颠倒升降显身手

这是一个以胸闷憋气为主症而住院的病人。患者，男，中等身材，六十多岁，属于筋骨体质型的，肌肉还算充实，面色暗黄，油光不明显，神情焦虑烦躁，主诉是胸闷憋气，烦躁，头痛，已经有一年多了，没有明显胸痛。

患者一年前曾因车祸导致颅脑外伤，随后出现头痛，胸闷憋气，于天坛医院就诊查头颅CT考虑颅内出血，给予开颅手术后症状一度好转。近期症状再次发作频繁，头痛欲裂，严重时以头撞墙来缓解症状。查房时说的最多就是头痛，还有阵发汗出，大便一日三到四次，有排不尽感，夜尿频，睡眠差，口稍苦，口干不明显，自觉乏力气短，纳尚可，舌黯红，苔薄黄，脉弦。

这个病人给我第一印象，感觉是柴胡龙骨牡蛎汤证，胸满，心慌，失眠，口苦，夜尿频，加上那种筋骨型体质，这些都提示柴胡龙骨牡蛎汤证。进一步腹诊，如我所料两胁部还真探查到胸胁苦满，两下腹部有明显的压痛感，结合患者病史，考虑存在瘀血。于是处方为柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸，遵黄煌老师的经验同时合用了栀子厚朴汤。

三剂药之后，患者症状依然，没有多少改善。甚至我早上刚到办公室，还没去查房的时候，患者就堵到门口一脸愁苦，左手捂住脑袋，一边快速地说：“匡大夫，赶紧救救我吧，我难受得不行了，早上我都想跳楼了，头痛，气不够用，你快点吧，快点吧！”

我安抚了病人一下，让他回病房，答应一会就去查看他。我想啊，怎么会这样呢，难道药物剂量不够吗？按说我之前用柴胡龙骨牡蛎汤的患者，三剂药下去，效果都还不错，怎么也不会加重啊！前两天还没烦躁成这样。再次腹诊还是跟原来一样，两个腹直肌紧紧的，胸胁苦满，双下腹压痛明显，特别是左下腹，舌脉也没有变化。还是阵发头痛，阵发汗出，阵发烦躁加重。

忽然灵光一闪，原来都在阵发上，而且发作的时候，整个气机都是往上逆的，虽然柴胡龙骨牡蛎汤中有龙骨、牡蛎、磁石（代替铅丹）镇逆的药物，还有桂枝平冲降逆，茯苓主胸胁逆气，以及大黄通腑的帮助，但柴胡龙骨牡蛎汤主方是从小柴胡汤去甘草而来，显然升提的作用还是不可忽视的。我想目前最主要的是右路气机不降，虽然在一定程度上存在左路不升的病机在其中，但是之前的处方，柴胡的用量较大，而降逆的药量相对不够，因此症状没有好转，反而感觉加重了。考虑到患者已经达到这种“如狂”的状态（说是要准备跳楼），我想瘀血化热良久，热扰神明，恐怕得用桃核承气汤才能解决了。一问患者大便还是每天三四次，有排不尽感，加上潮热汗出，选用柴胡龙骨牡蛎汤合桃仁承气汤，去掉了党参，柴胡6g，生大黄8g，芒硝15g。

药后，患者情绪稳定了下来。第三天患者一早欣喜地跟我说：“匡大夫我好多了，头部疼了，胸也不闷了，早上大便的时候排出几个硬疙瘩，你看看这是什么。”说完把用卫生纸包好的东西打开给我看，四块黑黑的小拇指那么大小的东西，患者边说还边给捏捏，居然还挺硬，捏不碎的。

我说：“那就是血瘀块，现在好了，排出来了，再吃几剂药调理调理就好了。”

患者还捏着，疑惑地问我，“大夫，你说是不是我脑子里的血块给排出来了，上次他们把瘀血一边给我抽了，还有一边说是等慢慢吸收，吸收啥啊，那片子还在那呢，最近门诊刚照的，还那样。”

我应允道：“应该是吧，你再吃几剂药巩固巩固，到时候去查查。”

“那我是不是可以出院了，回去吃点药，我得赶紧去复查复查。”

患者还真是个急性子，这就要求出院，于是我又给开了几剂柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸，少加了一点芒硝。临走的时候还嘱咐患者，如果出现腹泻，就别吃了，回来我再给你调调。后来也没见他回来，也不知道那颅脑的血瘀真给排出来了没有。

这个病人，刚开始我处方柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸，没有取效，反而有加重的趋势，后来我调整了药量，合用了桃核承气汤，症状很快好转了。我认识到原来古人说的“剂量是不传之秘”是真的啊！剂量上稍微调整一下，升降就可以颠倒过来，原来以升为主的方子，可以变成以降为主的方子。

那么怎么打开这个不传之秘呢？

我想还是在开完处方之后，再次查看方子的升降出入，是否符合病机的升降出入，重新调整药物的剂量，当然疗效也进一步提高了。