血行播散型肺结核（hematogenous pulmonary tuberculosis）是指结核分枝杆菌一次或多次进入血液循环并导致肺部弥漫病变以及相应病理生理改变与临床表现者。肺的血行播散型肺结核占全身的血行播散的90%～95%。进入血液循环结核分枝杆菌可能来源于肺部原发病灶、气管支气管及纵隔淋巴结结核破溃，也可能来自于其他脏器或骨关节结核病灶干酪样坏死物质破溃进入血管所致。根据结核分枝杆菌进入血液循环途径、时间、数量以及机体反应的情况，可以分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种。此外，部分老年人与免疫力低下人群易患急性血行播散型肺结核，有研究显示，肾移植后患者肺结核的患病率较普通人群高出约50倍，其中大部分为血行播散型肺结核。

急性血行播散型肺结核早期主要发生于肺间质，表现为肺泡间隔增厚、明显充血，部分可见巨噬细胞；继而在肺泡间隔、小叶间隔、脏层胸膜及血管支气管束周围出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，边界清楚，呈弥漫性分布，大小较均匀，直径1～3mm之间，呈黄白色及灰白色改变，中央呈干酪样坏死，周边可见单核细胞、淋巴细胞及朗格汉斯细胞等。此时肺泡内很少见到结核病变，故痰菌检查为阴性。病变进展则向肺泡内浸润出现结核结节、干酪样坏死、空洞形成等；有时可见支气管播散改变，表现为小结节病灶呈分支状，提示位于小气道中心。

此外，在免疫功能损害患者中多不能形成肉芽肿，仅表现干酪样坏死，病灶内有大量结核分枝杆菌，缺乏或很少渗出、增殖及淋巴细胞反应，不能形成典型结核结节，称为无反应性肺结核，是重症血行播散型肺结核的特殊类型，预后很差。

临床表现与结核分枝杆菌侵入肺内数量、次数与患者机体免疫状态等有关。急性血行播散型肺结核多起病急骤，超过95%的患者可出现高热（39～40℃），呈稽留热或弛张热，常伴有盗汗、乏力等结核中毒症状。肺部可表现为咳嗽、咳痰（白色泡沫痰）、咯血、胸痛等，严重者可出现呼吸困难、发绀等呼吸衰竭症状。

亚急性或慢性血行播散型肺结核起病相对缓慢，表现为长期低热或阶段性发热、盗汗、乏力、咳嗽、消瘦等，总体上临床症状相对轻微。全身粟粒性肺结核还可出现皮疹、复视和肝脾肿大等相应临床表现。少数可并发气胸、浆膜腔积液和肺外结核等，其中以结核性脑膜炎多见。

急性粟粒型肺结核患者的痰菌检查70%～90%为阴性，并且1／3～1／2患者的结核菌素试验亦为阴性，但约80%以上患者的血沉加快，部分伴有全身性贫血。婴幼儿可采取胃液检查。行血液结核分枝杆菌PCR检测时，阳性率为80%左右，特异性可达90%以上。

（一）急性粟粒型肺结核

1.X线表现　早期急性粟粒型肺结核在胸部X线片上可显示正常或仅出现肺纹理增强、模糊，肺野透过度降低等轻微表现，显现出“临床症状重、X线表现轻”的特点。约在发病2～3周后，可出现两肺弥漫分布的细小结节状阴影，直径多在1～3mm之间，称之为粟粒结节，形态基本一致呈圆形或类圆形，密度较均匀，两肺分布较均匀或上中肺野较密集，当病变进展时病灶可逐渐增大达到3～5mm。在X线片上呈现出双肺野透过度降低，呈磨玻璃样改变，可部分遮盖肺纹理而显示不清晰（图8-3-1）。

通常在典型阶段，胸部X线片对急性粟粒型肺结核检出敏感度为59%～69%，特异度为97%～100%。经临床上系统和积极抗结核治疗下，约在2～10周肺部病灶开始逐渐吸收，6～7个月可完全吸收，少部分可融合向浸润性肺结核进展。

2.CT表现　HRCT与MSCT薄层扫描具有高密度分辨力和高空间分辨力等优势，在急性粟粒型肺结核的早期发现和及时诊断方面明显优于X线片。因此，当怀疑急性粟粒型肺结核时应进行胸部CT扫描，应以肺窗观察为主。在胸部X线片仅显示磨玻璃影的早期阶段，薄层CT肺窗图像上即可清晰显示弥漫分布的微小结节及不同程度的肺间质改变，检出率高达90%以上。

通常典型急性粟粒型肺结核CT表现为“三均匀”特点，即从双肺尖至肺底的分布均匀，病灶大小较均匀，呈1～3mm粟粒结节影，病灶密度均匀，尤以薄层或HRCT显示更为清晰（图8-3-2）；但在CT纵隔窗图像上多不能显示肺粟粒结节影，有时可见纵隔淋巴结略肿大及少量胸腔积液等征象。

