多发伤以胸腹联合伤为主的患者，除创伤早期的死亡原因，创伤中后期的并发症也往往是其死亡的重要原因。对于创伤性心脏骤停患者，早期自主循环恢复（recovery of spontaneous circulation，ROSC）成功后，进行迅速而有效的复苏后抢救是延续生命的一方面，对于中后期出现的并发症如腹腔间隙综合征等积极防治也是成功救治的关键，本例在创伤性心搏骤停、腹腔间隙综合征的积极治疗上可供参考。

患者女，67岁，已婚。

因“头部胸腹部碾压伤20分钟”于9月28日19：07入抢救室。

患者20分钟前走路时被出租车撞倒碾压头部、胸腹部，伤后神志丧失，120救护车到达现场时发现心搏呼吸已停止，转运途中持续CPR约5分钟入院。

入院查体：体温不能测出，P 0次/min，R 0次/min，BP 0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔直径6.0mm，对光反射消失，口腔鼻腔查体无特殊，面部多处擦伤，左侧颞部头皮破损已予敷料包扎，外耳道无血迹，气管居中，颈软，无胸廓塌陷，心音呼吸音未闻及，腹部软，稍隆起，腹部皮肤擦伤，未及包块，双下肢皮肤多处擦伤伴少量出血，右侧足跟皮肤裂伤。创伤团队模式下同时完成以下操作（图24-1，图24-2）：①持续胸外心脏按压；②气管插管机械通气；③开通两路静脉（双上肢）输液，肾上腺针1mg静推每3分钟1次；④床边FAST提示：下腹部少量积液；⑤保温措施。

19：15，患者心电监护示：窦性心动过速，P 137次/min，停胸外心脏按压。患者血压仍测不出，经皮血氧饱和度测不出，深昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔直径6.0mm，光反射消失。予去甲肾上腺素针0.6μg/（kg•min）微泵维持升压。

19：27，患者T 35.8℃，P 137次/min，呼吸机辅助呼吸PC模式、吸入氧浓度100%，去甲肾上腺素针 0.5μg/（kg•min）维持下 BP 80/44mmHg，SpO ₂93%；深昏迷，双侧瞳孔直径6.0mm，光反射消失。决策：严密监护下CT检查（头颅+骨盆+颈椎+胸部+腰椎）。头颅CT（图24-3、图24-4）：颅脑CT平扫未见明显异常；胸部CT（图24-5～图24-8）：两侧多发肋骨骨折，两侧气胸，两肺创伤性湿肺，胸骨柄骨折，双侧膈疝考虑，右侧肱骨外科颈骨折，前上纵隔积血考虑，腹腔内游离气体影；骨盆CT平扫（图24-9、图24-10）：骨盆多发骨折，相应区域盆壁软组织积血，腰5椎体两侧横突及右侧股骨粗隆间骨折。

19：52，患者返回抢救室。

19：55，患者 T 35.5℃，P 136次/min，机械通气呼吸：14次/min，去甲肾上腺素针0.5μg/（kg•min）维持下BP 72/46mmHg，SpO ₂87%。紧急予双侧胸腔闭式引流术及颈内静脉穿刺置管术，并输悬浮红细胞400ml+新鲜冰冻血浆400ml。血常规：Hb 105g/L，HCT 0.32，PLT 119×10 ⁹/L；凝血谱未见异常。

20：15，P 132 次/min，机械通气呼吸：14 次/min，去甲肾上腺素针0.5μg/（kg•min）维持下BP 116/63mmHg，SpO ₂93%。创伤团队决策：紧急手术，必要时骨盆骨折行DSA检查或栓塞，术后ICU继续复苏。

20：34，送手术室，P 130 次/min，机械通气呼吸：14 次/min，去甲肾上腺素针 0.5μg/（kg•min）维持下BP 128/66mmHg，SpO ₂93%。深昏迷，双瞳孔对称为6mm，固定。

取中上腹正中切口，术中所见如图24-11：腹腔内可见少量血性液体，肠壁水肿，肠腔扩张积液，盆底、后腹膜可及多处血肿，小肠系膜稍有裂伤，双侧膈肌不规则裂伤，胃内大量食糜，疝入左侧胸腔，肝脏、胆囊疝入右侧胸腔，探查腹腔内余脏器未见明显破裂。行膈肌修补+肠切开减压术；手术顺利，无意外发生，术中双侧瞳孔直径3mm，对光反射消失。术中输悬浮红细胞2 800ml、新鲜冰冻血浆830ml，自体输血265ml，无输血不良反应。

