第三节 胎粪吸入综合征
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是由于急性或慢性胎儿宫内窘迫，胎粪排出污染羊水，胎儿在出生前或出生时吸入被胎粪污染的羊水，发生一系列病理生理改变和肺部损伤，导致通气和换气功能障碍，临床可出现较严重的呼吸困难［1］。
【发病机制】
在所有活产婴儿中，胎粪污染羊水（meconium staining of amniotic fluid，MSAF）的发生率为 9%～15%，有文献报道可达26%，并且与孕周有密切关系，孕周＜37周，发生MSAF的危险性＜2%，而孕周＞42周，MASF的危险性＞30%。因为＜37周胎儿肠道内的胎粪尚未达到直肠，排出的可能性很小，而孕周＞42周，常有胎盘老化，胎盘功能减退，胎儿出现慢性或亚急性缺氧，胎粪排出的发生率增加［2］。
胎儿在宫内排出胎粪和发生胎粪吸入的确切原因尚不十分明确，可能与胎儿宫内窘迫有关。宫内缺氧可刺激胎儿胃肠道蠕动增加，肛门括约肌松弛，胎便排出，同时缺氧还可刺激胎儿产生喘息，将被胎粪污染的羊水吸入气道。当有胎粪污染羊水的情况时，婴儿出生后，出现呼吸道症状和胸片改变，即MAS。发生率国内外报道不同，1.6%～9.2%。近10年来发病率更是明显下降。发病率减低的原因与分娩时的处理有密切关系。如果在分娩过程中，胎头娩出而肩尚未娩出时，就进行口鼻、咽喉的充分吸引，以及在胎儿娩出后，对那些所谓“无活力”儿，即：呼吸抑制、肌张力低下或心率＜100次/min的新生儿在建立第一次呼吸前，立即气管插管，直接吸引气管内的胎粪，可以减少 MAS 的发生［3］。
【病理改变】
胎粪颗粒吸入呼吸道，主要引起小气道梗阻和化学性炎症反应。
1.气道机械性梗阻
若气道被胎粪完全阻塞，气体无法进入，可发生肺不张；若气道部分阻塞，形成活瓣样梗阻，气体可进而呼出困难，则引起局部肺气肿，重者进一步引起气漏。
2.化学性肺损伤
胎粪和羊水内含有的胆红素、脂类物质以及胎儿肠道的脱落细胞、毳毛等可抑制肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的活性，使肺泡趋于萎陷，同时这些物质还可发生化学性炎症反应，严重损害肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞，引起肺间质水肿、渗出，肺泡水肿、蛋白漏出、透明膜形成。
3.通气/血流比例失调
MAS的肺部病变极不均匀，有些部位肺不张，肺泡通气不足；有些部位肺气肿，过度充气；有些由于炎症反应，出现实变等，均可造成严重通气/血流比例失调，加重缺氧。
4.继发肺部感染
在肺损伤的基础上，同时气管插管、机械通气等，均使感染的机会大大增加。
5.继发性病理改变
严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒，可导致肺小动脉痉挛，形成肺动脉高压，右向左分流，进一步加重缺氧和酸中毒，最终造成多脏器功能障碍和衰竭。
6.远期肺功能损害
由于吸入胎粪对肺的损害，化学性炎症刺激，炎性介质释放，炎性细胞浸润，肺组织反复破坏、修复，再加机械通气和氧疗的潜在副作用，可严重影响肺功能，甚至发展为慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD）。
【临床表现】
发生MAS的高危因素为：过期产儿、母亲高血压、先兆子痫、慢性心肺疾病、宫内营养不良、胎儿宫内窘迫、生后窒息等。
羊水被胎粪污染是重要病史，若羊水为黄色，说明胎粪排出时间较早，发生严重MAS的可能性较小；若羊水为绿色，尤其是含有黏稠胎粪颗粒，婴儿脐带、皮肤、甲床等也可被粪染，则表明胎儿在出生前或出生时存在急性宫内窘迫，出生后常有新生儿窒息，需要复苏。
新生儿出生后，经过正确的抽吸胎粪和复苏处理，绝大多数可不发生MAS；但部分患儿仍可能将胎粪吸入下气道，复苏后很快出现呼吸困难、发绀，胸廓饱满，肺部听诊可闻及粗湿啰音，严重患儿可发生气漏、持续肺动脉高压（persistent hypertension of the newborn，PPHN）、呼吸衰竭等，普通氧疗或呼吸支持不能维持生命，需要机械通气甚至体外膜氧合（ECMO）救治。
