病例3 骨盆骨折患者的护理
患者，男，39岁，主诉：重物砸伤致骶尾部疼痛，左下肢活动受限7小时后来院急诊，于急诊室接受X线片检查、CT检查后，为进一步诊治收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.5℃，脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压123/88mmHg，患者于急诊就诊前约7小时因重物砸伤致伤。被重物砸伤腰骶部，伤后患者腰骶部疼痛、活动受限，左下肢活动受限，后来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查后，为进一步诊治收入院。患者伤后无头痛、头晕、昏迷、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状，小便正常，大便尚无。
既往史：
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病史。30岁时行右、左侧疝气手术。否认药物过敏史。
专科查体：
腰部皮肤挫伤。腰部压痛明显，叩击痛明显，骨盆挤压分离试验阳性，左踝不能背伸，左膝主动活动差，被动活动可，双下肢等长，无肿胀。四肢肢端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常。足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛，左足皮肤痛触觉较对侧迟钝，左踝、左足趾背伸活动不能。
辅助检查：
X线片，左髂骨、骶骨，腰2～5横突、双侧耻骨上下支骨折移位明显，有碎块。CT：骨盆骨折，腰 2～5 横突骨折。
异常化验结果：
白细胞11.65×109/L，D-二聚体1 751μg/L。
思维提示
［1］患者因重物砸伤致伤，专科查体后发现患者左足皮肤痛触觉较对侧迟钝，左踝、左足趾背伸活动不能，考虑患者为骨盆骨折合并腰骶神经损伤。需密切关注患者左下肢的感觉运动情况。
［2］患者的D-二聚体检验结果为1 751μg/L，明显高于正常范围，显示患者血液处于高凝状态，同时加上创伤所致的血管损伤、卧床所致的血流减慢，使下肢血栓发生概率大大提高，需采取护理措施预防下肢静脉血栓的发生。
［3］患者的疼痛明显，主要集中于腰部，需对患者进行详细的疼痛评估和管理。
2.护理评估
（1）患者的疼痛部位、性质、持续时间。
（2）患者双下肢的感觉运动情况。
（3）有无下肢血栓发生的早期征象。
（4）患者的情绪。
3.护理思维与实施方案
（二）术后
1.诊疗情况
手术当日：患者今日在全麻下行“骨盆骨折闭合复位外固定架外固定、骶髂关节螺钉内固定术”，术中输全血400ml，血浆400ml，无输血反应发生。术毕于3PM返回病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，双下肢足趾血运良好，右侧足趾主动屈伸活动存在，左足趾背伸不能，踝关节活动差，尿管通畅，尿液为浅黄色、清亮。遵医嘱给予心电监护，低流量吸氧。告知患者在麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。
术后第1日：从昨日3PM至今日9AM，患者血压波动于91～120/60～81mmHg，脉搏波动于73～100次/min，血氧饱和度为99%～100%。遵医嘱停止心电监护和吸氧。
术后：遵医嘱给予患者磺苄西林钠、鹿瓜多肽、七叶皂苷钠、复方电解质葡萄糖MG3输液治疗、尖吻蝮蛇血凝酶入壶、低分子肝素钠注射液0.4ml皮下注射。
术后第3日：复查血常规，示血红蛋白96g/L，遵医嘱输血800ml，无输血反应发生。
术后第4日：4PM患者呕吐胃内容物，约300ml，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，半小时后患者呕吐症状缓解。
思维提示
［1］患者除骨盆骨折外还合并有神经损伤，表现为左足趾背伸不能，踝关节活动差，需注意对患者功能锻炼的指导，避免发生肌肉的废用性萎缩和关节僵硬。
［2］骨盆骨折患者在卧床期间活动减少、患者带尿管，有发生压疮、深静脉血栓形成、泌尿系感染的危险，护理中需要给予重视。
2.护理评估
（1）生命体征的监测：从术后返回病房至次日对患者进行24小时心电监护，并每日3次监测体温。
（2）创口及引流管的护理：观察伤口有无红肿，伤口敷料有无渗血、渗液。观察并记录引流液的量、色和性质。
（3）并发症的观察：观察患者有无肺部感染、压疮及下肢血栓形成的征象。
（4）患者对功能锻炼的了解和参与情况。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
患者目前病情平稳，体温在正常范围内，未诉特殊不适，伤口敷料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物，关节活动度可。术后血常规检查大致正常，X线片结果示复位固定满意。
2.护理评估
（1）患者是否掌握饮食原则。
（2）患者是否掌握功能锻炼的正确方法。
3.护理思维与实施方案
（1）继续功能锻炼。术后7日起，遵医嘱指导患者主动活动膝关节，进行屈髋和抬臀练习，抬臀时可手拉牵引床吊环。术后2～4周，遵医嘱指导患者床上坐起，继续进行髋关节、膝关节屈伸练习。术后6～8周，可嘱患者扶拐下床行走，患肢部分负重。注意用拐方法指导，防止患者摔伤。
（2）饮食嘱患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素食物，尤其是含钙丰富的食品如牛奶、豆制品。
（3）戒烟：向患者解释戒烟的益处。
二、护理评价
从患者入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时了解患者的全身皮肤情况，做好皮肤护理，同时由于患者血液处于高凝状态，需做好预防下肢深静脉血栓形成的预防护理。做好疼痛管理，保证患者的睡眠，为患者讲解疾病相关的知识。在术后，适时满足患者的各种生活需要，对患者的伤口、睡眠、尿路进行了良好的护理，有效地避免了低血容量性休克、压疮、肺部感染、泌尿系感染的发生。在出院前，给予患者系统的有关康复、功能锻炼方法的健康指导。
三、安全提示
1.有下肢深静脉血栓形成的危险 患者入院以后凝血结果显示D-二聚体升高，同时患者由于受伤、手术的原因损伤血管壁，身体活动减少导致血液呈高凝状态。应每日观察患肢的肿胀、疼痛程度，并注意皮肤温度、感觉以及足背动脉的搏动情况。密切关注下肢静脉超声结果，并及时给予相应处理。
2.术后有发生低血容量性休克的危险 术后遵医嘱给予心电监护，每1小时监测一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，保证引流的通畅性，正确记录引流量，随时巡视患者，患者出现烦躁、出汗、脉搏细速、尿量减少等血容量不足的症状，或引流液每小时＞100ml时，及时汇报医生，并配合处理。
3.有皮肤完整性受损的危险。
四、经验分享
1.骨盆骨折创伤大，出血多，对患者生理、心理都形成突然的、严重的打击，患者因为考虑手术的成败和疾病的预后，多存在焦虑、恐惧情绪。作为护士，应主动关心患者，及时询问患者关于疾病有何疑虑，并与医生积极沟通，向患者说明手术治疗的必要性和手术的过程，使患者保持最佳的心理状态。
2.及时发现并处理腹胀 患者因疼痛呻吟、张口呼吸使大量空气进入胃肠道；后腹膜血肿刺激腹腔神经丛，导致胃肠功能紊乱；卧床时间长导致肠蠕动减弱，这些都会引起患者腹胀，应指导患者合理饮食，避免加重腹胀，腹胀发生后及时地处理。