第三章　准分子激光屈光性角膜手术的相关检查及其评估

依照视功能的不同，视力可分为光觉视力、色觉视力、深度觉视力和形觉视力。通常临床上所指的视力是指形觉视力，它是指分辨二维物体形状和位置的能力，也代表视网膜黄斑中心凹处的视觉敏锐度。

视力的值为视网膜能分辨最小视角的倒数。最小视角的确定，最初以天文学家的计算，以能辨别两颗相互分离的星星为标准，则两颗星星与眼结点所形成的视角不小于1′。实验证明大多数人的最小视角为1′视角，约相当于在100m处相距29mm的两点间发出的光线与结点所形成的夹角(图3-1-1），视力表就是利用这一原理来设计的，目前国际通用的视力表有Snellen视力表、国际标准E字视力表、Bailey-Lovie视力表、对数视力表。

欧美多用，视标为Landolt环，环粗及缺口宽度等于外径的1/5，相当于1′视角，检查距离为20ft(1ft=30.48cm）或6m或5m，每行增率约1.141，全表仅9行(6/60，6/36，6/24，6/18，6/12，6/9，6/6，6/5，6/4），用分数记录视力：V=d/D，分子 d 为检查距离(6m或5m），分母D为设计距离。这种记录方法的优点是，其倒数值即为视角大小，视力如何一目了然。

我国多用，采用E字形视标，检查距离为5米，视角成调和级数，视力为等差级数即从0.1~1.0每一行相差0.1。优点是小数整齐简单，便于记录、记忆和使用；缺点为从视角大小上看，每一行相差的比例并不相同，例如，0.1与0.2，视标只相差一行，视角大小相差一倍，而0.5与1.0，视角也是相差一倍，而视标却相差5行。

最小分辨角的对数表达(logMAR）由Bailey和Lovie在1976年提出，弧分制的最小分辨角(maximum angle resolution，MAR）就等于小数视力值的倒数。logMAR是对MAR取常用对数，视力是 20/20(6/6）时，MAR=1minarc，则 logMAR=log10(1.0）=0.0；视力是 20/200(6/60）时，MAR=10minarc，则logMAR=log10(10.0）=1.0。该视力表中，视标增率为0.1log单位，每行五个字母，字母的宽度与字母之间的距离一致，字母的高度与行间距离一致。优点是简便易用，避免了拥挤效应。

用1′视角作为标准视力，作5.0分记录V=5-logMAR：0分表示无光感，1分表示光感，2分表示手动，3分表示50cm数指，4分相当于小数制0.1，5分相当于小数制1.0，检查距离为5米。视角为等比级数，视标为等差级数。每行视标大小之比值为1∶1.258 9，这样就能相差的行数直接进行视力比较。

关于视力表的统计方法，有学者计算各次视力的总平均值，也有学者计算治疗前后视力差的行数，统计方法和标准尚未统一。从统计学的观点看，对数视力表有它一定的合理性。四种视力表相应记录数字比较(图3-1-3）。

视力表检测虽方法简单，但是由于亮度、周围对比度、视距和投射光等其他物理或心理条件的影响，不同受检者的检测结果会出现一定的差异。因此，其使用常局限于特定情况下、对特定能力的比较。通常是测定高对比、小目标的分辨功能状态。近年来出现看对比度改变的视力测试表，特别是对准分子激光角膜屈光术后对比敏感度改变给予重视。

