醛症，占原发性醛固酮增多症的25%～30%，为双侧肾上腺球状带弥漫性增生，可伴有结节。可能与对血管紧张素Ⅱ敏感性增强有关，血管紧张素转化酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少数可出现双侧肾上腺结节样增生，对肾素-血管紧张素系统的兴奋试验及抑制试验均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。
3.糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症（GRA）
一种家族性的原发性醛固酮增多症，多于青少年期起病，发病率很低，以常染色体显性方式遗传，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，小剂量地塞米松可抑制醛固酮分泌，使血压、血钾恢复正常。
4.肾上腺皮质腺癌
可分泌大量醛固酮，还可分泌糖皮质激素、雄激素，发病率低。肿瘤体积大，直径多在5cm以上，组织学上与腺瘤鉴别较为困难。
5.异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌
极罕见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢内。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.高血压
为最常见症状，随着疾病的发展，血压逐渐升高，对常用降压药效果不佳，可表现为难治性高血压。
2.神经肌肉功能障碍
（1）肌无力与周期性瘫痪：
与血钾降低有关，多在劳累和服用排钾利尿剂后发生。
（2）肢端麻木，手足抽搐：
多在严重低钾时，补钾后出现。
3.肾脏表现
夜尿增多、烦渴、多饮、尿路感染、蛋白尿等。
4.心脏表现
（1）心电图呈典型低钾图形。
（2）心律失常：阵发性室上性心动过速，有时可出现室颤。
5.其他
糖耐量减低；儿童可见生长发育障碍。
（二）辅助检查
1.血、尿电解质
低血钾、高血钠、低碳酸氢盐、高尿钾。
2.醛固酮测定
血、尿醛固酮水平，受体位及钠摄入量影响。在原发性醛固酮增多症中，血、尿醛固酮均增高。
3.血浆肾素、血管紧张素Ⅱ测定
血醛固酮水平增高，肾素、血管紧张素Ⅱ水平降低为原发性醛固酮增多症特点。常用血浆醛固酮（ng/dl）/血浆肾素活性［ng/（ml·h）］比值，＞30提示有原发性醛固酮增多症可能，＞50有诊断意义。
4.糖耐量
大约1/2的原发性醛固酮增多症患者中，伴有糖耐量异常。
5.影像学检查（鉴别肾上腺腺瘤与增生）
（1）肾上腺B超：
只能显示出直径＞1.3cm的醛固酮瘤。
（2）肾上腺CT和MRI：
CT可检出直径小至5mm的肿瘤。MRI对肾上腺肿瘤检出率较CT低，可用于孕妇肾上腺病变诊断。
6.肾上腺静脉血激素测定
通过肾上腺静脉导管术，测定双侧肾上腺静脉血中醛固酮/皮质醇比值，帮助确定单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌增多，是原发性醛固酮增多症定位诊断的金标准，适用于可疑但CT阴性的患者。
（三）诊断标准
高血压患者伴有低血钾，血浆及尿醛固酮增高，血浆醛固酮（ng/dl）/血浆肾素活性［ng/（ml·h）］比值（ARR）增高，口服钠负荷试验、盐水输注试验、氢化可的松抑制试验或卡托普利试验明确，并结合影像学证据，则诊断可成立。
【病情判断】
出现以下情况，应转诊至上级医院进一步检查有无原发性醛固酮增多症：①高血压患者，一般降压药疗效不佳；②高血压伴低血钾；③高血压伴肌无力和周期性瘫痪；④高血压患者使用排钾利尿剂后出现肌无力和周期性瘫痪；⑤高血压伴肾功能不全而尿液为碱性的患者；⑥高血压伴肾上腺增生或结节。
【治疗】
1.手术治疗
手术切除是根治醛固酮瘤的方法。术前需鉴别单侧或双侧肾上腺病变，行选择性肾上腺静脉取血标本（AVS）测定醛固酮水平，低盐饮食、使用螺内酯，待血钾正常、血压平稳后，可进行手术。对于行肾上腺次全切术或肾上腺全切术者，术前、术中、术后均需糖皮质激素治疗。腺瘤手术效果较好，术后血钾均可恢复正常，30%～60%的患者血压在1～3个月后降至正常。