MAS病程根据病情轻重而不同，轻症经治疗1～2周逐渐恢复，重症尤其有并发症者，病程可持续1个月以上，部分患儿有肺功能异常，包括肺泡功能残气量增加、气道高反应以及易发生肺部感染。
【并发症】
1.气漏（air leak）
气胸和纵隔气肿的发病率可达10%～20%，在机械通气的患儿，气漏的发生率还要高。在治疗过程中，患儿突然缺氧和呼吸困难加重，调节呼吸机或球囊加压给氧不能缓解，应考虑发生了气胸和/或纵隔气肿，应通过肺部叩诊或胸片及时诊断。
2.持续肺动脉高压（PPHN）
重症MAS患儿中约1/3可并发PPHN，患儿表现持续性全身严重青紫，吸100%氧气亦不缓解，心脏听诊常无明显杂音；若在动脉导管处有右向左分流，则可表现差异性青紫，即右上肢和左下肢血氧饱和度差值＞10%或动脉血氧分压差值＞15～20mmHg，但若是心脏水平（即卵圆孔）的右向左分流，则差异性青紫不明显。应通过心脏彩超检查确诊并了解分流量大小及肺动脉高压程度。
3.急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）
在 MAS 病 程的数小时或1～2日后，患儿病情进行性加重，需提高呼吸机压力和吸入氧浓度，甚至用常规机械通气不能维持通气和换气功能，胸片肺部病变明显加重，甚至变为“白肺”，提示发生了ARDS。这是由于胎粪可直接引起急性肺损伤和抑制肺表面活性物质活性，导致肺间质和肺泡腔渗出性水肿、血浆蛋白渗出、炎性细胞浸润等，引起肺泡萎陷、肺不张或肺实变。
4.多脏器功能障碍
由于发生MAS与围产期缺氧有密切关系，因此，MAS常伴有其他脏器缺氧性损害，如缺氧缺血性脑病（HIE）、急性心功能衰竭、急性肾功能障碍、坏死性小肠结肠炎（NEC）等。
5.慢性肺疾病（CLD）
少数严重MAS患儿，病情重，病程长，较长时间应用高压力通气及高浓度氧气吸入，进一步对肺组织造成破坏，形成CLD病理改变，患儿表现呼吸机或氧气依赖。
【X线表现】
胸部X线表现与临床表现一样，也有轻重不同。轻症患儿胸片可无特殊征象，只表现肺纹理多；大多数临床有症状的患儿胸片表现为双肺不均匀病变，可见较广泛粗颗粒或斑片状阴影，有过度充气现象，膈肌位置较低，有的伴节段性肺不张或局限性肺气肿，有的发生气漏，即气胸或纵隔气肿；病程2～3日后，肺部颗粒影或斑片影可出现融合，病变范围扩大，应考虑发生了化学性炎症反应或合并感染，有的可继续进展为ARDS，胸片表现大片肺不张或肺实变，即所谓“白肺”（图6-3-1～图 6-3-3）。
图6-3-1 MAS，双肺可见粗颗粒、小斑片影及局限性肺气肿
图6-3-2 MAS，两肺较大斑片影，合并局部肺气肿
【实验室检查】
1.血气分析
轻症可有轻度CO2潴留和低氧血症；重症则出现呼吸衰竭时的血气改变，表现为 PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg，同时可因缺氧，引起代谢性酸中毒。
图6-3-3 MAS合并右侧气胸及少量纵隔积气
2.PaO2/FiO2
比值＜300mmHg，考虑有急性肺损伤（acute lung injury，ALI），若比值＜200mmHg，结合临床和胸片变化，应注意发生ARDS的可能［4］。
3.其他
结合其他脏器的缺氧缺血性损害，必要时应监测肝肾功能、血生化、血糖，行神经系统检查，如脑B超、脑CT、脑电图等。
【诊断】
1.围产期病史
有宫内窘迫史，羊水有胎粪污染，注意羊水颜色及是否有黏稠胎粪颗粒，患儿皮肤、脐带和甲床是否被染成黄褐色，出生时也往往有窒息，Apgar评分低，在复苏时，可从气管内吸出胎粪样物质。
2.临床症状和体征
出生后很快出现呼吸困难、青紫、烦躁；查体胸廓饱满，三凹征（+），肺部可闻粗湿啰音；合并气胸者，患侧胸廓膨隆，叩诊鼓音；合并PPHN时，则青紫更加明显，吸氧甚至正压通气亦不能缓解。
