面颅骨骨折是严重口腔颌面部损伤中常见的病例。由于面颌骨的解剖复杂，骨形态不规则，毗邻眼睛、鼻腔、口腔，骨折后骨块移位复杂多变，易导致面部畸形、咬合错乱、咬合无力、吞咽受限甚至呼吸困难等，对面部的外形及功能产生严重影响。同时容易合并相邻其他脏器的损伤，如颅脑损伤、视力损害、气道损伤及颈椎骨折，导致救治困难。本例合并颅脑损伤，救治成功，并获得不错的面部外形。

患者男，51岁。

因“高处坠落致面部疼痛伴咬合困难半小时”于1月13日14：40收入急诊。

半小时前患者干活时不慎从4m高处坠落，面部砸到水泥搅拌机上，当即昏迷片刻，醒后觉面部、鼻口出血不止，牙齿无法咬合，伴口鼻通气不畅，局部疼痛剧烈，曾恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物伴少量暗红色性血液。

入院检查：P 120 次/min，R 30 次/min，BP 80/40mHg，SaO ₂85%，神志尚清，精神软，急性面容，两侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无法对答。面中部凹陷畸形，两侧颧部、眶下、鼻根部一横形不规则创口约15cm，上颌骨两侧眶下缘、眶底，上颌窦前壁、鼻骨鼻中隔多处粉碎性骨折伴外露，周围软组织严重撕脱，并可见活动性出血，面部可触及明显骨擦音。上颌整体下移，张闭口受限，咬合关系差，下颌骨弧正常（图13-1），颈软无压痛，两侧胸部无畸形，挤压试验阴性，心肺听诊无异常，腹部平软无压痛。四肢肌力正常，活动正常。急诊血常规示：血红蛋白112g/L，白细胞9.30×10 ⁹/L，血小板 177×10 ⁹/L。

急诊复苏室处置：开放静脉通道，补液抗休克治疗同时清除口腔异物与血凝块。急邀麻醉科气管插管，皮囊辅助呼吸，急诊血常规、血型、血生化、术前免疫四项、备红细胞悬液 800ml，急行头颅、上颌骨CT、颈椎 CT检查。头颅、上颌骨CT、颈椎CT提示：两侧额叶脑挫裂伤，上颌骨、鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折（图13-2），颈椎无异常。

CT查检同时紧急联系五官科、脑外科、麻醉科进行术前讨论，放射科检查后直送手术室。

1月13日15：15实施全麻下行面颅切开钛板内固定术。术中见面部长约15cm不规则裂口，深及骨质，部分骨面外露，鼻腔外露并见鼻腔黏膜多处撕脱。两侧眶底、眶内侧壁、颧骨、颧弓、上颌骨两侧颧突，眶下线、额突、上额窦前壁、鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折，较多碎骨片。反复冲洗面部创面，充分止血。因患者大部分牙齿缺失，又经口插管全麻，无法根据咬合关系对位上颌骨。以两侧颧骨为中心，依次拼凑额骨、颧弓、上颌骨、眶底、鼻骨，复位骨折，以期尽可能接近咬合关系。分别取11枚钛板固定（图13-3），重建眶底及鼻眶骨。依次缝合创面，两侧鼻腔仍可见出血，给予凡士林纱布填塞，出血明显减少。

18：30手术结束，术中出血约200ml，输血800ml。术后患者送入ICU，查P 115次/min，BP 95/60mmHg，继续呼吸机辅助呼吸，给予积极液体复苏，纠正内环境紊乱、抗感染，继续输注悬浮红细胞、观察颅脑损伤变化。