2.药物治疗
适用于不能手术的肿瘤患者及特发性增生性患者，可用螺内酯治疗。但长期使用螺内酯可出现男子乳房发育、阳痿，女子月经不调等不良反应，依替利酮作为选择用药，必要时增加降压药物。
对糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症患者，推荐用小剂量糖皮质激素治疗，一般血钾恢复较快，高血压较难恢复，可加用降压药物。
醛固酮癌预后不良，发现时一般已失去手术机会，化疗可暂时减轻临床症状，但对疾病进展无明显改变。
【预防保健】
平时注意监测血压、血钾，如血压控制不佳或出现四肢乏力、胸闷、心悸等低血钾情况及时就诊，调整药物。定期复查肾上腺CT了解肾上腺增生或肿块情况。
六、原发性肾上腺皮质功能减退症
原发性肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical hypofunction），是由各种原因引起肾上腺皮质功能减退所致的一种全身性疾病，临床表现为皮肤及黏膜色素沉着、全身乏力及体位性低血压等，按病程可分为慢性和急性肾上腺皮质功能减退症。
【病因】
1.慢性起病
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，又称Addison病，主要病因有：
（1）感染：
肾上腺结核为常见病因，双测肾上腺组织大部分被上皮样肉芽肿及干酪样坏死病变所替代，约1/2的患者有肾上腺钙化。肾上腺真菌感染的病理过程与结核感染相似。艾滋病晚期的患者因机会性感染也可出现肾上腺皮质功能减退。
（2）自身免疫性肾上腺炎：
累及双侧肾上腺皮质，呈纤维化，伴有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，一般不累及髓质。1/2患者伴其他器官特异性自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌腺体综合征（APS）。
（3）肾上腺转移癌：
因肾上腺代偿能力很强，只有90%的肾上腺皮质遭到破坏后才出现临床症状。
（4）脱髓鞘疾病：
肾上腺脑白质营养不良和肾上腺脊髓神经病均可出现肾上腺皮质功能减退，是性连锁隐性遗传性疾病。
（5）其他：
单纯糖皮质激素缺乏、先天性肾上腺皮质增生、淀粉样变性、肾上腺手术、放疗及一些药物的影响等。
2.急性起病
急性肾上腺出血、坏死、梗死都可引起急性肾上腺皮质功能减退。严重的脑膜炎球菌感染患者出现肾上腺出血坏死时所导致的急性肾上腺皮质功能减退症，称为华-弗氏（Warterhouse and Friderichsen）综合征。
【诊断要点】
1.临床表现
慢性肾上腺皮质功能减退症起病隐匿，病情逐渐加重。
（1）最具特征的表现：全身皮肤色素加深，多见于暴露处、易受摩擦处、乳晕、瘢痕处。黏膜色素沉着常见于齿龈、舌表面和颊黏膜等处。
（2）神经系统：乏力、淡漠，重者可出现嗜睡、意识模糊、精神失常。
（3）胃肠道：食欲减退、消化不良，重者可出现恶心、呕吐、腹泻。
（4）代谢：可出现低血糖。
（5）生殖系统：男性常伴有性功能减退，女性可出现月经失调或闭经。
（6）常合并其他自身免疫性疾病，有相应疾病的临床表现。
2.辅助检查
（1）血常规：
常有正细胞正色素贫血，少数可出现恶性贫血。
（2）血电解质：
可出现低血钠、高血钾，少数可伴有高血钙。
（3）激素水平
1）基础血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇常降低。
2）ACTH兴奋试验：①经典法：静脉滴注ACTH 25U，维持8小时，观察尿17-羟皮质类固醇和血皮质醇变化，正常人在第一天较对照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍；②快速法：适用于病情较危重，需立即确诊、补充糖皮质激素的患者。在静脉注射人工合成ACTH 0.25mg前、后及30分钟测血皮质醇，正常人血浆皮质醇增加276～552nmol/L。
