胸腔镜肺手术涉及一系列基本的镜下操作技术，包括持镜技术、暴露、游离、缝合和打结等。由于胸腔镜手术与常规开放手术在手术视角、操作习惯等方面存在较大差异，要成为合格的微创胸外科医生，必须熟练掌握胸腔镜下的基本操作技能。不同主刀医生的视角习惯、操作步骤及方法，均有一定的差别，但总的原则相同。在单向式胸腔镜肺切除手术中，操作基本技术有着自身的特点，下面将分别详细介绍。

持镜助手在手术过程中是主刀医生的眼睛，角色至关重要。熟练且配合默契的持镜助手能完全领会主刀的意图，而不需要主刀医生暂停手中的操作来调整腔镜视角。单向式肺手术时，通常选择腋中线第7肋间作观察孔，通常三孔胸腔镜手术中持镜助手与主刀站于同侧，单孔手术时也可由主刀对侧助手担任扶镜工作。握持方式采用双手扶镜，双手分别把持光纤与腔镜手柄；熟练时也可采用单手“持手枪式”握持，将光纤与腔镜手柄同时握于掌中。光纤的作用类似于人的脖子，左右摆动光纤就可以在不动镜身的情况下实现向左或右的观察。而腔镜手柄类似于人的肩膀，转动时可以实现整个画面水平的旋转。不同解剖部位需要不同的视角，助手需要时时调整光纤的方向或者旋转镜身的角度。但多数情况下，我们均采用从胸腔前下方向后上方观察的角度。根据我们的实际经验，认为将纵隔水平线置于显示器的对角线时，对于主刀医生是最舒服的视线角度。另外，持镜助手还需要根据观察距离的远近及时调整焦距，以期获得最清晰的画面。简言之，持镜助手需要充分熟悉胸腔镜各部件的特点，在术中将光纤、腔镜手柄和焦距三者巧妙地结合起来，满足主刀医生不同的观察意图。

清楚地暴露是顺利、安全完成胸腔镜手术最基本的要求。手术暴露的效果由很多因素决定，包括患者体位、切口设计、气管插管方式、腔镜角度、肺叶牵拉方向、手术器械操作等。关于单向式胸腔镜肺叶切除的体位、切口设计已在本章第三节进行了专门介绍。常规胸腔镜肺叶切除一般要求麻醉双腔插管，术中单肺通气，保证手术一侧肺组织完全萎陷，为术者提供充分的操作空间。单向式肺叶切除有相对固定的规范流程，其手术过程中暴露的重点主要在于肺门区域血管、支气管暴露以及淋巴结清扫过程中的暴露。

对于肺门区域的暴露，我们一般使用环钳切线位夹住肺上叶前段边缘，向后牵拉，保证一定的张力，以肺门表面的脏层胸膜绷紧为最佳状态。为充分暴露肺门，需要同时调整腔镜镜头。以30°腔镜为例，我们需要将腔镜顶端的斜面正对肺门，这样可以清楚显示肺门部。在下肺切除过程中，通常使用长柄环钳夹持下肺向头侧牵拉，暴露下肺韧带，由下向上依次解剖血管及支气管。

如果将肺叶的牵拉作为一级暴露，游离组织过程中局部暴露则属于二级暴露。在单向式肺叶切除过程中吸引器在组织局部解剖游离过程中发挥重要作用。我们使用的吸引器前端带有2～3个侧孔。一方面，吸引器在游离血管或淋巴结的时候，可以挑、拨、推开周围的组织，发挥局部暴露的作用；其次由于侧孔的负压吸引可以及时吸走分离过程中创面的渗血，以及能量器械工作时产生的烟雾，真正做到无血化、无烟化的游离，为主刀医生提供良好的手术视野。以清扫右侧2、4组淋巴结为例（图2-4-1），我们通常使用吸引器上挑奇静脉弓，暴露奇静脉弓深面的淋巴结，予能量器械分离淋巴结与气管、上腔静脉之间组织间隙。继而切开奇静脉上方、上腔静脉后方的纵隔胸膜，利用吸引器上挑淋巴结及周围的脂肪结缔组织，予以完整切除。

常规的游离技术是指应用各种器械将组织分离，便于切割。腔镜下总体采用钝性和锐性两类方式进行组织的游离，其中钝性游离是指使用分离钳或手指等将原来完整或粘连的软组织分离的一种手术操作；而锐性游离是指用电凝钩、超声刀或手术剪等器械作细致的切割与剪开。腔镜下常用的分离器械包括抓钳、长弯钳、直角钳、电钩、超声刀等，游离过程根据不同手术部位及组织，需要协同运用不同手术器械和操作方式，组织游离顺序需由浅及深，逐层分离。

胸腔镜肺手术中的游离对象主要涉及血管、支气管和淋巴结，此过程基本贯穿整个胸腔镜肺叶切除手术。术中的精确组织游离与手术安全性紧密相关，因此手术医生需要非常熟悉解剖，清楚肺血管和支气管的走行及分布。