1月14日患者生命体征稳定，患者神志转清。停用呼吸机，并拔除气管插管。

1月15日患者神志清楚，诉头痛，但较前好转，转回综合病房。

1月16日患者神志清楚，鼻腔未见渗血，故拔除鼻腔部分凡士林纱条。

1月17日拔除鼻腔两侧凡士林纱条，鼻腔通气恢复可，未见活动性出血。

1月18日神志清楚，有头痛、头晕，左侧眼流泪不止，五官科会诊考虑左侧鼻泪管断裂，建议转院治疗。

1月20日患者神志清楚，仍有头痛、头晕。面部创口愈合可，拆线。

1月22日复查头颅、上颌骨CT+三维重建示脑挫伤较前好转，上颌骨骨折复位良好，对位可（图13-4）。评估颅脑损伤稳定，予转上级医院诊治鼻泪管断裂。

1.高处坠落致多发伤（ISS 32）

1.1　头颈部损伤

1.1.1　两侧额叶脑挫裂伤（AIS 4）

1.1.2　额骨骨折（AIS 2）

1.2　颌面部损伤

1.2.1　两侧上颌骨粉碎性骨折（AIS 4）

1.2.2　鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折（AIS 3）

1.2.3　两侧眶周骨骨折（AIS 2）

1.2.4　面部软组织严重撕脱伤（AIS 2）

2.创伤并发症

2.1　失血性休克

ISS＝4 ²+4 ²＝32

患者ICU住院2天，总住院9天。

出院3个月后返院复查，患者无明显复视，张闭口恢复正常，咬合关系恢复可，两侧鼻腔通气正常。但左侧仍有溢泪，面唇部皮肤感觉麻木（图13-5）。

面部多发骨折往往由于交通事故、高空坠落及严重的暴力损伤造成。一旦发生多骨骨折，往往合并多发伤，首诊时必须尽早对伤情做出正确判断，并首先处理各种危及生命的损伤。严重的颌面部创伤本身存在两个潜在的致命问题：气道阻塞与出血。气道阻塞是单纯颌面部创伤中最常见的死亡原因，严重患者应考虑早期给以建立确定性气道。颌面部周围均是骨性结构，手术常难以止血，不要盲目钳夹出血部位以图止血，而且可能伤及相邻神经或其他结构，出血可以通过直接压迫、气囊填塞、鼻腔填塞或者血管造影栓塞来控制。本病例来院急诊即给以气管插管，以防气道阻塞。急诊颌面手术同时行鼻腔填塞止血，成功救治。

以颌面部创伤为主的多发伤患者在条件允许的情况下应给以颌面部三维CT重建，了解骨折部位、数量、移位方向，并尽早手术。对此类开放性面骨损伤，尽早地清创、手术复位内固定，既有利于在控制出血以及早期的复苏，同时对面部外形与咬合功能的恢复创造了条件。

相关性损伤的处置：

抗感染同时尽早拔出凡士林纱条，以减少颅内感染机会。

该区涉及众多结构应及早手术复位，一旦发生错位愈合，严重影响美观，尽可能恢复眶内缘的骨连续，重新附着内眦韧带，重建眶内骨缺损。如晚期治疗难以获得满意效果。

引起眼球向下移位或疝入上颌窦内使眼球垂直方向受限而产生复视，早期恢复眶下壁骨质的连续性尤为重要，以改善眼球内陷和复视同时眶底和眶下缘骨折挫伤或挤压眶下神经，引起该神经支配区域的麻木，内侧损伤累及泪囊及鼻泪管，术后易出现溢泪，需二期修复。

复杂性上颌骨骨折往往伴有咬合错乱及张口受限等症状。手术中恢复顺序应由下向上，由外向内的原则，以下颌骨咬合关系为参照进行复位，然后以颌间固定维持咬合关系，既可恢复面中部的高度又能恢复正常的咬合关系。接着复位与颧骨相连部位以恢复面部的宽度及侧面的对称性，最后复位鼻眶、筛骨、眶底骨折及内眦韧带，完成侧面突度的重建。经验证明，这是一种良好的复位固定顺序。

总之，颌面部骨折的专科手术应遵从损害控制原则，在伤员生命体征稳定的基础上，无手术禁忌证的情况下进行。同时把握好手术时机，尽早进行复位固定，改善患者的预后，以利于面部形态及功能的恢复，早日回归社会。