3）血浆基础ACTH：明显增高，88～440pmol/L，常超过55pmol/L，而继发性肾上腺皮质功能减退症患者血ACTH降低。
（4）影像学检查：
肾上腺结核患者CT和MRI检查示肾上腺增大和钙化。而自身免疫性肾上腺炎患者肾上腺不增大。
3.诊断标准
有特征性分布的皮肤黏膜色素沉着、乏力等临床表现，有基础血、尿皮质醇降低，可以帮助诊断。但确诊还有赖于ACTH兴奋试验，提示肾上腺皮质的储备功能。明确诊断后，还应进行肾上腺CT或MRI等检查明确其病因。
【病情判断】
病史、临床症状考虑有肾上腺功能减退的患者应转上级医院明确诊治。有原发性肾上腺功能减退的患者，如感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应急情况下，可出现肾上腺危象。肾上腺危象是本病急骤加重的表现。以下情况应考虑肾上腺危象可能：①慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者，如出现恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻、发热时，应考虑是肾上腺危象的早期症状，要及时处理。②在手术后、血栓性疾病和凝血机制障碍疾病的患者，若病情加重，出现血压下降、休克、胸、腹、背部疼痛时，应考虑急性肾上腺皮质出血、坏死导致肾上腺危象的可能。如果考虑肾上腺危象可能，应立即将患者转入上级医院救治。
【治疗】
1.基础治疗
（1）糖皮质激素治疗：
应根据患者身高、体重、性别、年龄等，计算出合适的基础量。给药时，应模仿生理性激素分泌昼夜节律在清晨睡醒时服全日基础量的2/3，下午16：00前服余下1/3。在有其他并发症出现时适当加量。
（2）食盐及盐皮质激素：
食盐每天补充至少8～10g。如患者出现头晕、乏力、血压降低，则应加用盐皮质激素，可口服9α-氟氢可的松，根据情况适当调整用量。
2.病因治疗
如活动性肾上腺结核患者，因积极抗结核治疗。如自身免疫症患者，应检查是否有其他腺体功能减退，并作相应治疗。
3.肾上腺危象治疗
肾上腺危象为内科急症，应立即抢救。
（1）补充液体量：治疗的第1、2天内应快速补充生理盐水每天2 000～3 000ml。
（2）糖皮质激素：立即进行糖皮质激素治疗，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激水平。
（3）积极治疗感染等诱因。
【预防保健】
平时注意病情监测，遵医嘱补充相关激素，定期监测肾上腺激素水平、电解质、血糖、血压等，注意保暖，保证睡眠，健康饮食，增强体质。如有发热、炎症、手术等情况及时就诊调整激素用量。
七、肾上腺危象
肾上腺危象（adrenal crisis），也称为急性肾上腺皮质功能减退，是由各种原因引起的肾上腺皮质激素分泌不足或缺乏引起的多系统受累的综合征。临床表现为高热、脱水、低血压、恶心、呕吐、谵妄甚至昏迷等，多伴有电解质紊乱，常被误诊危及生命，需要尽早诊断和治疗。
【病因】
1.原发性肾上腺危象
引起肾上腺皮质急性损伤的原因主要有以下几种：
（1）急性感染（如脑膜炎球菌）伴双侧肾上腺出血。
（2）急性免疫性疾病累及到肾上腺。
（3）创伤和手术累及肾上腺。
（4）肿瘤或使用抗凝药导致的肾上腺出血。
（5）供应肾上腺血管的病变。
（6）肾上腺双侧切除术或因一侧肾上腺肿瘤切除而对侧肾上腺萎缩。
2.继发性肾上腺危象
（1）慢性肾上腺功能减退症患者，因感染、创伤、手术、妊娠、分娩、胃肠道紊乱等加重了原有的慢性肾上腺皮质功能减退，诱发肾上腺危象。
（2）长时间使用糖皮质激素的患者，突然停药、药物减量过快或有严重应激情况未及时增加激素用量时，导致体内肾上腺皮质激素不足，诱发肾上腺危象。
（3）垂体功能低下的患者未补充激素时使用了利福平、苯妥英钠等药物，使血皮质醇半衰期缩短，诱发肾上腺危象。
【诊断要点】
1.临床表现
