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四、H1N1甲型流感
2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。WHO初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。H1N1流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。2009年原卫生部将甲型HIN1流感列入乙类传染病，并按甲类传染病管理，直至2013年11月解除甲类管理。
（一）病原学特点
流感病毒在病毒分类学上属正粘病毒科。常为球形囊膜病毒，直径80～120nm，丝状体常见于刚分离到的病毒，长度可达数微米。
根据病毒粒核蛋白和膜蛋白抗原特性及其基因特性不同，把流感病毒分为甲、乙、丙三型。由于流感基因组是分节段的，易产生同型不同株间基因重配，尤其人甲型流感病毒HA基因能经常不断地发生点突变，导致其编码的HA蛋白分子上氨基酸序列发生替换，造成其抗原性不断地发生漂移，每次抗原性漂移常带来不同程度的流感。因此，甲型流感病毒可以引起世界性的流感大流行，自20世纪以来，有明确记载并且有病原学依据的世界流感大流行一共有5次。
流感病毒在pH为6.5～7.9时最稳定；不耐热，100℃1分钟或56℃30分钟可灭活。病毒不耐酸，对日光、紫外线、干燥、酸、乙醚、甲醛、乙醇及常用消毒剂均很敏感。在0～4℃可存活数周，在-60℃或冻干条件下可长期保存。
（二）流行病学特点
1.传染源
甲型H1N1流感患者为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
2.传播途径
主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处的黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
3.易感人群
人群普遍易感。
下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
（1）妊娠期妇女；
（2）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者；
（3）肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素）；
（4）年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）；
（5）年龄≥65岁的老年人。
（三）临床特点
1.临床表现
潜伏期一般为1～7天，多为1～3天。
通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。
2.实验室检查
（1）外周血象检查：
白细胞总数一般不高或降低。
（2）血生化检查：
部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶升高。
（3）病原学检查
1）病毒核酸检测：
以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
2）病毒分离：
呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
3）血清抗体检查：
动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
3.胸部影像学
合并肺炎时肺内可见片状阴影。
（四）病例诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
1.疑似病例
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
（1）发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
（2）发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。
（3）出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
2.临床诊断病例
仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
3.确诊病例
出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
（1）甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RTPCR方法）；
（2）分离到甲型H1N1流感病毒；
（3）双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
4.出现以下情况之一者为重症病例
（1）持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇发绀；
（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
（5）合并肺炎；
（6）原有基础疾病明显加重。
5.出现以下情况之一者为危重病例
（1）呼吸衰竭；
（2）感染中毒性休克；
（3）多脏器功能不全；
（4）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。