介入治疗经典病例解析
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第三节 药物和栓塞剂

一、药物

介入放射学不同于内科、外科之处在于利用影像监视和介入放射学器材而不用手术切开就可以进行局部治疗,但在治疗的过程中,必须或经常使用各种药物,而且药物的用法、途径又有其特殊性,不同于一般的临床应用。本节着重介绍介入放射学的一些常用药物及其使用目的和用法。
(一)抗凝剂
1.华法林
在临床上作为主要的口服抗凝药物,通过抑制肝细胞中凝血因子的合成,对抗维生素K的作用,降低血小板聚集反应,从而起到抗凝作用。但应动态监测INR(国际标准化比值),使其保持在2~2.5之间,才可以既充分发挥华法林的作用,又不会引起出血。随着服用华法林时间的延长,即使剂量不增加,INR的值也会有所变化。
华法林存在重要缺陷:
①需要频繁的监测;②需要花费数天时间达到有效剂量,数周时间才能达到稳定剂量;③与众多的药物和食物产生相互作用;④在有效剂量水平可能并发显著性出血。
2.肝素
肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶Ⅲ特异地结合。但肝素①仅能抑制游离型凝血酶,而结合型凝血酶才是血栓形成的主要刺激物;②不能抑制纤维蛋白降解产物;③不能抑制与活化的血小板表面结合的Xa因子;④生物利用度、半衰期和抗凝效果因人而异,需要仔细的实验室监测。低分子肝素(LMWHs)与血浆蛋白结合少,故较普通肝素抗凝可预测性高。
3.直接凝血酶抑制剂
直接凝血酶抑制剂可直接与凝血酶的活化位点结合而抑制凝血酶,从而抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,从而没有肝素“抵抗现象”。直接凝血酶抑制剂与凝血酶可逆性结合,且结合速度快,半衰期短,作用不受患者年龄、性别和肾功能影响,无药物间相互作用。
本节介绍两种新型抗凝药物,作用靶点为Xa因子和凝血酶(凝血因子Ⅱa),是抗凝治疗领域和潜在致死性血栓预防领域的一项重大进展。
(1)Xa因子抑制剂:
由于Xa因子抑制剂与常用药物及食物间的相互作用很小,因此无需调整剂量和监控用药。作用于Xa因子的抑制剂可分为间接Xa因子抑制剂和直接Xa因子抑制剂。直接Xa因子抑制剂主要包括口服制剂阿哌沙班、利伐沙班和依杜沙班等和静脉制剂奥米沙班。间接Xa因子抑制剂主要包括皮下注射的磺达肝癸钠和艾卓肝素。
(2)凝血因子Ⅱa抑制剂:
达比加群酯,凝血因子Ⅱa抑制剂,作为继华法林后50多年来首个被FDA批准的新型口服抗凝药物,凭借其可口服、强效、无需特殊用药监测、药物互相作用较少等特点,成为了抗凝领域的一项重大突破,具有里程碑意义。
达比加群用于深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),主要针对胃肠外抗凝5~10d的患者。FDA还批准达比加群酯用于降低先前治疗患者的DVT/PE复发风险。
达比加群酯虽然效果不优于华法林,但应用相对比较简单、方便。华法林调整剂量的过程比较复杂,患者依从性差。
用法:
在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估,并以此排除重度肾功能受损的患者(即CrCL<30ml/min)。用一大杯水送服,餐时或餐后服用均可。成人的推荐剂量为口服300mg/d,即每次1粒150mg的胶囊,2次/d。存在高出血风险的患者,推荐剂量为口服220mg/d,即每次1粒110mg的胶囊,2次/d。