主要是糖皮质激素、盐皮质激素缺乏以及原基础疾病的相关表现。早期的表现缺乏特异性，特征性症状是精神萎靡、乏力、发热、脱水、腹部、腿部疼痛、原有皮肤黏膜色素沉着加深等。主要有以下几个方面：
（1）发热：为常见临床表现，患者体温可高达40℃，也可低于正常。
（2）循环系统：表现为心率增快、脉搏细弱、四肢厥冷、血压下降甚至休克。
（3）消化系统：主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，腹痛类似于急腹症，常被误诊手术。
（4）神经系统：常表现为精神萎靡、烦躁不安、嗜睡、谵妄，甚至昏迷。
（5）泌尿系统：可出现少尿、氮质血症，甚至肾衰竭。
（6）原基础疾病表现。
2.辅助检查
（1）血常规：
严重感染的患者白细胞总数和中性粒细胞明显升高，多数患者嗜酸性粒细胞计数增高、血小板计数减低。
（2）血生化：
低血钠、高血钾、低血氯、血尿素氮升高、低血糖。
（3）激素水平：
晨起血皮质醇水平降低；血清ACTH用来鉴别原发和继发的肾上腺危象；快速ACTH刺激试验是诊断肾上腺皮质功能不全的金标准，注射ACTH后原发性肾上腺危象皮质醇激素水平无明显变化，而垂体功能低下诱发的肾上腺危象皮质醇激素水平增高。
（4）影像学检查：
肾上腺结核患者腹部X线可显示肾上腺钙化影；肾上腺超声显示结构改变；结核、肾上腺肿瘤患者腹部CT显示肾上腺增大或有占位病变。
3.诊断标准
根据病史、症状、体征和辅助检查可作出诊断。对于有下列表现的急症患者应考虑肾上腺危象可能：不明原因的低血压、低血糖、恶心、呕吐和相应神经系统症状。既往有慢性肾上腺皮质功能减退症的患者，当有感染、手术、创伤、分娩、劳累等应激状态或使用利福平、苯妥英钠等药物时，出现低血压、胃肠道、神经系统症状、发热，应考虑肾上腺危象可能。
【病情判断】
起病急，病情危重，进展迅速，如不及时救治可导致休克、昏迷、死亡，是十分严重的内科急症。确诊后应立即转入上级医院治疗。
【治疗】
治疗原则：补充肾上腺皮质激素，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、补液、抗感染、治疗原发病。
1.一般治疗
嘱患者卧床、保持气道通畅，维持呼吸、循环功能，建立静脉通道。
2.补充肾上腺皮质激素
应立即静脉注射氢化可的松100mg，之后每6小时静脉注射100mg，第一天总量为400mg。第2、3天减至300mg，如果病情有所好转，减至200mg，继而100mg。当呕吐、腹泻症状消失时，可改为口服治疗。如果治疗后收缩压仍低于100mmHg或存在低钠血症，可每12小时一次，同时肌注醋酸去氧皮质酮1～3mg，注意监测电解质。
3.纠正水、电解质紊乱
补液量应根据患者脱水及血钠程度而定，补液过程中应监测血压、出入量、心率、电解质的变化。在早期应补充0.85%生理盐水或5%糖盐水为主，第一天可补充2 500～3 000ml液体。若仍存在低钠血症，可适量补充高渗盐水。
4.对症治疗
高热患者应予物理降温；合并感染者应使用有效抗生素；低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖；有休克者可适当使用血管活性药物等对症治疗。
5.治疗原发病
在处理肾上腺危象的同时应积极处理诱因、治疗原发病。
【预防保健】
原因不明的低血压、休克、胃肠道、神经系统症状，有慢性肾上腺皮质功能减退病史症状突然加重者，应尽快到内分泌科治疗。
八、嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO），组织化学上表现为嗜铬性，是神经内分泌肿瘤，大部分起源于肾上腺髓质，9%～23%起源于交感神经节或其他部位的嗜铬组织，可释放大量儿茶酚胺，临床表现为阵发性或持续性高血压、多器官功能和代谢紊乱。大约90%为良性，多见于20～50岁人群，无性别差异。
【病因】
嗜铬细胞瘤病因未明，可能与下列因素有关：
1.胚胎时期大量的神经嵴细胞发育异常，成年后就可能出现嗜铬细胞瘤。有嗜铬细胞瘤家族史的后代更容易患嗜铬细胞瘤。
2.长期接触甲醛、电离辐射、空气污染等可诱发嗜铬细胞瘤的发生。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.心血管系统表现