视力检查一般包括远视力及近视力(也称阅读视力）两部分内容。但对特殊患者可行激光干涉视力的检查。

我国目前通用的是国际标准视力表。用国际标准视力表进行远视力检查应注意以下事项。

(1）视力表应有充足的光线照明且亮度恒定、均匀一致；现多采用内装日光灯人工照明，照度为300~500lx。

(2）视力表与被检眼之间的距离为5m(如加一个平面镜，距离则为2.5m）。

(3）视力表的高度：在5m距离能看清1.0行视标就是人眼最小的1分视角，被认定为是正常的视力标准，因此，视力表1.0行的视标应与被检眼等高。

(4）查视力需两眼分别进行，常规先右后左，可用手掌或小遮板遮盖另眼，遮盖时不可压迫眼球。

(5）如遇戴镜者先查裸眼视力，后查戴镜视力。

(6）被检查者说出或用手势指出检查者所指视力表上字符(视标）缺口的方向；每个字符的允许辨认时限为2~3s。

(7）检查应逐行进行，查出被检眼能够完全辨认的最小一行字符的数字即代表被检眼的视力，如一行中有数个不能辨认或只能辨认几个视标，可用加减记录，如1.0 ⁺²、0.7 ^-3等。正常视力标准为1.0，如在5m处不能辨认最大的字符(0.1行），则嘱被检者逐步向视力表走近，直至能辨认清0.1行字符为止，用公式计算出被检眼的实际视力(V）=0.1×d(被检者看见0.1行字符的距离）/D(正常眼看清该字符的距离为5m）。如在3m处看清，则实际视力为 V=0.1×3m/5m=0.06。

(8）应防止屈光不正患者习惯性眯眼，造成检查的误差。

(9）避免被检查者背记视力表。

检查距离为30cm，应有充足的照明，记录为最佳近视力值。用国际视力表记录为0.1~1.5，用Jaeger近视力表则记录为J1、J2等。为了解受检者的调节力和屈光状态，检查距离不必严格限制，特别是屈光不正者，要改变检查距离方能测出最佳视力，检查距离改变后应予以修正，换算为标准近视力表。

对临床诊断很有帮助。如在40cm处看清J1，记录为J1/40cm，说明调节力不足，可能为老视或远视。如在20cm处看清J1，记录为J1/20cm，说明可能为近视。

激光干涉视力又称视网膜视力，是测定视网膜视敏度的一种较新的方法。它利用激光的相干性来检测视网膜分辨力，即每度视角能分辨的条纹数，并将视网膜分辨力转换成视网膜视力。激光干涉视力优点是不受屈光状态的影响，特别是对高度近视或远视者有较准确的检测性；对一定程度的屈光间质混浊，激光束仍能通过；测定方法简便，患者易接受。常用于预测角膜及白内障手术后可获得的视力。

眼前节的检查主要包括眼附属器的检查和眼球前段的检查，主要的检查方法为手电筒下的检查(望、触诊）及裂隙灯显微镜下的检查。

观察有无眼睑畸形，上睑下垂或闭合不全，睑裂的大小，眼睑有无内翻或外翻，有无炎症或皮下结节。观察睑缘有无倒睫，如有倒睫应观察是否触及角膜，睑缘有无炎症。睑缘和睫毛状态正常对角膜屈光手术非常重要。

观察上下泪点是否狭窄或闭塞，压迫泪囊处观察有无分泌物自泪点溢出。为确定泪道是否通畅，最好的办法是冲洗泪道。如眼有干燥感则行希尔默试验(Schirmer test）或检查泪膜破裂时间，以了解泪腺的分泌功能，除外眼干燥症(详见本节的泪液分泌试验及泪道检查）。

观察球结膜有无充血、水肿、新生物，睑结膜有无乳头、滤泡、结石，有无分泌物及其性质。

观察两侧眼眶是否对称，了解眼球是否突出，眼球向各方向运动有无障碍，眼位是否正常。

通常在6岁之后很难改变。对于存在屈光参差者，并非屈光度低或矫正视力好者就是主视眼。术前测量出哪只眼是主视眼的目的，主要是用于手术方案的设计：通常情况下主视眼考虑完全矫正，使其获得良好的远视力；对于年龄较大者，还可以用于单眼视的设计，主视眼完全矫正用于看远，非主视眼则根据年龄可保留一定的近视屈光度(一般为-0.50D至-1.75D）以改善阅读视力。

最为简单的检查方法为(图3-1-4），让患者头摆正，双眼同时注视远处单个视标，双臂向前完全伸直，双掌交叠成一个边长约5cm的三角形，双眼通过这个三角形看该视标，用遮盖片遮盖左眼，患者手臂不动说明右眼为主视眼，若移动，则左眼为主视眼。

