温经散寒的附子汤？

这位患者左颊有一块青斑，看一眼你永远也不会忘的。患者住院是因为血压不稳，出现头晕不适，应家属要求，住院调理调理。

患者初感觉是属于气场内敛的人，怎么这么说呢？每次我去查房，患者总是面无表情的，从不主动说自己的症状如何如何，你问她，也只是简单地说“好点”，“还有”之类的短语。

患者是一位六十多岁的女性，体型中等，面色暗黄而缺少光泽，头晕乏力，少气懒言，饮食尚可，二便正常，睡眠不佳，舌淡黯，少苔，脉沉弦。经予以调整降压药物后，血压稳定，头晕不适也减轻了。可巧的是邻床是一个热心肠的大妈，显然与她的气场互补，大妈经中药治疗后症状改善非常明显，于是就一个劲地给我宣传。患者显然也受其影响了，这天查房时居然主动说了一堆症状，什么平时心慌，爱忘事，睡眠不好。最主要的症状是胸骨旁的左侧肋骨疼痛，持续不适，有按压痛，已经有两三年了，变天的时候会更明显些。

我从患者的气场判断，属于气虚，根据舌淡黯，脉沉，考虑阳气不足，就开了三剂附子汤，附子的药量并不是很大，只有14g。三天后，患者给我的感觉简直是变了一个人似的，说话比往常多了不少，很显然药见效了。患者说她今天终于知道什么叫作药到病除了，就吃了三剂药，两三年的肋骨疼痛居然好了。后来我继续给用了几剂原方，肋骨疼痛的毛病一直也没再发了，关键的一点是患者左颊的青斑出院时颜色变浅了很多。当时也不知道为什么，感觉是阳气渐旺的缘故吧！

后来我再次研究附子汤时，似乎理解更深了一些。附子汤出现在张仲景伤寒论304及305条，原文是“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。我们经常可以看到真武汤治疗的各种案例，对于附子汤的应用还真不是很多。其实附子汤与真武汤药物上只差别一味药，可能因为没有真武汤出名，所以很少人注意到它，一般认为也就是那种温经散寒的方剂。但是细分析一下，附子汤中的附子较真武汤增加了一枚，茯苓与芍药的用量都是三两，附子汤的白术量加大到四两，而真武汤的白术只有二两，然后就是附子汤有二两人参，真武汤有三两生姜。附子汤与真武汤煎法没有区别，只是附子汤要求温服一升，日三剂，而真武汤要求温服七合，日三剂。如果说如后人所说，附子汤主要是用来温经散寒的，而真武汤是用来温阳行水的，所以附子汤附子量大。这样看似乎合情合理，其实不然，张仲景在白术附子汤后解释：“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”很显然白术、附子加量是用来逐水气的，而不是单纯温经散寒的。

那么对于两者而言，问题主要出在一个用的是生姜的散，一个用的是人参的守。我们知道真武汤后有很多或见症状，与小柴胡汤一样出现了不同的加减用药，从这一方面来看主要是因为水气的变动不居，所以有诸多变化，那么用生姜的散是可以理解的。相对而言，对于附子汤表现出来的身体痛、手足寒，骨节痛，背恶寒来说，显然是水邪没有四处流动。那么人参的守也是可以接受的。还有一个表现就是脉沉，脉沉除了水气的因素，另一个侧面反映津血的不足，另外张仲景说“口中和”，我觉得这也是一个很重要的鉴别点，口中和表面的意思是没有口苦、口干、口黏，其实他的意思是虽然有水气，但并没有影响到脾胃，所以可以用补药。

那为什么就要用人参呢？水津的停聚，是因为阳气的不化，在一定程度上津液也是不足的，因为本应该化气成津的水，停而不行，那么阴津也就不足了。使用人参自然是为了补气兼生津。真武汤证的患者阴津亏不亏，很显然也亏，只是患者水邪弥漫，变动不居，且影响到了脾胃，这时候人参就不合适了，这也是所谓的“虚不受补”吧！当水邪温化到一定程度的时候，最终还是需要使用补气生津药物的。这样分析那位左颊青斑的患者，经使用附子汤后青斑变浅，我想不光是阳气的渐旺，而且还有津血渐生，所以能够上荣的表现吧！

所以后来我使用附子汤不再局限在骨节疼痛这种温经散寒上了，我领悟到附子汤实际上是一个补阳兼有补阴的方剂，对于阴阳两亏，水饮停聚是一个不错的选择，同时临床上调整附子和人参的用量，还可以达到温阳和养津利水的不同目的。