血弱气尽的小柴胡汤

“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”

“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。”

小柴胡汤，张仲景所载的诸多神方中的佼佼者，后世诸多医家推崇备至，加减化裁，神而明之，变幻莫测，经常可以从古代医案及后世名方中看到她的影子。时至今日，很多医家也对此方情有独钟，运用自如。

我们上学的时候，郝万山老师说：“小柴胡汤这张方子和枢机、解郁结、畅三焦、达气机，它不仅可以促进五脏六腑新陈代谢，而且可以调畅人的精神情志，所以发热的疾病用它可以退热；抑郁的精神状态，用它可以解郁消愁；脾胃肝肠和胰腺的病变用它，可以促进代谢；妇科病用它可以调整月经和治疗带下，所以古人说小柴胡汤这张方子基本上可以左右逢源，临床上不管男女老幼，外感内伤都可以用。”尽管如此，像我这种小辈刚开始只能慨然叹之，望洋兴叹，但是还是免不了经常试用此方，虽然有的时候也真能达到效如桴鼓，可有的时候却是纹丝不动，一点疗效也没有。于是就迷茫了，究竟该什么时候用此方呢！古人说“读书百遍，其义自见”，孔圣人说“温故而知新”，于是我一遍又一遍地“温故”着《伤寒论》和《金匮要略》，终于有一天我体会到了一点我之前所不知道的新意。

虽然读小柴胡汤条文不下百遍，但是前面九十多遍，总感觉只是粗粗读过而已，特别是“血弱气尽”那一段，血弱还可以接受，气尽了怎么可以？气尽了是不是气就绝了呢，人不就死了吗？所以诸多医家认为血弱气尽是指气血虚弱，也有人分析得更细致，说是在表的气血虚弱了，所以腠理开，邪气入，结于胁下，出现一系列柴胡证。可是突然有一天我意识到中医不是治人的病，而是治有病的人，虽然很早就知道这个观点，但是一直没有真正领悟到其中的真谛。我的目光落在“血弱气尽”上了。原来小柴胡汤治疗的是一个“血弱气尽”的患者呀！这么多年怎么一直没有发现呢，回过头来想想我那些小柴胡汤治疗效果好的病例，原来他们都有这一共同特点。我恍然大悟，再看原文，张仲景说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，原来是说“血弱气尽”的病人，无论是中了什么邪气，伤寒也好，中风也罢，出现柴胡证了，有一个算一个，都可以柴胡汤来治疗啊。原来徐灵胎说“小柴胡汤之妙在人参”，不也正是符合那句“血弱气尽”嘛。

经方因为诸多因素，有时候很多方证未能一一列出，后世常用的一个方法就是“以方测证”，即根据条文中的方药组成和功效来推测方证，即该方所主病证的病机及其症状。如果小柴胡汤所主的方证，最基本的病机是“血弱气尽”，即气血虚弱，那么能不能根据小柴胡汤方剂组成来反推出来呢？小柴胡汤除了柴胡、黄芩、半夏、生姜之外，就剩下人参、甘草、大枣这些补益作用的药了，很显然人参、甘草可以益气。

那么对于血弱呢，难道就用大枣吗，为什么不加一些常规的补血药如地黄、当归，哪怕是芍药也行啊，还是说只是简单的益气就可以达到补血的功效了呢？

当归现在认为具有补血和血，调经止痛，润燥滑肠的功用，但是如果我们从《神农本草经》来看，当归“主咳逆上气，温疟寒热洗洗在皮肤中，妇人漏下，绝子，诸恶疮疡金疮，煮饮之。”甚至唐代以前的本草没有直接说当归补血的。当归如此，那么地黄、芍药呢!《神农本草经》记载地黄“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老。一名地髓，生川泽”。芍药是“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵”。大枣又如何呢，《神农本草经》大枣“主心腹邪气，安中养脾肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年，叶覆麻黄，能令出汗。生平泽”。这样看来，没有一个是直接补血的。

《灵枢·决气》：“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”也就是说血是通过中焦的“气”而“汁”而形成的，那么血虚的时候，至少有三种原因可以导致，一是中焦的“气”不够，二是中焦的“汁”不够，还有这两者都不够了。四物汤是专门用来补血的，大概主要是中焦的“汁”不够，而当归补血汤，是中焦的“气”不够，八珍汤是“气”和“汁”都不够。还是回到小柴胡汤上来看，“血弱气尽”，应该是气不足占主导地位，当然汁也不够，所以用了大枣，《神农本草经》不是说大枣“补少气，少津液”吗？这样一来，我们的“血弱气尽”是可以解决的。

再看小柴胡汤中的半夏、生姜，无非是因为中焦气不足，先前留下的“汁”，不能被取走，停而为水饮，用半夏、生姜予以化除掉。至于柴胡、黄芩这两大药，不是单从“血弱气尽”可以分析出来的，否则的话，“血弱气尽”的病人，不是都可以用小柴胡汤了。那么柴胡跟黄芩就是这个方子的主心骨，需要见到柴胡证、黄芩证，才可以用小柴胡汤，否则的话是没有效的。