裂隙灯显微镜使用原理是集中光线的充分利用。主要由两个系统组成：①供照明的光源投射系统；②供观察的放大系统(10~16倍）。

如果配置附加设备，可拓宽其功能：使用前置镜，可观察后极部眼底；前房角镜可用于检查房角；三面镜用于检查玻璃体及眼底；附加角膜厚度计、前房深度计可测量角膜厚度及前房深度；压平眼压计可测量眼压；照相机可做形态记录等。

利用弥散光线低倍放大对角膜、虹膜、晶状体进行全面观察。

常用，用宽光和窄光两种光线照射，好像病理标本的蜡块和切片一样，可对角膜和晶状体进行细致的观察；利用圆锥光线对房水进行观察。

此法易于查出角膜上皮水肿、水泡、角膜后壁细小沉着物、角膜上纤细的瘢痕及血管、晶状体的细小空泡等病变。

观察角膜上的不透明体。

利用此法可查见角膜表面泪膜脱落的细胞和角膜内皮的花纹。

利用此法便于观察瞳孔括约肌、虹膜内出血、角膜中的水泡及血管。

球结膜：观察有无充血、水肿、新生物。睑结膜：有无乳头、滤泡、结石、有无分泌物及其性质。

观察有无巩膜黄染、充血、水肿、结节或葡萄肿。

应重点详查。检查角膜应注意角膜大小、形状、弧度(扁平或圆锥形），观察角膜各层是否有水肿、水泡、混浊、新生血管、皱襞、色素、瘢痕，并应注意角膜弯曲度、厚度的改变。对角膜沉着物应区分是炎症、生理性。对拟行表面屈光手术者应注意观察瘢痕的位置、大小，是否影响上皮层的分离。

检查前房的深浅。前房浅，提示有闭角型青光眼的可能。近视眼多伴有前房加深，但伴有虹膜震颤可能为晶状体位置靠后、晶状体脱位或无晶状体眼。观察房水清浊，丁达尔现象及有无渗出物。

观察其色泽、纹理，双眼是否一致。有无虹膜萎缩、结节，虹膜上有无新生血管。瞳孔缘有无后粘连，周边部有无前粘连。

正常瞳孔位于虹膜中央略偏鼻上方，直径2.5~4.0mm，双侧等大，边缘整齐、对光反射灵敏。准分子激光角膜屈光手术前，常规测量瞳孔直径是很有必要的，特别是暗光线下瞳孔的大小、形状和位置，在暗室内测量时，进入眼内光线的实际强度，应接近正常夜间活动如夜间开车环境，而不必全黑。对于瞳孔大的屈光不正者应详细交待和评估准分子激光角膜屈光手术后出现光晕及眩光等视觉症状的概率。

不散瞳情况下用焦点照明法检查晶状体，观察有无瞳孔残膜，晶状体有无混浊。

检查有无混浊及色素沉着。

近视，特别是高度近视眼，常有不同程度的眼底退行性改变，这些退行性病变可能直接影响视力，也可能只是影响视力的隐患，在自然病程发展过程中或受某些诱因作用而出现病理性改变，导致患者视力下降。准备做准分子激光角膜屈光手术的所有患者都应当做仔细的散瞳眼底检查，全面了解患者的眼底情况，可使医生和患者两方面均做充分的准备，最大程度地保护患者的视功能。如有相应指征，应当进行视网膜周边巩膜压陷检查或请视网膜专科医师会诊。应当告诉患者，尤其是高度近视患者有关玻璃体视网膜病变的风险、治疗及预后。

准分子激光角膜屈光手术只是矫正高度近视的屈光部分，而不是高度近视眼所伴随的已知并发症。即使做了屈光手术，术后仍然有发生视网膜裂孔及脱离的风险。对于高度近视，当出现视网膜后极部病变(如弥漫性视网膜脉络膜萎缩、斑块状视网膜脉络膜萎缩、黄斑出血、黄斑变性，或后极部视网膜劈裂、富克斯斑，荧光造影显示脉络膜新生血管等）表现时，说明这类高度近视眼属于病理性近视眼，应避免做准分子激光角膜屈光手术或选择无需负压吸引的表面屈光手术或者晶状体性屈光手术。