(二)溶栓药物
溶栓药物是促进纤维蛋白溶解而溶解血栓的药物。体内纤维蛋白溶解过程是一系列蛋白酶催化连锁反应,第一阶段为血浆或组织中激活剂的活化并转化为纤溶酶原激活剂;第二阶段为纤溶酶原转化为纤溶酶;纤维蛋白或纤维蛋白原被分解。溶栓药可直接或间接作用于纤维蛋白溶解(纤溶)系统各环节。纤溶系统由纤溶酶原、纤溶酶、激活酶原和抑制物组成。
1.常见溶栓药
(1)尿激酶(urokinase,UK):
临床上所用的尿激酶是从尿中提取,UK制品中含有高分子量UK(相对分子质量54 000)及低分子量UK(相对分子量33 000),后者能激活纤溶系统,容易引起出血。故质量高的UK制剂中高分子量的UK含量应在90%以上。UK的剂量无统一标准。一般首剂用4 000U/kg,10min内静脉注射完毕,以后每小时4 000U/kg,静脉滴注。
(2)单链尿激酶(pro-UK):
单链尿激酶是一种单链糖蛋白,现已运用重组技术制备。单链尿激酶的优点是有选择性溶栓作用,但不与纤维蛋白结合,全身性纤溶系统的激活作用小,半衰期只有5min;它溶解纤维蛋白的作用强于对纤维蛋白原的溶解,其机制尚不清楚,一般成人首次剂量为10mg,静脉注射,以后30mg静脉滴注60min。
(3)链激酶(streptokinase,SK):
本品作用是与纤溶酶原结合成复合物,裂解其560精氨酸及561缬氨酸肽链,形成纤溶酶而激活纤溶系统。使用方法有以下3种:①首剂剂量为SK 50万U,溶于100ml生理盐水中,静脉滴注15~30min,继以维持量,每小时10万U,静脉滴注,疗程3~5d。用药前30min肌内注射盐酸异丙嗪25mg或其他抗组胺药和地塞米松5mg,也可用氢化可的松预防过敏反应。②大剂量SK 75万~150万U,静脉滴注30~90min。不用维持量,连续使用5d。③超大剂量SK,150万U/h,共6h。据文献报道:在治疗278例动脉栓塞性闭塞中,动脉再通率为62.3%,股动脉再通率为50.8%。治疗急性深静脉血栓形成的再通率为43.5%。SK的最大缺点是对人体有抗原性,它对纤维蛋白无特异结合作用,可引起全身性的纤溶酶激活,易导致血浆纤维蛋白原下降,引起出血。
(4)酰基纤溶酶原链激酶活化剂复合物(acyl plasminogen streptokinase activator complex,APSAC):
APSAC不具活性,但注入血液后,在血栓的纤维蛋白上,酰基被水解,丝氨酸蛋白酶区暴露,激活纤溶酶原。APSAC优于SK,因SK血浆半衰期只有15~30min,APSAC延长至60min,APSAC对纤维蛋白有亲和力,故溶解血块纤维蛋白的作用较强。剂量与用法为APSAC 30U一次静脉注射2~5min。
(5)组织型纤溶酶原活化剂(tissue plasminogen activator,t-PA):
t-PA的优点是对纤维蛋白血栓有特异性的选择性溶栓作用,而全身性溶栓作用小,不会引起高纤维溶酶血症。现临床上用的t-PA是重组单链t-PA,总量80~100mg,其中10%一次性静脉注射,其余从静脉滴注30~60min。
2.溶栓药物的不良反应和处理
(1)过敏反应:
主要发生在SK和APSAC的应用,表现为发热、寒战、头痛、出汗、腰背酸痛、不适感、恶心等,还可有一过性血压下降。处理可肌内注射盐酸异丙嗪25mg,静脉注射氢化可的松100~200mg,或者肌内注射地塞米松5mg。
(2)出血:
