疼痛是一种主观感觉，迄今尚无仪器可以测定疼痛的性质及其程度。1999年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会上，首次提出“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病”，而诊断是治疗疾病的前提和基础，故疼痛也一样需要明确原因和诊断，才能有效消除患者的病痛。与其他疾病相比，疼痛的诊断具有其特殊性和复杂性，之所以很多疼痛性疾病得不到良好的治疗效果，其主要的原因之一就是缺乏明确的诊断。近年来随着疼痛医学及相关学科的不断发展，特别是借助于影像学技术的进步，极大地促进了疼痛性疾病的诊断。

诊断疼痛性疾病时，首先要明确疼痛诊断的程序和内容。疼痛诊断的程序和内容主要包括采集一般病史、体格检查、辅助检查以及疼痛评估，最后做出疼痛的诊断和鉴别诊断（图3-1）。疼痛诊断时，需要明确的内容包括以下几个方面：

只有明确疼痛的原因，医师才能对患者的病情做出恰当的诊断和解释，并给予及时有效的治疗，同时也为实施特定的治疗方案提供了医学和法律上的依据。引起疼痛的原因很多，包括组织的炎症、退变、外伤、畸形、肿瘤等，都可以引起同一部位的疼痛。另外心理、社会和经济因素也在很大程度上影响着患者对疼痛的感觉，某些情况下甚至成为疼痛的主要病因。疼痛，特别是像脊柱病变引起的疼痛，若根据可靠的病史和体格检查，加上各种影像学检查，一般均可明确脊柱病变引起的疼痛的具体原因，从而给予恰当的处理。但要警惕仅凭影像学检查做出诊断可能产生误导，或发现某些征象实际上与现有的疼痛并无相关的病理改变。例如：一位老年男性患者的MRI发现许多可能导致疼痛的原因，如多间隙的腰椎间盘退变、L ₅水平髓核突出和L ₄水平椎管狭窄，但并没有间歇性跛行的病史，若仅凭影像学检查就开始为患者行手术治疗，可能会给患者带来灾难性后果。某些疼痛性疾病无法明确真正的病因，也要尽可能明确疼痛的组织来源、神经分布区域和导致疼痛的大致原因，如炎症性还是神经受压等。

起病的急缓和病程的长短不同，可能因此做出不同的诊断，最终选择的治疗方法也大相径庭。如急性腰扭伤引起的后关节半脱位、滑膜嵌顿，用手法矫治可达到立竿见影的效果。但若已是慢性，则需行神经阻滞、射频等方法治疗。如带状疱疹神经痛，若疼痛短于3个月，诊断为急性带状疱疹神经痛；疼痛持续3个月以上，诊断为带状疱疹后神经痛，两者治疗方法、效果以及预后有很大的不同。

疼痛的分布部位提示了疼痛所涉及的病变所在。是单纯的局部疼痛，还是同时存在牵涉痛对诊断有着不同的意义。局部性疼痛是指仅出现在某个部位的疼痛，一般就在基本病变区。牵涉痛则是远离病变区的疼痛，具有躯体和内脏伤害感受性及神经病变性的特点，可作为评价存在器质性病变的参考，如颈、臂疼痛可能由心脏疾病所引起，肩部疼痛可能系横膈受刺激之故，而膝关节疼痛则可能因髋部病变而导致。可以让患者在标有身体各部位的疼痛测量图上标出其疼痛的区域分布，对确定疼痛的来源、性质和是否存在牵涉痛很有帮助。

除了明确疼痛是否局限于某一特定区域或是否还存在牵涉痛外，还需要明确神经根损伤引起的放射痛和神经生理改变是否与相应的皮肤、肌肉、骨骼节段即神经支配的皮区相一致，或者皮肤、肌肉或骨骼的变化是否由相应的周围神经损伤所致。

除了明确疼痛部位是在软组织、骨关节疼痛或是内脏，还要明确疼痛病变的深浅。患者的诉说往往是病变在体表的投影（平面定位），而明确实际病变的组织层次（立体定位）即深浅很重要。只有对病变作准确地平面和立体双重定位，才能使治疗作用到真正的病变组织而又不损伤健康组织。如L ₅～S ₁椎间盘源性疼痛，要确定在体表的投影，如L ₅～S ₁棘突间右侧1.0cm处压痛，同时在深部的位置也要确定椎间盘突出向右侧侧隐窝的区、域、层。

疼痛的病变组织或器官的病理改变决定了疼痛的病原学或病变的性质。对于炎症引起的疼痛，要明确是感染性（一般的、特殊的）还是无菌性的；损伤要分清是急性外伤还是慢性劳损；如确诊为腰腿痛的原因是腰椎间突出症后，还要明确椎间盘突出的类型是膨出型、突出型、脱出型还是游离型，以及椎间盘突出的大小（突出椎间盘的长度、宽度和厚度）、位置，以便选择正确的治疗方法（手术、微创或牵引）及治疗的强度、能量、频率和作用时间。

评价患者的疼痛强度对决定治疗方案和处理疼痛的急缓至关重要，镇痛药物或方法的选择、给药途径和用药剂量等等，都需据此做出评价。迄今尚无一个仪器可以全面而准确评估疼痛的强度。疼痛的程度一般应用评分量表，主要包括分类语言评分量表和数值模拟量表。通常，轻度急性疼痛和非病理性疼痛可采用单维的数字分级评估，病理性疼痛和慢性疼痛常需要多维的评估方法。

疼痛患者常常伴有的心理学症状，以存在焦虑和抑郁的情况最多，而慢性疼痛又以抑郁为主，其发病率在10%～100%。当患者的主诉症状和疼痛程度超出了症状体征和诊断性治疗所能解释的范围时，需要对其进行心理评估和初始的心理学支持。心理评估可以应用相应的量表。进行评估时应首先了解患者以往的就诊记录，要仔细了解患者既往用药史及其不良反应，是否存在药物成瘾，有无睡眠问题及性功能改变，还要了解患者的家庭背景。要注意患者所受的教育、工作经历以及他对工作的满意度，这些情况在评估中是非常重要的，从这些信息中医师可就患者应变能力的强弱做出相应的评估。

需要全面评估患者的身体状况、主要脏器功能以及对疼痛诊断治疗的耐受性，从而判断疼痛治疗的安全性。一些疼痛的治疗方法特别是有创的治疗，如神经阻滞具有一定的危险性，而年老体弱或合并重要生命器官功能低下的患者，对一些治疗方法耐受性差，应严格掌握适应证，并控制用药剂量。对于伴发某些严重器质性疾病的患者，一定要排除其他诊断或进行浏览相应病因学治疗后再考虑疼痛治疗，如肩周炎的患者要排除肺部肿瘤、冠心病等才能注射治疗。症状疑是椎间盘突出的患者，一定要详细询问有无肿瘤病史，CT、MR等影像学检查排除肿瘤侵犯后才能行椎管内注射治疗。