23：27，术后送ICU监护治疗，查体：T 35℃，P 130次/min，呼吸机辅助呼吸 PC模式、吸入氧浓度90%，去甲肾上腺素针0.4μg/（kg•min）维持下BP 128/66mmHg；双侧瞳孔直径2mm，对光反射消失。ICU治疗：予头孢哌酮舒巴坦3.0g q12h联合左氧氟沙星0.5g qd抗感染、兰索拉唑防治应激性溃疡、生长抑素减少消化液减轻腹压，肾上腺素、去甲肾上腺素维持循环及血压，继续输血输液抗休克治疗。

9月29日14：25，患者昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射无，体温35～35.1℃，予复温毯应用，循环不稳定，去甲肾上腺素针0.8μg/（kg•min）及输血补液下 BP 75～105/45～61mmHg，P 104～112次/min，口插管接呼吸机机械通气PC模式，自主触发不明显，压力支持条件较高，氧合差，潮气量460～553ml，氧浓度80%～90%，SpO ₂93%～100%。听诊左侧呼吸音略低，两肺可及湿啰音，心律齐。左右胸腔引流管通畅，各引流出约500ml、400ml血性液体。腹部隆，尚软，肠鸣音未闻及。四肢无活动。血气分析：PO ₂ct 125mmHg，PCO ₂ct 7.14，BE-13.8mmol/L，SpO ₂98.5%，Lac 3.31×10 ⁹/L，血常规：WBC 83g/L，PLT 64×10 ⁹/L；凝血谱：PT 19.6秒，APTT 65.3 秒，INR 1.65，Fib 1.32g/L。 患者因循环仍不稳定，胸腔及腹腔引流量不多，已排除胸腹腔活动性出血可能，考虑骨盆骨折及血管损伤出血可能，经介入科会诊行急诊DSA造影。

15：20，患者送导管室。DSA术中所见如图24-12：肠系膜上、下动脉、腹腔干动脉、双肾动脉及双髂动脉及其分支血管走行可，未见明显动脉破裂、对比剂外渗、未见明显动脉瘤及血管畸形征象，于双侧髂内动脉灌注酚磺乙胺3.0g。

16：20，患者术后安返ICU，T 35℃，P 122次/min，机械通气14次/min，去甲肾上腺素针0.8μg/（kg•min）维持下 BP 122/68mmHg；BUN 9.35mmol/L，CREA 101.2μmol/L，测腹压为：31cmH ₂O，考虑腹腔间隙综合征（ACS），予CRRT加大净超滤量、加强胃肠减压，肛管排气，效不佳。紧急启动MDT，MDT决策：尽量予非手术手段处理ACS，如引流腹腔积液、胃肠道减压、CRRT等。行FAST检查，腹腔有散在的片状积液，但穿刺困难，同时发现胃肠道扩张伴大量胃内容物，予无充气下胃镜胃减压治疗（图24-13）。

9月30日上午腹压为21cmH ₂O。患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝，T 36.1～37.8℃，P 85～107次/min，机械通气14次/min（呼吸无自主触发），去甲肾上腺素针0.4μg/（kg•min）维持下BP 116～150/50～63mmHg。 继续抗休克、纠正贫血、CRRT 等生命支持治疗。

10月3日患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝，复查头颅CT（图24-14、图24-15）：小脑密度减低，脑挫伤不能除外，蛛网膜下腔出血。继续CRRT治疗，输注悬浮红细胞1 200ml+新鲜冰冻血浆400ml。

10月10日8：00，发现患者双侧瞳孔散大固定，对光反射无，GCS评分3分。脑外科会诊后考虑为缺血缺氧性脑病后恶性颅内高压，脑疝。充分与家属沟通病情发展，家属考虑病情及预后，自动出院。