常规的血管游离方法是：首先使用电凝钩挑起并切开血管表面鞘膜，充分显露血管前壁，然后继续使用电凝钩尽可能钩取并切断血管壁两侧及深面的筋膜或脂肪组织，此过程中需要仔细辨认勾起的组织，避免误伤血管壁，导致意外出血。最后可使用直角钳钝性分离血管后方的间隙，由于视角的限制，血管深面我们无法直视，故在钝性分离血管后方间隙时，需要非常小心，特别是后方存在淋巴结钙化、粘连的情况下，切勿强行分离导致血管破裂出血。

以右上叶支气管为例，在切断其前方的肺上静脉及肺动脉分支后，即可显露上叶支气管。由于支气管周围多分布有淋巴结，通常可予超声刀或电凝钩分离支气管前方及两侧淋巴结，注意识别支气管动脉，可用生物夹或超声刀在其近端预处理，避免出血影响手术视野。待前壁及两侧游离完成，可用直角钳钝性分离其后方，直至完全游离上叶支气管。对于支气管周围存在淋巴结致密粘连的情况，有时候需要使用组织剪进行锐性分离，但一定要非常小心，注意分寸，避免意外损伤血管导致大出血。

淋巴结的游离与血管、支气管的游离有着较大的区别。在肺癌手术中，由于淋巴结可能存在肿瘤的转移，故在游离的过程中，手术医生应尽可能避免直接对淋巴结的抓持。在纵隔淋巴结的清扫过程中，我们往往选择切开淋巴结表面的胸膜，充分暴露淋巴结后，通过吸引器的吸引牵拉、挑拨作用，配合电凝钩或超声刀，沿淋巴结边缘、连同周边的脂肪结缔组织一并切除，尽量避免因器械抓破淋巴结，导致肿瘤种植转移的潜在可能。

常规器械及操作方式在游离过程中难免因组织渗血或出血影响术野导致操作困难，特别是粘连较重时，致使手术难以完成，因此腔镜下的组织游离也是胸腔镜手术的一个难点。吸引-电凝无血化游离技术是单向式胸腔镜肺叶切除的一项重要技术（图2-4-2），原理是游离组织过程中发挥吸引器与电凝钩的各自特点，吸引器一方面可清除出血，另一方面具有一定吸附力及“棍”形特性，采用挑、拨、压、吸、旋等手法进行组织暴露与游离；电凝钩工作头细小，对操作空间要求小，可实施精细解剖切割，同时完成止血。吸引器与电凝钩配合运用，一压一勾、边切边吸，实现组织暴露、切开与止血同步化，从而使得操作进展快，创面渗血少，术野清晰。另外，在组织游离过程中，保持组织一定张力，分清组织层次，减少误伤深部结构，特别是深部的血管。

受手术切口、操作空间、缝合角度的限制，腔镜下的缝合相对开放手术更复杂。特别是腔镜下的血管及支气管的吻合，对于手术医生腔镜下操作的基本功要求更高。胸腔镜下缝合主要涉及破损肺组织的缝合修补，血管、支气管意外损伤后的修补，支气管、血管残端的加固，以及支气管、血管成形、袖式吻合等。其缝合的方式主要可以分为间断缝合、褥式缝合、连续缝合等。临床外科医生根据不同的情况，选择不同的缝线和缝合方法。一般来说，间断缝合多用于肺部创面的修补以及较小的血管、支气管破口的修补，缝合相对简单。褥式缝合可用于：支气管、血管残端、肺创面切割缝合后的加强缝合；血管及支气管破口的修补；较大创面的肺组织的修补，褥式缝合可减少肺组织的皱缩和漏气。连续缝合则主要用于血管、支气管断端的袖式吻合。

腔镜下的缝合通常使用长柄双关节持针器，也可以通过主操作孔使用普通持针器进行缝合，通过副操作孔放入抓钳或其他器械协助拔针或接针，将线尾回头线从操作孔拉出体外后，用手或推结器完成打结。腔镜下的间断或褥式缝合相对简单，容易掌握，但在某些特殊情况下，如肺动脉损伤出血，腔镜下的缝合就要更加复杂一些，需要在控制出血、保证手术视野清晰的情况下，清楚判断破损血管并进行有效缝合止血。针对不同大小的血管破口，我们也设计出不同的缝合处理方法，这些方法将在第八章重点介绍。但无论采用何种方法，在缝合过程中切记避免因牵拉过度导致血管破口增大，同时保持针距及进针深度，避免缝合后的漏血或血管狭窄。

胸腔镜手术缝合后的打结，大多数在体外完成后由推结器推送至体内加固，少数情况可直接在胸腔内进行。总体的原则要保证结的可靠性、牢固性，不要因为线结的脱落造成严重的后果。腔镜下打结和常规手术打结一样，以外科结为主，应避免滑结。胸腔镜下的打结技术主要涉及肺组织修补缝合后的打结，血管、支气管吻合成形后的打结，以及较细的肺动脉、肺静脉结扎后的打结。常规丝线的打结数量，一般3个为宜。但在使用滑线缝合血管或支气管时，打结数量至少达到6个，以避免线结的松脱。此外根据不同的组织、不同粗细的缝线，推结的力度应不同，避免因为推结力度过大，导致缝合组织的损伤加重。