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三、病理类型
1.组织学分类
1983年Bokhman提出将子宫内膜癌分为两种类型，即Ⅰ型（雌激素依赖型）与Ⅱ型（非雌激素依赖型，又称特殊类型子宫内膜癌）。两型子宫内膜癌在流行病学、病理学、分子生物学、临床特征、治疗和预后等方面均有所不同。
Ⅰ型子宫内膜癌：主要是子宫内膜样癌和少量黏液腺癌。子宫内膜样癌是子宫内膜癌的最常见组织学类型，占80%左右，可能与无孕激素拮抗的雌激素刺激有关，多见于绝经前女性，常合并代谢性疾病，有明确的癌前病变即子宫内膜不典型增生（AH）或子宫内膜上皮内瘤变（EIN），病变发展相对缓慢，分期较早，分化较好，对孕激素治疗有较好的反应性，预后较好。
Ⅱ型子宫内膜癌：包括子宫浆液性癌、透明细胞癌、神经内分泌癌、未分化癌、去分化癌和癌肉瘤等少见特殊组织学类型，与雌激素刺激无关，多见于绝经后女性，癌前病变不明，近年来发现在 P53基因突变基础上由萎缩的或静止期子宫内膜发生的子宫内膜腺体异型增生（EmGD），可能是浆液性癌的癌前病变。Ⅱ型子宫内膜癌分化较差，侵袭性较强，对孕激素反应性差，预后不良。
2014年，世界卫生组织（WHO）将子宫内膜癌的病理分类在2003年分类基础上进行了修改，见表4-3。按照2014年WHO的病理分类，癌肉瘤虽已写入子宫内膜癌范畴，但仍列为混合性上皮-间叶肿瘤。目前认为癌肉瘤属于上皮性癌，恶性程度高，早期易发生淋巴、血行转移及盆腹腔播散，应按照高级别子宫内膜癌对待。因此，在2015年美国妇产科医师学会（ACOG）子宫内膜癌指南、2018年FIGO癌症报告（FIGO cancer report）和2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，均将子宫癌肉瘤归为特殊类型的子宫内膜癌。
表4-3 子宫内膜癌病理类型（2014年WHO分类）
续表
（1）子宫内膜样癌：
子宫内膜样癌的癌前病变为子宫内膜不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变，可与子宫内膜样癌同时并存。子宫内膜样癌完全由腺体细胞组成，通常表现为腺样或绒毛腺管状结构，伴有拥挤复杂的分支结构。子宫内膜样癌组织学分级沿用FIGO组织学分级，主要依据非鳞化实性区在肿瘤中所占比例分为三级（≤5%为1级；6%～50%为2级；>50%为3级）。依据FIGO分级标准，当腺上皮细胞呈现明显异型时，其分级可提高1级。子宫内膜样癌分级是影响预后的主要因素。子宫内膜样癌可伴有鳞状细胞分化或分泌性变化。子宫内膜样癌总体预后良好。
（2）子宫浆液性癌：
表现为复杂的乳头和/或腺样结构，伴有弥漫而明显的核多形性。浆液性癌多有 P53突变，Ki-67指数较高。浆液性癌预后不良。子宫浆液性癌可与子宫内膜样癌混合存在，浆液性成分超过10%时表现为浆液性癌生物学行为。子宫浆液性上皮内癌（SEIC）并非为子宫浆液性癌的癌前病变，即使局限于子宫内膜亦可发生远处转移。目前倾向认为EmGD是浆液性癌的癌前病变。EmGD、SEIC与子宫内膜浆液性癌有相似的分子遗传学改变，即常发生 TP53突变，推测三者为子宫浆液性癌逐渐进展的过程。子宫浆液性癌分化程度不再区分，其生物学和临床行为与高级别卵巢浆液性癌类似，常常沿输卵管转移至腹膜。浆液性癌预后不良，是子宫内膜癌相关死亡的主要组织学类型。
（3）子宫透明细胞癌：
呈现特征性的胞质透明的多角形或鞋钉样细胞，恶性程度很高，多见于老年女性，多为晚期病变，5年生存率不足50%。
（4）子宫神经内分泌肿瘤：
是一组具有神经内分泌形态的肿瘤。分为高、低两种级别，低级别神经内分泌肿瘤类似胃肠道的类癌；高级别神经内分泌癌又分为小细胞和大细胞两种类型，均预后不良。
（5）子宫内膜未分化癌和去分化癌：
子宫内膜未分化癌是一种没有分化的上皮性恶性肿瘤，细胞大小一致，成片排列，无巢状或腺样结构，核分裂象多见。子宫内膜去分化癌由处于内膜表层分化较好的子宫内膜样癌和其下方的未分化癌组成。此类癌预后极差。
（6）癌肉瘤：
表现为多形性上皮细胞与间叶分化区域混杂。这种混合性肿瘤实际上是由上皮来源单细胞克隆发展而来，属于上皮性癌，现归为Ⅱ型子宫内膜癌。预后很差，总体5年生存率在25%左右。
2.分子分型
癌症基因组图谱研究计划（TCGA）根据分子改变特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE超突变型、微卫星不稳定型、低拷贝型（微卫星稳定型）和高拷贝型（浆液样型）。
POLE超突变型所占的比例最少，为5%～10%。此型肿瘤POLE核酸外切酶区域突变导致DNA复制过程中碱基突变负荷升高数百倍，约35%出现 P53突变，几乎均为子宫内膜样癌，绝大部分为Ⅰ期病变，高级别比例（约占50%）显著高于中低级别，患者的预后最好，5年生存率近100%。
微卫星不稳定型约占子宫内膜癌的30%～40%，主要是 DNA错配修复基因（ MLH1、 MSH2、 MSH6、 PMS2）缺陷导致，突变负荷较高，体细胞拷贝数变异较少。多数为腺癌，与林奇综合征关系密切，更多地与晚期、深部肌层浸润、淋巴血管间隙浸润等有关，患者预后一般。
低拷贝型约占子宫内膜癌的30%，无特异性的分子改变，突变负荷较低，主要包括中、低级别的子宫内膜样癌，患者预后较微卫星不稳定型略好。
高拷贝型约占子宫内膜癌的20%，绝大多数（>90%）具有 P53突变，与卵巢浆液性癌类似，属于基因组不稳定肿瘤。涵盖绝大多数的浆液性内膜癌、25%的基因组不稳定，以及体细胞拷贝数变化较多的高级别子宫内膜癌，预后最差。
分子分型弥补了传统分型的不足。例如，分子分型将高级别子宫内膜样癌进一步危险分层：有的高级别内膜样癌属于POLE超突变型，其预后良好，术后可以仅观察随访；而有的高级别内膜样癌则属于高拷贝型，其预后很差，此类患者能从强化治疗中获益。