病例17 颈椎骨折患者的护理
患者，女性，24岁，主诉：车祸后颈痛伴右上肢麻木20余日，门诊以“颈椎骨折脱位”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.9℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压118/71mmHg。患者主诉2011-06-11日晚发生车祸，患者当时即发生昏迷，就诊于当地医院抢救，3日后恢复意识，随即感到颈痛伴右上肢麻木感，行X线和CT检查提示颈椎骨折脱位，给予制动、止痛等对症治疗，为进一步诊治来我院门诊就诊，以“颈椎骨折脱位”收入院，患者自发病以来、精神、食欲、睡眠较差，大小便正常，生活部分自理。
既往史：
否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物过敏史。
专科查体：
站姿无法检查，Romberg征无法检查。单足站立：右无法检查，左无法检查，卧床，足尖行走：右无法检查，左无法检查，足跟行走：右无法检查，左无法检查，单足跳跃：右无法检查，左无法检查，直线连足征无法检查，脊柱畸形无，脊柱叩痛：下颈椎棘突叩痛，骶棘肌痉挛（-），手指10秒屈伸试验右15次、左 15次，直腿抬高试验左（-）70°、右（-）70°，Tight hamstrings左（-）、右（-），Bonnet征左（-）、右（-），Kemp征右无法检查，左无法检查，骨神经牵拉试验（FNST）左（-）、右（-），肱二头腱反射左（+）、右（+），肱三头肌反射左（+）、右（+），膝腱反射左（+）、右（+），跟腱反射左（+）、右（+），Babinski征左（-）、右（-），Hoffmann征左（-）、右（-），Wartenberg征左（-）、右（-），髌阵挛左（-）、右（-），踝阵挛左（-）、右（-），肌力：右侧肱三头肌Ⅳ-，双侧肢体感觉大致对称。
辅助检查：
X线示C6相对于C7向前脱位，C7椎体前缘骨折。CT示C7椎体骨折、C6关节突骨折、C6～7关节脱位。心电图：大致正常心电图。
异常化验结果：
D- 二聚体 430.0μg/L（0～400.0μg/L）。
思维提示
［1］患者出现疼痛：疼痛部位为颈部，需做好疼痛的护理。
［2］患者出现睡眠型态紊乱，因疼痛出现入睡困难，失眠，需做好睡眠的护理。
［3］患者自伤后持续卧床治疗，需做好预防下肢深静脉血栓的护理。
2.护理评估
患者主要症状为颈痛伴右上肢麻木，患者因疼痛出现失眠、易醒。患者多次咨询术前注意事项及康复护理要点，希望能有更多的了解。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温 36.3～37.2℃，脉搏 61～83次 /min，血压 105～129/65～86mmHg.患者在全麻下行“颈椎前路减压、椎间盘切除、C7椎体次全切除、MESH植入、钛板内固定术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，四肢感觉活动同术前，尿管通畅，尿液为淡黄色，清亮，引流管通畅血性，给予24小时心电监护及吸氧。告知患者麻醉恢复前去枕平卧，禁饮食，麻醉恢复后可轴向翻身，进行双下肢功能锻炼。术日晚，患者主诉疼痛难以入睡。术后第1日，体温36.1～36.5℃，脉搏63～76次/min，血压103～128/65～79mmHg。24～48小时后护士协助患者佩戴颈托下地活动，同时拔除尿管，并向家属讲解颈托佩戴方法，家属能正确演示佩戴方法。
思维提示
［1］患者有留置引流管和尿管，增加了感染的危险，需密切注意患者伤口敷料、引流以及尿管的情况，密切注意生命体征的变化。
［2］患者主诉疼痛，难以入睡。与术中神经根牵拉及手术切口有关，需做好疼痛护理。
［3］患者麻醉恢复前需去枕平卧，麻醉恢复后可轴向翻身，24～48小时后可佩戴颈托下地活动。卧床期间患者处于独立移动躯体的能力受到限制的状态，护士需注意满足患者基本生理需求并预防压疮及便秘的发生。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧，禁饮食。术日晚患者主诉疼痛，难以入睡。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“颈椎正侧位”，血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
护士需向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时为患者做好疼痛、睡眠型态紊乱的护理，血压的检测及控制，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需要，对患者的睡眠，伤口等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了跌倒，坠床，压疮等并发症的发生。出院前，给予患者系统的知识，术后康复期的护理。在整个发病期，术后康复期护理尤为重要。
三、安全提示
1.有发生跌倒、坠床的危险
患者手术后翻身有坠床的危险；24～48小时后下床活动时有发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
2.有皮肤受损的危险
患者术后24小时内卧床，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者翻身；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
3.药物副作用的观察
患者住院期间需服用降压药物、止痛药物、辅助睡眠药物等，需注意观察药物副作用。
四、经验分享
1.心理护理
因颈椎骨折患者出现颈痛伴右上肢麻木，神经功能的恢复是一个缓慢的过程，护士可告诉患者手术实施后疼痛可能还要持续一段时间，使患者对疾病的康复抱有积极乐观的态度。
2.术后并发症的观察
（1）椎间隙感染：
术后1～3日应密切观察有无颈部剧烈疼痛且活动时加剧，不敢翻身伴有低热，白细胞增多等。
（2）神经根粘连：
如术后出现原疼痛区疼痛加重，有发生神经根粘连的可能，因此，护士应鼓励患者尽早进行四肢功能锻炼，尽早下床活动。
3.颈部肌肉锻炼的方法
双手交叉抱住头后部，头用力向后仰，与双手相互抵抗，每次持续15秒，20～30次 /d。