这是溶栓药物在血浆中纤溶过强,引起纤维蛋白原及其他凝血因子降低所致的主要不良反应。临床表现为单纯局部渗血、皮下片状出血,甚至颅内出血。处理方法首先应立即停药,严重者可用纤溶抑制剂,如氨甲苯酸(抗血溶芳酸,PAMBS)200~300mg,或者氨甲环酸(止血环酸,AMCA)250~500mg,静脉注射。若血浆纤维蛋白原低于1g/L,而出血严重,则可静脉注射纤维蛋白原1~1.5g或输血浆。
(三)抗肿瘤药物
化学抗癌药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效浓度及有效浓度的药物与肿瘤接触的时间呈正相关。经动脉插管灌注化疗由于显著提高了肿瘤部位药物的有效浓度,因而提高了抗癌药物的疗效。经动脉介入化疗给药仅使用静脉化疗的50%的药量,肿瘤区域内的化疗药物浓度就能够比常规静脉给药高若干倍。化学药物浓度每增加1倍,杀灭肿瘤细胞的数量即增加10倍,且呈对数关系递增,因此显著提高了对肿瘤细胞的杀伤能力,而正常器官的药物作用微乎其微,副作用非常低,患者更容易接受。
1.常用抗癌药物
(1)奥沙利铂:
奥沙利铂(Oxaliplatin)为第3代铂类抗癌药,为二氨环己烷的铂类化合物,即以1,2-二氨环己烷基团代替顺铂的氨基。与其他铂类药作用相同,即均以DNA为靶作用部位,铂原子与DNA形成交叉联结,拮抗其复制和转录。与氟尿嘧啶(5-FU)联合应用具有协同作用;体外和体内研究表明与顺铂之间无交叉耐药性。目前以奥沙利铂为主的FOLFOX方案已成为原发性肝癌的标准治疗措施之一,并写入我国原发性肝癌诊疗规范。
(2)表阿霉素:
表阿霉素属于抗生素类抗肿瘤药。为阿霉素的同分异构体,作用机制是直接嵌入DNA碱基对之间,干扰转录过程,阻止mRNA的形成,从而抑制DNA和RNA的合成。此外,表阿霉素对拓扑异构酶Ⅱ也有抑制作用,为细胞周期非特异性药物,对多种移植性肿瘤均有效。与阿霉素相比,疗效相等或略高,但对心脏的毒性较小。给药时应注意:①血管内给药,用灭菌注射用水稀释;②建议先检查导管通畅性,以减少药物外溢的危险,并确保给药后用盐水冲洗;③表阿霉素注射时溢出静脉会造成组织的严重损伤甚至坏死。小静脉注射或反复注射同一血管会造成静脉硬化。
(3)氟尿嘧啶:
氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)( fluorouracil,5-FU)为尿嘧啶类抗代谢药,在体内受酶催化先转变为氟尿嘧啶脱氧核苷,继而转变为氟尿嘧啶脱氧核苷酸。后者是活化型,能干扰核酸和DNA的生物合成,从而抑制肿瘤生长。本品属细胞周期特异性药物,主要杀灭S期细胞,但它又能以伪代谢物形式掺入RNA中影响其功能,因此对增殖细胞各期都有一定影响。氟尿嘧啶主要在肝脏分解代谢。静脉注射后很快从血浆中消失,24h内尿中排出10%。静脉滴注或动脉灌注血浓度较稳定,代谢转化及分解亦较完全。目前最新研究表明,长期低剂量口服替吉奥或希罗达,能显著延长原发性肝癌TACE术后复发时间和总生存期。
2.药物的使用方法
动脉插管灌注化疗包括直接推注法、输液泵加压输注法及微量注射泵持续注射法。
(1)直接推注法:
方法简便、快速,尤其是栓塞剂必须采用此法,缺点是患者反应较大,易引起血管痉挛性疼痛、恶心、呕吐等症状。操作时先从导管内注射1%利多卡因防止血管痉挛。继而依次注射化疗药物,注射速度不能太快,以免药物刺激血管内膜引起痉挛性疼痛,每种药一般需用5~10min推注完毕。化疗前应给患者昂丹司琼等减少胃肠道症状。
(2)输液泵加压输注法:
此泵是利用旋转压轮上的若干滚珠,持续地滚压嵌在导向托架上的输液管,将药液缓慢地加压滴注入动脉内。具体操作方法为:将化疗药加在50~100ml输液瓶中,接上输液管,将输液管嵌在蠕动泵转盘上,调节蠕动泵转速,使输液管滴速控制在25~30ml/h,再将输液管连接于动脉导管,开动机器化疗药持续输入导管内。滴注完毕后用1%肝素液3~5ml充填导管,消毒并封闭导管。此种输注方法优点为化疗药能缓慢输入,患者反应较小,缺点是患者在输注药物期间须卧床,不能自由活动。
(3)便携式微量注射泵持续注射法:
此类注射泵又分机械泵和电子泵,前者靠发条机械传送,后者靠电脑控制速度。其优点是可持续注射24~48h,尤其是后者能随意调节速度,最慢速度可达0.2ml/h,使药液能缓慢匀速注入,患者几乎无任何不适,药物输完后会自动报警。输注期间患者可自由活动,不影响日常生活,因此可在门诊使用。
(四)保肝药
1.基础代谢类药物
主要包括维生素及辅酶类。
(1)维生素:
主要是各种水溶性维生素,如维生素C、复合维生素B(含维生素B 1、维生素B 2、维生素B 6、烟酰胺、泛酸钙)、维生素E。维生素C具有可逆的还原性,在体内形成单独的还原系统,起到递氢作用,参与氧化还原反应,减轻肝细胞的脂肪变性、促进肝细胞再生及肝糖原合成。复合维生素B是糖代谢、组织呼吸、脂质代谢、蛋白质代谢所需辅酶的重要组成成分。维生素E有促进肝细胞再生作用。酶和辅酶类药物是生物的催化剂,纠正人体的功能失调,恢复机体的正常代谢。辅酶A(COA)为体内乙酰化反应的辅酶,对糖、脂肪、蛋白代谢有重要的作用。三磷酸腺苷(ATP)是含有高能磷酸键的物质,是体内器官活动的信使或递质,能供给机体生理生化反应所需要的能量。肌苷进入细胞后转变为肌苷酸,进而变为三磷酸腺苷参与细胞代谢。在肝细胞受到损伤时不论是在维持自身功能方面还是在其自身修复方面都需要维生素和辅酶类的参与。
(2)辅酶类:
磷脂是细胞膜的重要组成部分,肝细胞在受到致病因子攻击时,膜的稳定性受到破坏,最终导致肝细胞破裂坏死。多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致,它们主要进入肝细胞,并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合,补充外源性磷脂成分,增加细胞膜的流动性,对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。
2.解毒保肝药物
葡醛内酯(肝泰乐)、谷胱甘肽(古拉定、阿拓莫兰)、硫普罗宁(凯西莱)等。此类护肝药物可以为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸,增强肝脏的氧化、还原、水解、合成等一系列化学反应,将有毒物质转变成易溶于水的化合物,并通过尿和胆汁排泄出体外,从而减轻有害因素对肝脏的持续损害。肝泰乐进入体内在酶的催化下变成葡萄糖醛酸,与肝内或肠内含有羟基、羧基和氨基的有毒物质及药物结合而排出,又能降低肝淀粉酶的活性,阻止糖原分解,使肝糖原增加。
还原型谷胱甘肽,在体内γ-谷氨酰循环中提供谷氨酰基以维持细胞的正常代谢和膜的完整性,肝细胞受损时为谷胱甘肽过氧化酶提供还原剂,从而抑制或减少自由基的产生,保护肝细胞免受损害。静脉注射:将之溶解于注射用水后,加入100ml生理盐水中静脉滴注,或加入少于20ml的生理盐水中缓慢静脉注射。每天一次,1.2g/次。硫普罗宁(凯西莱)结构中的游离巯基具有还原性,有对抗脂质过氧化和清除自由基的作用,参与三羧循环中糖代谢和脂肪酸氧化,促进乙醇和乙醛的排泄和降解,抑制三酰甘油在肝脏的蓄积,治疗酒精性脂肪肝有明显效果。
3.抗炎护肝药物
(1)甘草甜素制剂:
该药在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似,可阻碍可的松与醛固酮的灭活,有激素样作用,但无皮质激素的不良反应,可以减轻肝脏的非特异性炎症。其护肝的作用机制包括:①肾上腺皮质激素样作用;②抑制肥大细胞释放组胺;③抑制细胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的产生;④促进胆色素的代谢,减少谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)的释放;⑤抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成。
(2)复方甘草酸单铵:
静脉滴注每次40~80ml,加入10%葡萄糖注射液,250~500ml滴注,每日1次。应注意:①个别患者偶尔出现胸闷、口渴、低血钾或血压升高,一般停药后即消失;②长期应用,应监测血钾,血压等变化。
(3)复方甘草酸二铵:
静脉注射一次150mg,以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注,一日1次。口服:一次150mg,一日3次。因有类固醇样作用,可以引起水钠潴留,所以有严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾衰竭患者禁用。
(4)复方甘草酸苷:
为复方制剂,每片含甘草酸苷25mg(临床上用此标明剂量),甘草酸单铵盐35mg,甘氨酸25mg,蛋氨酸25mg。成人通常2~3片/次,小儿1片/次,3次/d,饭后服。注射:每瓶(20ml)含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、盐酸半胱氨酸20mg,成人通常1次/d,1次2~3瓶静脉注射或者静脉滴入。有类固醇作用,引起水钠潴留和低钾。
4.其他护肝药物
(1)腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸:
腺苷蛋氨酸作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与体内的重要生化反应,通过使细胞膜磷脂甲基化功能的增强,活化了细胞膜磷脂的生物转移反应,恢复了胞质膜动力学特征和胞质膜的流动性,使Na +/K +-ATP酶功能恢复,对于肝细胞摄入和分泌胆盐起着重要作用。初始治疗:每日500~1 000mg,肌内或静脉注射,共2~4周。维持治疗:每日1~2次,每次口服250mg。熊去氧胆酸是正常胆汁成分的异构体,它可以增加胆汁分泌,抑制肝脏胆固醇合成,减少脂肪肝形成,松弛Oddi括约肌,促进胆汁排出。成人口服:每日8~10mg/kg,早、晚进餐时分次给予。
(2)促肝细胞生长素:
促肝细胞生长素具备以下生物效应:①能明显促进肝细胞再生;②改善肝脏枯否细胞的吞噬功能,防止来自肠道的毒素对肝细胞的损害,促进肝坏死后的修复;③对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用;④对D-氨基半乳糖诱导的肝衰竭有明显的提高存活力的作用。静脉滴注:80~200mg/次,每日1次。

二、栓塞剂

(一)明胶海绵