3.辅助检查
胸部X线表现、血气分析等，可协助诊断病情轻重。
【鉴别诊断】
1.大量羊水吸入
大量羊水吸入可见于患儿有围产期窒息史，在出生后表现呼吸困难，但羊水是清亮的，患儿皮肤等无胎粪污染现象，胸片为密度较淡的片状影，分布以双肺内带和两下肺多见，并发症较少见。
2.感染性肺炎
尤其是产前或产时感染，常发病较早，有时临床呼吸系统症状和胸部X线片与MAS相似，有些MAS患儿可同时合并感染。应注意母亲在分娩前后有无发热，血象明显升高等感染征象，检查胎盘、脐带有无感染病变，患儿有无感染表现，如体温变化，皮肤硬肿发暗，监测血象和C反应蛋白，必要时做呼吸道分泌物培养、血培养等。
【预防】
MAS是可以预防的。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）2015年颁布了《2015美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新》修正了羊水被胎粪污染时清理气道的原则，不建议对无活力新生儿常规行气管插管胎粪吸引。根据我国国情和实践经验，中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）做了如下推荐，当羊水胎粪污染时，应首先评估新生儿有无活力，新生儿有活力时，继续初步复苏；无活力时，应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。经如此处理，MAS尤其是严重MAS的发生率可下降，并可提高复苏的成功率。
【治疗】
1.常规治疗和监护
对于高危儿应进行严密监护，注意呼吸状况，及时拍胸片了解肺部情况，监测血气或经皮血氧饱和度；同时，观察缺氧对全身各器官系统的影响，如：烦躁、惊厥、心功能衰竭、血压下降、少尿等，及时对症处理；维持内环境稳定，血糖、血电解质等维持正常范围，纠正代谢性酸中毒；适当控制液体摄入，避免加重脑水肿和肺水肿。
2.氧疗
轻症患儿可给予普通吸氧（鼻导管或头罩）；若吸入氧浓度（FiO2）＞0.40，患儿 PaO2仍＜50mmHg，应进行持续气道正压（CPAP）辅助呼吸，因MAS常存在CO2潴留，建议采用较大的气体流量，8～10L/min，压力不宜过高，4～5cmH2O即可，利于排出CO2。若病情继续加重，出现持续高碳酸血症和低氧血症（PaCO2＞60mmHg，PaO2＜50mmHg），需要进行机械通气。
3.机械通气
由于MAS肺部病变不均匀，有些以肺实变或肺不张为主，有些以肺气肿为主，呼吸机参数应依据患儿体重、肺部病变及血气情况调节，如胸片以肺不张或大片实变（炎症反应）为主，肺动力学改变主要是肺顺应性降低，换气功能障碍，设置呼吸机压力应稍高，一般吸气峰压（peak inspiratory pressures，PIP）25～30cmH2O， 呼气末正压（positive end-expiratory pressures，PEEP）4～5cmH2O，呼吸频率40～60次/min，吸气时间（TI）0.4～0.5秒。
有些严重的MAS，可能伴有气胸、急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），应用常规机械通气不能维持正常的通气换气功能，可使用高频通气（high-frequency ventilation，HFV），高频通气的压力相对较均衡，变化范围较小，利于改善氧合功能，同时对肺的损伤较小，对一些常规机械通气失败的患儿可能取得较好的治疗效果。新生儿监护病房（NICU）应用高频振荡通气（highfrequency oscillatory ventilation，HFOV）治疗严重MAS患儿15例，其中合并持续肺动脉高压8例、气胸4例，除1例死亡、1例因合并复杂先天性心脏病、住院24小时内放弃治疗外，13例患儿在48小时后氧合状况明显改善，平均气道压和吸入氧浓度明显降低，全部治愈出院。
4.药物治疗
（1）肺表面活性物质（PS）：