（1）高血压：
1）阵发型高血压：
每次发作持续数分钟至数小时或更久，多能自行缓解。随着病情进展，发作次数增多，持续时间增长。发作时血压突然升高，收缩压可达200～300mmHg，舒张压可达130～180mmHg。同时可伴有剧烈头痛、多汗、心悸、气促；四肢麻木、发冷、颤抖；胸闷、呼吸困难；心前区疼痛、上腹部紧缩感；恶心、呕吐、视物模糊等。
2）持续型高血压：
一部分患者早期就可表现为持续型高血压；也有一部分患者可由阵发型高血压发展而来。
3）急进型高血压：
有些患者病情发展迅速，多见于儿童或青少年，常表现为急进型高血压，短期内可出现视神经萎缩、失明、氮质血症、心力衰竭、高血压脑病等。
（2）低血压、休克：
其发生可能有以下原因：
1）嗜铬细胞瘤内突然发生出血、坏死，导致儿茶酚胺分泌停止。
2）嗜铬细胞瘤大量分泌儿茶酚胺常可引起严重心律失常或心力衰竭，导致心脏排血量突然减少。
3）分泌的肾上腺素，可使周围血管扩张。
4）大量儿茶酚胺可使血管强烈收缩、组织缺氧、微血管通透性增加，血浆外渗，血容量减少。
5）嗜铬细胞瘤还可以分泌一些扩血管物质，如舒血管肠肽、肾上腺髓质素等。
（3）心脏表现：
大量儿茶酚胺可直接损害心肌，发生退行性变，坏死、炎症等病变，甚至发生心力衰竭。有时可伴心律失常，如期前收缩、阵发性心动过速、室颤等。
2.代谢紊乱
（1）基础代谢率增高：
大量儿茶酚胺可提高患者基础代谢率，使患者耗氧增加，可出现发热和消瘦等。
（2）脂代谢紊乱：
可使脂肪分解加速，血游离脂肪酸增高。
（3）糖代谢紊乱：
可使肝糖原分解加速及胰岛素分泌减少，引起血糖升高，糖耐量减低。
（4）电解质代谢紊乱：
有些患者可出现低血钾、高血钙等。
3.消化系统
食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘等；肠坏死、出血、穿孔；合并胆石症发生率较高。
4.泌尿系统
膀胱嗜铬细胞瘤患者表现为排尿时或排尿后出现高血压，有时可出现无痛性血尿。
5.其他
部分患者可在中上腹部触及肿块；有的可伴一些基因突变的遗传性疾病，如原癌基因RET突变引起的2型多发性内分泌腺瘤病等。
（二）辅助检查
1.血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定
阵发型高血压患者，儿茶酚胺常在发作后升高，所以需要测定发作后血、尿儿茶酚胺量。持续型高血压患者尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）水平都升高，MN和NMN特异性和敏感性最高。
2.激发试验
多用于阵发型发作者，如胰高血糖素激发试验，予患者静脉注射胰高血糖素1mg，之后1～3分钟内，嗜铬细胞瘤患者血浆儿茶酚胺可上升至2 000pg/ml或比之前升高3倍以上，并伴血压升高。
3.影像学检查
（1）B超：常能检测到直径1cm以上瘤体。
（2）CT：检出率为96%，检查前需使用α受体拮抗剂控制血压。
（3）MRI：因其非侵袭性、不需使用造影剂，故可用于孕妇和儿童，能更准确显示肿瘤与周围组织关系。
（4）放射性核素标记的间碘苄胍（MIBG）：常用于肾上腺外的、转移性的、复发性肿瘤。
（5）可通过静脉导管测定不同部位血儿茶酚胺浓度，根据浓度差确定肿瘤位置。
（三）诊断
若患者出现上述嗜铬细胞瘤常见临床表现，应考虑嗜铬细胞瘤可能。
1.定性诊断
通过测定血尿儿茶酚胺及其代谢产物的浓度，或者通过激发试验，确诊为嗜铬细胞瘤。
2.定位诊断
可通过影像学检查确定瘤体部位。需和原发性高血压、颅内疾病、神经精神障碍等疾病进行鉴别。
【病情判断】
若患者有上述临床表现，考虑嗜铬细胞瘤可能，应建议其到上级医院进一步明确诊断后，积极手术治疗。若患者出现血压突然升高，收缩压可达200～300mmHg，舒张压可达130～180mmHg，并出现神志变化、恶心呕吐、剧烈头痛、面色苍白等症状时，考虑高血压危象，在积极抢救的同时，送至上级医院及时救治。
【治疗】
1.发作时紧急处理