本品为白色或微黄色质轻而软的多孔海绵颗粒状物。由猪皮明胶制备而成,产品不溶于水,但在体内可降解,是中期栓塞物质,完全降解时间14~90d。适用于各种富血管性实质脏器肿瘤和动脉性出血性病变的栓塞治疗,对需要永久性治疗的病例不宜使用。每次用量不应超过200mg。用适量低浓度造影剂(通常用30%~40%)离子型如泛影葡胺或非离子型如优维显(碘普罗胺)、碘海醇注射液(三碘三酰胺六醇苯)与明胶海绵颗粒混合,使之成均匀的混悬液并浓度适当,不得有泡沫存在。使用时将混悬液吸入注射器,并且浓度适当,颗粒混悬良好,在血管造影机透视下,将明胶海绵颗粒混悬液通过导管注入。
(二)无水乙醇
可破坏靶血管的血管内皮使肿瘤细胞脱水坏死,可引起肝癌组织蛋白凝固坏死,致使血管内血栓形成,产生血管闭塞作用,从而达到杀死肿瘤细胞、控制肿瘤的目的。其栓塞肝动脉15min后血管造影显示肝实质为无血管区,病理证实肝梗死,4周后肝窦周围发生纤维化。无水乙醇为无黏稠性液,不受导管粗细限制,取材方便、价廉,操作简单,靶血管持久性闭塞,无血管再通等优点。
(三)聚乙烯醇
聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)为永久性血管栓塞剂,血管机械堵塞的原理为继发形成的血栓或纤维蛋白向血管内生长。此栓塞剂可堵塞导管,特别是当悬液中颗粒较多时。制作PVA的混悬液时,将lcm 3PVA颗粒倒入盛有50ml稀释造影剂的无菌金属碗内,将注射器的头部伸入液面下3~5ml进行混合。注意不要带入气泡,以免颗粒聚集更多。适用于各种富血管性实质脏器肿瘤和动脉出血性病变的栓塞治疗,但不可用于侧支循环不能建立和可能引起正常组织坏死的器官。在没有条件进行超选择性栓塞治疗时不宜应用。每次用量不应超过200mg。
(四)碘油
碘油(lipiodol,LP)是目前TACE术中应用最广泛的栓塞剂,为植物油与碘结合的一种有机化合物。碘油经肝动脉注射后能长期滞留于肝癌组织内,时间可达数月甚至一年以上,而正常肝组织内数天即消失。
碘油既是介入治疗肝癌的有效栓塞剂,又是药物载体。目前碘油乳剂常分为两大类:①混悬型乳剂,将化疗药物等与碘油混合而配制成乳剂,优点是延缓药物的释放及较长时间保持局部化疗药物有效浓度;因其油珠较大,特别适合于肿瘤毛细血管床较粗大、血窦丰富和循环速度快的病变中沉积。②油包水型乳剂,适宜于肿瘤血管较细小和肿瘤染色明显排空延迟的病灶,具有良好的缓释性。
临床最常用碘油混合阿霉素配制成混悬型乳剂栓塞肝细胞癌。阿霉素为粉剂,且易溶于水,可制成高浓度溶液。将高浓度的阿霉素溶液与超液化碘油充分混合可形成介于液体和固体之间的半胶冻状。其稳定性好,不分层,不沉淀,黏滞度可调,适用于微导管栓塞。超液态碘油应用较多,黏度较低,易于推注。碘油作为周围型栓塞剂只能填塞肿瘤小血管,而明胶海绵却能栓塞供血动脉,因此临床多与碘油联合栓塞以达到互补作用。
(五)金属栓塞剂
金属栓塞剂作为一种永久栓塞剂具有定位准确、易监视、能栓塞高血流病变及大血管而得到广泛应用。常用的金属栓塞剂多为惰性金属材料,如不锈钢、钨、铂等制成,主要依靠机械阻塞而达到栓塞目的,诱栓性差。铜作为活跃金属,具有致血凝强、快,易塑形,在体内不分解,取材方便,价廉等优点,也是一种理想的栓塞剂材料。
(六)微球
微球分为空白微球和载药微球。空白微球主要作为一种单纯的栓塞材料应用于临床,具有易注射、易控制、栓塞作用彻底持久、不易形成侧支循环、无选择性的特点。而碘油则可以选择性滞留在肿瘤区,二者合用有利于提高疗效。
载药微球(drug-eluting beads,DEB)是一种较新的栓塞剂,微球可载抗癌药物,加载了化疗药物的微球被超选择性送入肿瘤供血血管(肿瘤滋养血管)内,缓慢并可控性释放在肿瘤病灶组织内,起到双重治疗作用,即为DEB-TACE(drug-eluting beads TACE)。加载的药物主要为蒽环类:阿霉素、表阿霉素、伊达比星等;喜树碱类:伊立替康、拓扑替康等。专用于包裹放射性核素 90Y,可作为放射治疗,也在临床使用。