颌面部是人体暴露部位，难于防护，易于损伤。由于颌面部在解剖上与颅脑和颈部毗邻，又是呼吸道的起始端，具有非常丰富血管和神经，还含有牙、眼、耳和鼻等重要器官。因此颌面部损伤的救治既涉及生命的急救，还要重建伤者的外形和功能甚至心理，具有很强的时效性、专科性 ^[1]。对于严重颌面伤患者的救治，要有“全局、全面、全程”的理念和意识 ^[2]。颌面伤是全身创伤的一部分，任何一个首诊医师需要从全身的角度看待伤员，克服局部的观念，着眼于对生命和重要脏器的抢救，千万不要“以貌取人”，被伤者容貌变形、血肉模糊甚至鲜血淋漓的表面现象迷惑，而忽略了颅脑、胸腹脏器损伤甚至休克等严重伤情，所以要用全局的观念。待生命体征平稳后再行全身详细的病史采集和检查，避免漏诊，依照伤情的轻重及时有效地进行颌面部确定性专科治疗，也就是在诊断和治疗上全面的观念，切莫顾此失彼。而就颌面部严重创伤而言，要有全程的观念，在院前急救、院内急救、多学科协作和首诊专科处理等方面均需专科的介入。由于我国幅员辽阔、医疗资源又不平衡，导致大部分颌面部创伤患者不能得到及时、正确的专科治疗，遗留下永久的外形、功能甚至心理的损害，严重影响伤者的生活质量。

该例是高处坠落致颅颌面开放性损伤急救处理较为成功的案例。窒息和出血是颌面部创伤直接致死的两大主因，我们对该类伤者初次评估是应重点关注这两个问题，通过呼吸、心率、血压、意识、瞳孔和氧饱和度等指标常可以快速做出判断。该患者入院时心率增快、血压下降、氧饱和度低，但意识清楚、瞳孔反应正常，所以呼吸道梗阻、失血性休克容易判断，立即给予了气管插管、补液等处理，及时建立通路、改善通气，纠正了休克，为后续全面的检查、诊断和治疗提供了前提。再建立气道时并没有盲目地气管切开，而是气管插管，减少气管切开的并发症，符合损伤控制的原则。二次评估时行颌面头颈CT排除了颈椎的损伤，明确了脑挫伤、中面部多发性粉碎性骨折的诊断，鉴于患者是高处坠落伤，在经济条件允许的情况下行全身CT可能更好，以排除胸腹部损伤，如条件不允许也可行腹部B超以进一步明确 ^[3]。在全身情况平稳后、诊断较明确后进行了多学科的联合会诊，进行了急诊颌面部止血、清创缝合、骨折的初步复位固定手术，避免了伤口感染、出血等并发症。在对患者做鼻腔填塞时要特别注意排除有无脑脊液鼻漏，对于颌面部大出血时合并脑脊液漏较难做出判断，一般可以通过观察是否出现“双环征”或将液体进行葡萄糖定量分析进行鉴别。如果确诊为脑脊液漏，严禁鼻腔填塞。对于鼻腔出血可以通过鼻腔填塞、球囊压迫、血管收缩剂及血管栓塞等方式单独或联合应用进行止血。

对于严重多发伤患者，需尽快送往最近具有较高医疗水平的医院进行抢救生命的处理。但对于以颌面部伤为最重伤的伤员应就近送往具有专科处理能力的医院，避免二次转运。对于不具备处理复杂颌面部损伤条件的医院，应待患者生命体征平稳后尽快转运到具备专科处理能力的综合医院，以及时重建患者的外形和咀嚼等功能，避免延误治疗。一旦变成陈旧性骨折，将大大增加治疗的难度、降低治疗的效果，出现一些完全可以避免的创伤并发症。比如外伤性面神经损伤，急性期如能探查神经断端并及时吻合神经，神经功能多能较好恢复；如错过这个时期，后期无论怎么修复其效果远比不上一期吻合的效果，极易导致医疗纠纷。

[1]谭颖徽，何黎升，周中华.《中华战创伤学》第三卷口腔颌面部战创伤[M].郑州:河南郑州大学出版社，2016:120-145.

[2]张连阳，白祥军，赵晓东.急诊外科学[M].北京:北京人民军医出版社，2015.

[3]RITESH KR，SYED SA，GULAM SH，et al.Meta analysis of etiology and its clinical and radiological correlation in cases of craniomaxillofacial trauma[J].J Maxillofac Oral Surg，2016，15（3）:336-344.