当患者发生高血压危象时，应及时抢救，立即缓慢静推酚妥拉明1～5mg，当血压下降至160/100mmHg左右，改为静脉缓慢滴注（10～15mg酚妥拉明溶于5%糖盐水500ml中），根据血压调整用量，也可舌下含服硝苯地平。对出现高血压脑病患者，可用甘露醇脱水减轻症状。
2.手术治疗
是最有效的治疗方法，本病一旦确诊后，应及早手术治疗，术前准备十分重要。
（1）术前准备：
术前常使用α受体拮抗剂控制血压，常用酚妥拉明，其不良反应为鼻黏膜充血、直立性低血压、心律失常、心动过速等。选择性α受体拮抗剂哌唑嗪、多沙唑嗪，可避免α受体拮抗剂的不良反应，并且疗效也很好。可进食含盐较多的食物，以扩大血容量。术前不必常规使用β受体拮抗剂，如出现心动过速、心律失常时再使用。
（2）手术治疗：
腹腔镜手术已成为首选。在麻醉诱导、插管、接触肿瘤时，可促使儿茶酚胺大量释放，出现血压骤然升高及心律失常，危及生命，一旦发生立即对症处理，因此手术必须在富有经验的外科医生和麻醉医生协同下进行。术后通过监测血压和测定血、尿儿茶酚胺浓度来判断疗效。嗜铬细胞瘤有些为多发或易复发，术后应密切随访。
3.恶性嗜铬细胞瘤的治疗
恶性嗜铬细胞瘤治疗困难，一般放疗和化疗都不敏感，可使用抗肾上腺素药物、链脲霉素等药物，但疗效不确切。最常见转移部位为骨骼、肝、淋巴结、肺、脑、肾等，5年生存率约为45%。
【预防保健】
监测血压，出现突发血压显著升高，伴心悸、多汗、剧烈头痛等症状者，应尽快到内分泌科诊治。
九、原发性甲状旁腺功能亢进症
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）简称原发性甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过多，导致的一组临床综合征。
【病因】
大多数PHPT为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一，即有家族史或作为某种遗传性肿瘤综合征的一部分。
【诊断要点】
1.临床表现
PHPT病情程度不同，临床表现轻重不一。
（1）非特异性症状：
乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。
（2）骨骼：
常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出。
（3）泌尿系统：
患者常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。
（4）消化系统：
患者有食欲缺乏、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎。
（5）心血管系统：
高血压是PHPT最常见的心血管表现，PHPT治愈后，高血压得以改善。严重高钙血症可出现明显心律失常。
（6）神经肌肉系统：
高钙血症患者出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。易出现四肢疲劳、肌无力。
（7）精神心理异常：
患者出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社交能力下降，甚至认知障碍等心理异常表现。
（8）血液系统：
部分患者可出现贫血。
（9）其他代谢异常：
可伴有糖代谢异常，如糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症。
2.辅助检查
（1）血清钙：
正常参考值为2.2～2.7mmol/L，PHPT时血钙水平可呈持续性增高或波动性增高，少数患者持续正常，因此必要时反复测定。
（2）血清磷：
正常参考值成人为（0.97～1.45）mmol/L，儿童为（1.29～2.10）mmol/L。 低磷血症是PHPT的生化特征之一。
（3）血清碱性磷酸酶：
正常参考值成人为32～120U/L，儿童的正常值较成人高2～3倍。高碱性磷酸酶血症是PHPT的又一特征，提示存在骨骼病损。
（4）尿钙：