此外，急性粟粒型肺结核的结节具有随机分布特点，在血管束、细支气管分支、小叶间隔、叶间裂及胸膜下均能检出小结节。早期者一般不合并小气道损害，但随病变进展可引起小气道病变，导致支气管内播散。有时部分患者的肺部结节病灶可融合呈斑片状，需结合临床作出正确判断。在部分老年患者中，急性粟粒型肺结核的CT表现可呈多样性，很少呈现“三均匀”特点。

3.MRI表现　正常肺脏在常规MRI图像上呈明显低信号影。由于急性粟粒性肺结核病灶很小，且密度较淡，在MRI图像上难以显示，目前鲜见有关方面报道。但急性血行播散型肺结核有时可并发全身粟粒结核病灶，尤其是脑部感染较多见，此时MRI检查具有优势，尤其增强MRI对显示脑膜及脑实质多发明显强化的粟粒结节病灶十分敏感。

（二）亚急性或慢性血行播散型肺结核

1.X线表现　由于结核分枝杆菌少量、多次进入血流侵犯肺内，故肺部结核病变多表现为新老交替、分布不均等特点。在胸部X线片表现为结节大小不一、密度高低不均和两肺分布不均的“三不均匀”特点，多以双肺上野分布为多且致密，中肺野次之，下肺野最少。新近播散至肺部的病灶呈边缘模糊的渗出影，多位于肺下野，早期播散至肺内病灶可出现钙化或纤维条索影，多位于肺尖或锁骨下区；部分结节可融合成肺实变、形成空洞并伴发支气管播散病灶。此时，痰结核分枝杆菌检出率较高。

2.CT表现　亚急性或慢性血行播散型肺结核CT表现与X线片类似，也呈现为“三不均匀”特点，但显示病变部位、范围及密度等更加清晰、直观和准确。通常病灶分布以中上肺为多，下肺为少；病灶大小明显不一，可从粟粒样小结节到大结节或肿块及肺实变病灶，有时可出现空洞与支气管播散。各种病灶的密度呈高低不等、质地不均匀等多样化改变，包括渗出实变、钙化、纤维化、空洞、播散等，以及肺外其他部位结核病变等（图8-3-3）。

3.CT定量分析　对于血行播散型肺结核伴有呼吸急迫的患者，计算机辅助定量分析有助于病情严重程度的客观分析（图8-3-4）。

4.MRI表现　由于亚急性或慢性血行播散型肺结核病灶较大、较密集，故在MRI上有时可见两侧上中肺的结节或斑块影，在MRI上以中等信号为主。但总体上MRI诊断该病的价值有限，多不用于本病的检查。

急性血行播散型肺结核中的粟粒结节具有血行来源的随机分布规律，在X线与CT上表现为大小、密度、分布“三均匀”的特点。临床上起病急骤，可表现稽留型或弛张型高热（39～40℃），伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难及盗汗、乏力等中毒症状，但痰结核菌检查多为阴性。亚急性或慢性血行播散型肺结核影像学表现为“三不均匀”特点，症状相对较轻，应结合临床和实验室检查明确诊断。

通过血行途径转移至肺部的弥漫性肺转移瘤也呈弥漫随机分布特点。乳腺癌、甲状腺癌等肺内转移可表现为粟粒状结节，需与急性粟粒型肺结核鉴别。通常肺转移瘤以中下肺外带或胸膜下分布为主，结节大小一致或不等，界限清楚，边缘光滑；有时结节较大或形成肿块，经1～2个月短时间内随诊可进行性增大；部分患者可伴发小空洞或气囊性结节。临床上，患者有原发癌病史，且多无持续高热症状，病程进展快，预后差。

以硅沉着病最为常见，患者初期多无明显呼吸道症状。其小结节多位于肺小叶中心或胸膜下；直径2～5mm；密度较高，中心更致密，界限更清晰；以两肺中下野和肺门区分布为主，内带多于外带。随病变进展可出现小叶间隔、胸膜下和支气管血管束淋巴管周围分布结节。约72%结节可出现钙化，72%伴灶周肺气肿，96%可有肺门和纵隔淋巴结增大及钙化，典型为蛋壳样。临床上患者有粉尘接触史。

结节病是一种累及全身多系统非干酪性肉芽肿性病变，以20～40岁多见，约80%～90%可累及胸部。临床上表现为劳累性呼吸困难与干咳，呈现“临床症状轻、影像表现重”的不对称特点。经激素治疗有效，约50%～70%患者可自行缓解，约2／3患者结核菌素皮内实验为阴性。影像学上，典型者表现为双肺门对称性淋巴结肿大，可伴纵隔内淋巴结肿大；在肺部改变中约75%～90%呈网织小结节影，双肺弥漫分布、边界清晰，多沿支气管血管束、脏层胸膜下与叶间裂分布，以中上肺分布较密集，结节直径多在2～4mm。与急性粟粒型肺结核随机分布和“三均匀”特点有明显不同。