由于胎粪可以抑制内源性肺表面活性物质的活性，给予PS治疗可能改善氧合，减少肺部疾病的严重性［5］，减少肺部合并症。为取得较好疗效，应在生后6小时内给予，每次200mg/kg，间隔6小时，可重复使用。我国16家儿童医院进行的PS治疗MAS多中心随机对照临床试验结果表明：200mg/kg PS后有较多的病例6小时及24小时血氧合状态显著提高。亦有学者提出应用稀释的PS进行肺泡灌洗来治疗MAS，可利于清除被吸入的胎粪和改善肺功能。Gianluca L等对8例由于严重MAS导致ARDS需要机械通气的足月新生儿，在生后1～8（平均3.5）小时内，应用PS稀释后进行支气管肺泡灌洗，所有患儿的氧合状况和胸片在治疗后6小时都得到了有效的改善。
（2）抗生素：
关于MAS是否应用抗生素，有不同意见。由于有时感染性肺炎和MAS在临床过程和胸部X线表现上难以鉴别，又有少数MAS可以合并感染，因此，在胸片显示有浸润性病灶时，可选用抗生素治疗，同时，应积极查找母婴感染的依据，做血培养、呼吸道分泌物培养等，明确病原菌，有针对性地使用有效抗生素。Sriparna B.等研究了144例MAS患儿（已除外败血症的可能性），随机分为2组，研究组在生后24～36小时开始给予氨苄西林和庆大霉素7日，对照组不给药，其他支持治疗两组相同。结果显示：两组患儿在住院期间发生败血症（血培养阳性）例数（研究组3例，对照组2例）、氧疗天数、胸片恢复天数、住院天数等均无明显差异，因此，有学者认为不需要常规给予MAS患儿抗生素治疗［6］。
（3）肾上腺糖皮质激素：
虽然有研究表明MAS病理过程中存在炎性反应，但大多数学者不主张应用肾上腺糖皮质激素，没有证据表明应用激素对MAS治疗是有效的。
5.治疗并发症
（1）气漏：
MAS是极易发生气胸或纵隔气肿的，尤其是出生时进行了心肺复苏和应用机械通气的，并且常常是张力性气胸，一旦诊断，应立即行胸腔闭式引流。纵隔积气一般量较少，且穿刺有伤及心包的危险，可不予处理，但应注意纵隔积气对心功能的影响。
（2）PPHN：
是 MAS的严重并发症之一，除机械通气维持呼吸功能外，可应用一氧化氮吸入或药物扩张肺动脉，降低肺血管压力，同时应积极纠正酸中毒，应用血管活性药维持体循环血压。
（3）ARDS：
常发生在病程的 1～2 日后，需要升高呼吸机的通气压力和吸入氧浓度，有时仍不能维持呼吸功能，可能需改为高频通气治疗。
【预后】
大多数MAS经积极治疗，可以治愈。临床预后不良、使病死率增加的相关因素有胎龄＞42周、羊水明显被胎粪污染、合并PPHN或气漏等严重并发症等［6］；少数重度MAS患儿，虽然存活，但由于病情严重，使用呼吸机和氧疗时间较长，可能发展为慢性肺疾病（CLD），肺功能受到一定影响，需要较长时间的治疗和恢复。
（靳 绯 刘 红）
参考文献
1.江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.8版.北京：人民卫生出版社，2015：456-457.
2.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.5版.北京：人民卫生出版社，2019：578-581.
3.中国新生儿复苏项目专家组.中国新生儿复苏指南（2016年北京修订），2016.
4.常明，卢红艳，相虹，等.不同机械通气方式联合肺表面活性物质对新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征疗效比较 .中国当代儿科杂志，2016，18（11）：1069-1074.
5.郑秦，邓春.胎粪吸入综合征治疗进展.儿科药学杂志，2016，5 ：58-61.
6.Natarajan CK，Sankar MJ，Jain K，et al.Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome：A systematic review and meta-analysis.J Perinatol，2016，36（Suppl 1）：S49-S54.