多数PHPT的患者尿钙排泄增加，24小时尿钙女性＞250mg，男性＞300mg。
（5）血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平：
测定血Cr和BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。
（6）血甲状旁腺素（PHT）：
PTH测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要。
（7）骨骼X线检查：
约40%以上的本病患者X线片可见骨骼异常改变，主要有骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性变等。
（8）甲状旁腺超声：
超声检查有助于术前定位。
3.诊断标准
根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可作出定性诊断（血钙正常的原发性甲旁亢例外）。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。进一步确诊需转上级医院。
【病情判断】
考虑甲状旁腺功能亢进患者需立即转上级医院诊治。血钙＞3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。若不及时进行有效干预，患者可能在短期内死亡。
【治疗】
PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗。
（一）手术治疗
手术为PHPT的首选的治疗方法。
（二）药物治疗
PHPT患者如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。
1.高钙血症
通常对轻度高钙血症患者和无临床症状的患者，暂无特殊处理；对出现症状和体征的中度高钙血症患者，需积极治疗。当血钙＞3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。
（1）扩容、促尿钙排泄：
首选使用生理盐水补充细胞外液容量。
扩容后可使用呋塞米（速尿），它可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄同时防止细胞外液容量补充过多。
（2）应用抑制骨吸收药物：
1）双膦酸盐：
静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，应尽早开始使用，国内目前用于临床的为帕米磷酸钠、唑来膦酸和伊班膦酸钠。
2）降钙素：
起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素2～6小时内血钙可平均下降0.5mmol/L。降钙素多适用于高钙危象患者。
3）其他：
对于上述治疗无效或不能应用上述药物的高钙危象患者，还可使用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析。
2.长期治疗
药物治疗适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者，包括双膦酸盐、雌激素替代治疗（HRT）、选择性雌激素受体调节剂（SERM）及拟钙化合物。
（1）双膦酸盐：
能够抑制骨吸收，减少骨丢失。常用药物有阿伦膦酸钠，70mg，1次/周。
（2）雌激素：
能够抑制骨转换，减少骨丢失。常用药物有结合雌激素和雌二醇。
（3）选择性雌激素受体调节剂：
常用药物有雷洛昔芬。
（4）拟钙化合物：
西那卡塞（cinacalcet）是目前应用的一种拟钙化合物，能激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制PTH分泌，降低血钙。剂量为30mg，2次/天。
【预防保健】
定期随访，随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。
（蒋小红 郑骄阳 黄 珊）