近视性眼底改变主要体现在视盘区域、黄斑区域以及后巩膜葡萄肿的形成，高度近视尤其是在病理性近视眼中，表现更为明显。高度近视和病理性近视眼底都有因为眼球体积增大而造成的共同表现，如颞侧视盘弧形斑、周边视网膜变性、玻璃体改变等。高度近视眼中有少部分为病理性近视眼，早期很难区分。一般高度近视眼到20岁后眼轴基本稳定，而病理性近视眼眼轴继续增长，尽管此病患者较少，却是致盲性眼病，白人相对罕见。因此，如何从眼底表现来辨别单纯高度近视和病理性近视成为临床医生尤其是屈光手术医生面临的重要问题。

最新病理性近视界定和分类基于META-PM研究分为5级(0~5级）：M0级没有眼底病变，M1级豹纹状眼底，M2级弥漫性视网膜脉络膜萎缩，M3级斑块状视网膜脉络膜萎缩，M4级黄斑萎缩；附加病变为漆裂样纹、脉络膜新生血管、富克斯斑；后巩膜葡萄肿为另外记录的信息。根据这个分类，M2或以上才界定为病理性近视。

在多数相关研究中，将后巩膜葡萄肿、漆裂样纹改变、Fuchs斑、弥漫性视网膜脉络膜萎缩、斑块状视网膜脉络膜萎缩、脉络膜新生血管界定为近视性黄斑病变，而年龄、近视度数、眼轴是近视性黄斑病变进展的重要的因素。近视性黄斑病变进展发生率各不一样。研究表明13.4%豹纹状眼底、69.3%的漆裂纹、49.2%弥漫性视网膜脉络膜萎缩、70.3%斑块视网膜脉络膜萎缩、90.1%脉络膜新生血管呈进展性。这些结果表明在豹纹状眼底病变阶段后出现更快的进展，同时也支持豹纹状眼底改变是高度近视最初的脉络膜视网膜的改变。临床研究表明高度近视进展为病理性近视时，主要表现为近视加深、眼轴变长、最佳矫正视力下降，脉络膜萎缩弧增加，视网膜、神经纤维厚度大部分区域更薄，脉络膜厚度普遍变薄。

Fuchs斑(图3-1-6）为近视眼特征性表现，呈灰黑色或灰绿色，形圆、椭圆、不规则、位于中心凹或其附近边缘可见小的圆形出血或色素环，发生率为5%~13%，多见于高度近视眼。漆裂纹样病变为玻璃膜出现网状或枝状裂隙，眼底可见不规则的黄白色条纹，发生率为38%，多见于高度近视眼，发生机制可能与生物机械性作用、血液循环障碍、年龄增长有关。周边视网膜脉络膜病变包括局部或弥漫性色素变性、白色变性(无压力型）、铺路石样变性、格子样变性(图3-1-7）和囊样变性。玻璃体变性、混浊，出现飞蚊症、闪光感症状。其中，黄斑区的情况直接影响中心视力，周边视网膜的变性、裂孔往往是一种潜在的危险。因此，眼底检查时要重点注意以上两点。所查的情况应画图记录、必要时照眼底像。

有研究认为视盘倾斜和视盘椭圆形是高度近视眼的特征。并认为近视弧形斑(图3-1-6）和脉络膜萎缩弧随着年龄和屈光度的增加呈进行性扩大，在不同年龄和不同的屈光度，其改变的程度和范围不同。例如，随着近视程度增加，脉络膜萎缩弧的明显增大是其主要改变。环形弧的出现见于更大的年龄、更高屈光度、更长的眼轴并出现矫正视力下降。