(七)球囊
作为栓塞剂使用的球囊可分为临时球囊与可脱球囊。临床上,临时性封堵球囊已经在不同领域中应用,包括腹主动脉瘤破裂术前封堵、产科高位妊娠剖宫产前临时置入等,其他的临床应用也在研究中。富血供器官、病变的切除容易导致大出血而使手术风险增大。球囊置入可降低靶器官的血流供应,减少术中出血的风险。
可脱球囊同样是介入医生经常使用的栓塞材料,目前主要应用于神经介入领域,相应的推送装置并不完全适用外周血管的应用。所有的可脱球囊系统应包括球囊、充气导管和引导导管。向球囊内注入等渗造影剂可以使球囊保持长时间的扩张力。高渗的造影剂可以造成球囊膨胀甚至破裂,而低渗的造影剂会使球囊的扩张力下降,造成靶器官的血流再通。
(八)弹簧圈
弹簧圈栓塞材料因其众多的优势成为备受喜爱和应用最多的栓塞物。弹簧圈制作简单、使用方便并且效果可靠。早期研究表明,置入弹簧圈后局部血管很快出现完全闭塞。除金属和织物的机械堵塞外,造成血管完全堵塞的原因主要是血栓形成。动物及临床试验均表明,在栓塞后的长期随访观察中,血管再通几乎不发生。
目前市场上弹簧圈根据解脱方式主要分为游离弹簧圈、点解脱弹簧圈、机械可解脱弹簧圈、水解脱弹簧圈等。游离弹簧圈与推送装置之间没有连接,需另外置入导丝推送弹簧圈;电解脱、机械可解脱、水解脱弹簧与推送装置相连,可反复调整弹簧圈的置入位置和形态,调整好位置时再通过各种解脱方式解脱弹簧圈,为可控弹簧圈。弹簧圈主要应用于动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘以及主动脉腔内修复术后形成的内瘘等血管疾病的腔内治疗。
(九)液态栓塞
1.聚桂醇注射液
聚桂醇主要用于静脉曲张、静脉畸形等疾病的硬化治疗。聚桂醇注射液在静脉血管内注射后,可损伤血管内皮,即刻形成血栓,堵塞血管;在静脉血管旁注射后,压迫静脉血管,降低血管内血流速率及压力,由于化学作用,使静脉血管及周边黏膜组织产生无菌性炎症,形成一层致密的纤维组织,闭塞静脉血管,从而产生硬化作用。聚桂醇临床使用安全性高,大样本分析未见因产品导致的医疗不良事件发生;副作用少,可制成泡沫,与空气以1:4混合,通过三通管反复推注可产生优质泡沫,可以较小的剂量发挥更大的作用,有效降低药物对人体的不良反应。聚桂醇还具有独特的微麻作用。聚桂醇为醚类化合物,对注射的病灶局部组织有独特轻微麻醉的作用,可以有效减轻患者术后局部病灶的疼痛感,增加了患者的耐受性。
2.Onyx液态栓塞系统
Onyx液态栓塞系统是由一瓶1.5ml的Onyx液态栓塞剂、一瓶1.5ml的二甲基亚砜冲洗液,2个1ml的Onyx注射器和1个1ml的二甲基亚砜注射器组成。二甲基亚砜为特殊溶剂,在注射时要配备专用的与二甲基亚砜溶剂兼容的微导管通过栓塞部位(其他材质导管可能会被二甲基亚砜溶剂腐蚀),二甲基亚砜溶剂将溶解于血液和组织间隙液中。Onyx为非黏性液态栓塞剂,为乙烯-乙烯醇共聚物(EVOH)溶解于二甲基亚砜溶剂中,栓塞剂中含有微粒化的钽粉,可在透视下显影。EVOH共聚物和悬浮钽粉沉淀于栓塞部位,形成海绵状,有空间结构的栓塞物,栓塞物快速地从外向内形成表层,同时向远处弥散。Onyx液态栓塞剂在使用前需加热,振荡、摇匀后,才可从微导管进行缓慢、可控地注射于栓塞部位。Onyx液态栓塞系统适用于动静脉畸形和富含血管的肿瘤等血管腔内栓塞治疗。
(曹耿飞 纪卫政)