1.交通事故致多发伤（ISS 66）

1.1　重度颅脑损伤（AIS 5）

1.1.1　 脑疝（AIS 5）

1.1.2　脑挫伤（AIS 3）

1.2　胸腹联合伤

1.2.1　张力性气胸（AIS 4）

1.2.2　双侧膈疝（AIS 4）

1.2.3　双侧肺挫伤（AIS 4）

1.2.4　胸骨柄骨折（AIS 2）

1.2.5　肠系膜挫伤（AIS 2）

1.2.6　腹膜后血肿（AIS 2）

1.2.7　腰椎横突骨折（AIS 2）

1.3　骨盆骨折和肢体骨折

1.3.1　骶骨骨折（AIS 2）

1.3.2　耻骨骨折（AIS 2）

1.3.3　右侧髋臼骨折（AIS 3）

1.4　右股骨粗隆间骨折（AIS 3）

1.5　左锁骨肩峰端骨折（AIS 2）

2.创伤并发症

2.1　创伤性心脏骤停

2.2　失血性休克

2.3　低体温

2.4　凝血功能障碍

ISS＝5 ²+4 ²+（4+1） ²＝66

ICU 11天，患者家属因考虑脑疝预后差，放弃治疗，自动出院。

目前对于创伤性心搏骤停（TCA）的复苏策略，美国和欧洲对是否值得积极复苏持完全对立的观点，我国多数基层医院对TCA患者的救治也是简单地走心肺复苏的流程，但是事实上，TCA的患者还是有一定的救治成功率的，虽然很低，仍应采取规范的复苏，同时积极处理致死性因素，努力改善创伤性心脏骤停的复苏效果。

对患者的初步评估是有欠缺的，而在ROSC后进行的再次评估和采取的措施是欠妥当的，如评估到位，可及时采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流以缓解张力性气胸，值得注意的是我们应在不干扰复苏抢救的同时予FAST、床边X线检查而非冒险直接行多部位CT检查，避免检查时因患者的转运和搬动带来对复苏不利影响。本次抢救时对TCA患者早期评估的缺陷，值得引起重视。

多发伤根据损伤部位的不同会产生各种创伤后并发症，创伤救治的中后期的治疗除了原发部位的救治更多的是并发症管理及积极处理，如腹腔间隙综合征（ACS）、创伤性凝血病、多脏器损伤或衰竭等。在治疗过程中难免会出现矛盾治疗的情况，如维持循环及血压长时间应用升压药物、缩血管药物、止血药物等，这对于组织微循环的恢复、组织水肿的消退和脑组织的供血供氧是不利的，而休克尚未完全稳定情况下减少和不适用这些药物更会雪上加霜。本例并发ACS，在患者手术耐受性极差的情况下，结合病史（餐后受伤）及CT、手术所见，果断采用胃镜下胃减压以缓解ACS，并取得成功，值得借鉴。

本例患者损伤严重，ISS达59分，且来院前已呼吸心搏停止，但经120院前医生急救与医院创伤团队的努力，成功恢复心搏，并运用现代的创伤救治理念让患者存活10余天，可见该院院前与院内救治流程通畅无阻，创伤救治团队救治有效。

创伤性心搏骤停（traumatic cardiac arrest，TCA）是指创伤后由于大出血、缺氧、张力性气胸、心包压塞等各种原因导致的心搏骤停。各种病因所致TCA的发生率分别为低血容量48%、张力性气胸13%、缺氧13%、心脏压塞10%、肺栓塞2%、心律失常1%、不明原因12% ^[1]。此类患者年龄相对较轻，病情危重复杂，通常复苏困难，预后极差。研究显示，钝性伤与穿透伤所致TCA的存活率分别为3.3%和3.7%，而其中神经功能预后良好者仅有1.6% ^[2]。TCA复苏与常规的心肺复苏存在明显的不同之处。首先，TCA复苏的关键是立即优先处理可逆转的病因，如缺氧、张力性气胸、心包压塞、低血容量等，针对可逆病因的处理，可参考战伤现场救护的原则，如采用止血带控制肢体出血、止血剂控制非肢体性出血、针刺减压张力性气胸、骨髓腔内输液等，这些均被证实有利于改善TCA的预后。另外，还建议增加胸腔/心包减压、骨盆外固定、外出血控制等院前急救的流程。其次，TCA时心脏按压的方式及价值也有所不同。研究表明，对于血容量正常的患者，胸外心脏按压能升高血压，但在创伤患者出现低血容量时，其效能将下降或消失，即便是开胸心脏按压也未能显示出良好的复苏效果 ^[3]。本例患者救护车上即开始胸外按压，赢得了救治机会，如能考虑TCA的不同复苏理念，尽早给以胸腔引流减压，骨盆外固定减少失血，并加快输血与补液可能会提高复苏效果。尤其是输血的问题，本例患者入院后48分钟才开始输血，对TCA患者确实不够及时，如能在院前及急诊常备万能血（O型血）400ml，可能更利于失血性引起的TCA的复苏。考虑胸部挤压伤引起心搏停止，到院后立即改为开胸心肺复苏，并行复苏性剖胸探查（resuscitative thoracotomy，RT）可能会改善复苏结果，同时可兼顾减压与手术止血。本例到CT检查完成后才发现并处理气胸，可见再次评估和采取的措施还有改善空间。

