气分和水饮的问题

这是一位扩张型心肌病的患者，全心增大，射血分数低至25%，你们一定以为她一定是气喘吁吁的，语声低微，甚至所谓的虚则郑声吧！

其实不然，患者语声高亢有力，双手也并不是那么无力的。住院的主要问题是夜间不能平卧，憋气明显。其实患者说的憋气，实际上详问部位的时候，手指的却是剑突下。一看腹大如鼓，敲一敲全是气。

患者是一个五十多岁的女性，面色暗黄没有光泽，双目有神，肢体瘦弱。查房的时候患者一直端坐着，主要是夜间不能平卧，白天有时也发病，发病时觉憋满不适，吸气费劲，吸氧会好一些，坐起来休息半个小时到一个小时左右，症状逐渐好转。无汗，口苦，口干不喜饮水，腹胀，饮食据患者说已经近一个月没怎么吃了，每日顶多一碗小粥，几块饼干，也不觉得怎么饿，还时不时地干呕，较前明显消瘦了不少。大便几日一行，倒也不干，小便量少，查双下肢也不肿。既往查过冠脉CT检查排除了冠心病诊断，结合心脏超声检查，全心明显扩大，左室舒张末期内径都到78mm了（正常女性一般低于50mm），未发现先心病及明显瓣膜病，故考虑扩张型心肌病。因为射血分数很低，予告知家属患者病重，随时有生命危险。当然也嘱咐家属自己明白就可以了，最好不要告知患者本人，以免加重思想负担。不曾想，患者家属倒是挺开明，转脸就跟患者本人说了，其实她们早就了解这病的严重性了，因为发现这病已经有好几年了，只是之前没有这次这么严重。患者自己倒很明白，指着自己胖大的腹部说：“我的病都在这呢，你看看鼓鼓的，憋得难受，大夫你拿个针头给我放放就好了。”

再次追问病史，原来患者这次发病确实是因为生气了。查舌光红无苔，一摸脉六脉沉，但也不是特别地虚弱无力。我说：“你这病，都是你自己老当好人，把气都憋着，所以这样了。”这下可把患者勾起来了，整一个话痨，说她年轻的时候如何如何风光，如何如何一个人操持着一大家子的往事。在旁人看来，患者跟我聊天时，感觉就没有病似的，说话也有力气，语速还很快，但是有一点我注意到了不一样，那就是患者说着说着脸潮红了，我想大概是阳气不降所致。我查了查患者腹部，整个心下硬满，两胁下也是，真的像张仲景说的“心下坚，大如盘，边如旋杯”，下腹部没有触及压痛。

从西医来说显然是一个慢性心衰，但是患者目前没有双下肢水肿，肺部也未闻及明显湿啰音，也就是说没有明显水钠潴留，临床上当以扩管、抑制心室重构为主。考虑到尿少，还是给加了利尿剂，以减轻心脏负担，但是疗效并不理想，患者症状依然。

从中医方面而论，患者口苦，口干不喜饮，加之食欲缺乏，胸胁苦满，加之因生气而发病，考虑肝脾不调，肝郁脾虚兼有津液内停，于是选用了柴胡桂枝干姜汤，三剂药下去，如石沉大海，一点反应也没有。

重新调整思路，考虑患者心衰，西医都能通过查体知道水钠潴留，中医也是不是应该考虑存在水饮呢？

患者脉沉，张仲景不是说“脉得诸沉，当责有水”嘛，加上患者素盛今瘦，《金匮要略》分别讲四饮的时候，讲到痰饮的时候是这么说的：“其人素盛，今瘦，水走肠间沥沥有声，谓之痰饮。”该患者也是比较符合的嘛，而且“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”，不是都提示水饮嘛。虽然此条后面的一个方子是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，整个感觉又不像是去水饮的吧，加上患者舌红无苔，怎么也不会是麻桂剂吧？于是我选用了治疗痰饮的己椒苈黄丸，合用了另外一个针对“心下痞坚”的方子——木防己汤。

三剂药后，虽然不是那么理想，但是患者感觉还是稍微好了一点，发作次数比之前少了一点，腹诊较前没有明显变化，舌变得比之前更干燥了，但也不是特苍老的那种。患者诉口干明显，却不愿多喝水，喝多一点心下就堵得慌。我想是不是如张仲景木防己汤条文所说：“虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”于是又开了三剂木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，三天后结果却并不如愿，心下依旧，喘满依然。

于是我再次审视气分、水饮的问题，张仲景条文说：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”，后一条是“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”对于后一条医家们都没有什么疑义，枳实行气，白术利水，显然是治水饮的嘛。但是前一个方剂，有很多医家认为“水饮所作”四个字是指下一条的，甚至有人认为整个条文是衍文，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之，当接在“名曰气分”之后。因为他们都觉得这个方子是治“气分”的，没有水饮不水饮的。后来我一想，人家小青龙汤不也是麻桂剂嘛，一样治疗水饮啊，要说起来跟这个方子还挺像，人家小青龙汤多了半夏就名正言顺地祛水饮了，这个没有道理的嘛，如果加了半夏之类的逐水饮的药才算是治疗水饮，你让人家大青龙汤怎么看，压根就没有半夏，甚至连细辛这种药也没有。所以我认为还是得尊重原文，该方就是治疗水饮的，只是跟传统的散饮药方不一样，因为全在气分的缘故吧。

其实我一直想尝试一下这个方子，但是之前一直出于患者舌红无苔，没有敢使用，考虑到前面木防己汤已经用了少量桂枝，患者症状似乎有些改善。于是暂开一剂药试试，麻黄、桂枝都只用了6g。令我没有想到的是，第二天一查房，患者高兴地说：“匡大夫，我的病好了，你看这肚子都小了，不憋了，昨天晚上一直出汗，现在已经好了，也能吃东西了，好了，真好了。”

我立即让患者伸舌头给我看，一看舌体没有以前那么红了，倒是多日来一直没有津液的舌头，反而有了津液了，甚至可以看到薄薄的一层苔。再一查腹诊，那个硬满的心下和胁下真软了，我再一次在心中感叹张仲景的神奇！后来那病人就出院了，之后因为咳嗽再次找我看病的时候，再问那个痞满感从此就好了。

我后来分析，患者舌光红无苔，提示的是天地不交，不正是一个痞结的状态嘛！我常把舌苔比作飘在天空中的云，《内经》说“地气上为云，天气下为雨”，而舌苔正是脾胃之气上朝所致，不正好比是云嘛。我把舌体比作是大地，因为舌体虽然从经络来说跟脾、心等有关，但是舌体从体质来说就是一块肌肉而已，脾主肌肉，太阴脾我们常常比作大地，所以用舌体比作一块大地也是有道理的。天空中万里无云，地上是一派炎热景象，好比就是舌红无苔了。使用麻桂类方，显然不是因为直接增加了水分，导致天地相交而产生云雨，我想大概是因为麻桂附子，鼓动了郁结于心下的水气，好比是刮来了一阵大风，把别处的水津带了过来，因此有了云雨（汗和舌苔）。至于大、小青龙汤的散饮作用，我想也离不开青龙兴风的作用吧。