胸腹碾压伤应该考虑存在骨盆骨折可能，查体时应该引起关注。本例患者神志不清，一般确难发现，但CT提示骨盆骨折后建议作骨盆固定。针对骨盆骨折导致的出血问题，考虑静脉性出血，可行骨盆腹膜后填塞止血；考虑动脉性出血应给予动脉介入栓塞止血，但DSA应用酚磺乙胺局部喷洒止血，没有明显的依据 ^[4]。

关于闭合性胸腹联合伤（closed combined thoraco-abdominal injuries，CCTI）的诊治。有文献报道，在胸腹部损伤中创伤性膈疝的发生率为0.8%～8.0%，死亡率可达33.3%。此类患者往往病情危重，不同程度地存在低血容量性休克问题。有资料统计，患者失血量500～3 000ml，平均每例失血量1 827ml，院前约10%患者必须进行气管插管、体液复苏，若不引起重视，容易漏诊。CT检查对创伤性膈疝诊断的特异性及敏感性均高于其他检查，是膈疝的诊断中最有效的手段 ^[5]。对于血流动力学不稳定的CCTI患者，不要忽视胸腹部穿刺等物理检查，早期仍应在积极抗休克同时快速行床边B超及胸片检查，以便尽早明确危及生命的损伤，并作相应救治。

腹腔间隙综合征（ACS）的病死率高达29%～62%，重在预防。因此尽早认识、尽早减压可明显改善预后。本例根据伤情特点常规进行腹内压的监测，并对腹内压力增高作了及时处理，开展了急诊探查手术时予肠切开减压预防，反复运用床边胃镜技术排空胃肠道内容物，肛管置管减压以及连续使用CRRT治疗等措施，使腹腔间隙综合征得到有效控制，值得借鉴 ^[6]。临床上有作者提出腹内压为2.67～3.33kPa（20～25mmHg）时即应开腹减压，但多数外科医师建议一旦发现腹腔间隙综合征临床各项特征后即行开腹减压术，病情危急时甚至可在ICU病房内床边减压。

[1]KLEBER C，GIESECKE MT，LINDNER T，et al.Requirement for a structured algorithm in cardiac arrest following major trauma:epidemiology，management errors，and preventability of traumatic deaths in Berlin[J].Resuscitation，2014，85（3）:405-410.

[2]ZWINGMANN J，MEHLHORN AT，HAMMER T，et al.Survival and neurologic outcome after traumatic out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult population:a systematic review[J].Crit Care，2012，16（4）:117-186.

[3]张茂，徐杰丰.重视与提高创伤性心脏骤停的复苏水平[J].中华急诊医学杂志，2018，27（5）:469-473.

[4]江利冰，蒋守银，赵小纲，等.世界急诊外科学会骨盆骨折分型及处理指南[J].中华医学急诊杂志，2017，26（3）:268-269.

[5]GMACHOWSKA A，PACHO R，ANYSZ-GRODZICKA A，et al.The role of computed tomography in the diagnostics of diaphragmatic injury after blunt thoraco-abdominal trauma[J].Pol J Radiol，2016，81:522-528.

[6]STAGNITTI F，CALDERALE SM，PFIORE F，et al.Abdominal compartment syndrome:pathophysiologic and clinic remarks[J].G Chir，2004，25（10）:335-342.