最早在1977年，Curtin首先利用双目间接检眼镜将后巩膜葡萄肿分为10类，他的分类至今仍应用于临床。Spaide将后巩膜葡萄肿界定为“巩膜局限性扩张部位曲率半径小于周围区域的巩膜半径”。近来，利用OCT、US、MRI来描述后巩膜形态。并对不同后巩膜形态的视盘形状改变、近视性黄斑病变的变化、黄斑中心凹位置改变进行分析。这些结果为近视眼后段形态学改变的调查研究提供新的思路。

1.排除目前不适于进行屈光手术的病例，并进行及时的治疗。在高度近视患者中，视网膜破孔及脱离的风险显著增加。有研究表明，在低于-4.75D的近视患者中，孔源性视网膜脱离的年度发生率为0.015%；而在-5.00D及以上的近视患者中增加为0.07%；而超过-6.00D的近视患者，有3.2%的视网膜脱离发生率。在术前散瞳眼底检查中，假如发现有明确的，特别是伴牵拉的视网膜破孔或亚临床视网膜脱离，应立即进行视网膜激光光凝甚至巩膜外冷冻及外加垫治疗。对于周边视网膜格子样变性或变薄区，如果不存在玻璃体牵拉等危险因素或病灶周围已经出现色素，一般不需要做预防性激光光凝治疗。无症状性或孤立的视网膜裂孔，通常不需要治疗，但伴随高度近视和其他风险因素的裂孔应考虑做治疗。不管是治疗还是不治疗，都要嘱咐患者定期做散瞳眼底检查。

2.根据眼底的检查情况，与患者充分沟通、解释手术后可能出现的问题，便于患者理解手术和近视本身的并发性改变。例如，对于已有明显黄斑区萎缩的患者，要说明有出现新生血管膜及发生黄斑出血的可能性。

3.发现潜在的危险，指导预防性治疗。尽管在视网膜脱离与准分子激光角膜屈光手术之间，尚未确立因果关系，但应当考虑潜在的不良作用。LASIK/EPI-LASIK术中，眼内压急剧升高随后降低，理论上可能牵扯玻璃体基底部从而影响视网膜；准分子激光的声震波也可能对于玻璃体后脱离的发生起一定作用。因此，对于视网膜周边裂孔及有较大危险性发生裂孔的视网膜变性区要进行激光光凝包绕，以减少术后发生视网膜脱离的可能性。国外的研究表明，进行LASIK术的29 916只近视和远视眼中，术前大约有1.5%需要先做视网膜病变的治疗。国内撰稿专家提供的比例为2%~5%，可能与我们所做的近视屈光度较高有关。眼底激光治疗1周后，角膜上皮及视网膜的恢复情况良好(局部出现色素反应的时间一般在1周以上），经再次散瞳确认视网膜治疗区无异常后，可以考虑做准分子激光角膜屈光手术。

直接检眼镜检查时光线经检眼镜内的三棱镜折射后，再经过被检眼的瞳孔，照射入被检眼内，由被检眼底反射的光线在检查者眼内的视网膜形成实性正像，该像被放大约15倍，每次所能观察的范围为10°。优点是放大倍数大，有利于观察视盘和黄斑部的细节改变。缺点是照明弱、检查范围小、无立体感等缺点，在对近视眼，特别是高度近视眼患者检查时有很大的局限性。

检查时要注意所用的屈光度，并注意视盘边缘是否有萎缩弧，黄斑区是否有萎缩、出血、新生血管膜及黄斑中心的光反射等情况。

间接检眼镜是把特制的光源和目镜固定在额带上，用间接检眼镜检查时光源发出的光线经聚光镜照射进被检眼内，从被检眼内反射出的光线，在聚光镜和观察者之间形成一个倒立的实像，该像被放大约4倍，每次所能观察的范围是30°。优点是照明强，屈光间质混浊对它的影响很小，观察的范围广，可以从整体上了解眼底的概况，特别是利于检查近视眼患者周边视网膜的情况，发现视网膜的变性区和裂孔，具有立体感。缺点是所观察到的眼底像为上、下、左、右相反倒像，初学者需要较长时间训练才能掌握；另外如果检查锯齿缘等周边部需要辅以巩膜压迫器。

临床上常用的Goldmann三面镜(图3-1-8），外观为圆锥形，镜的中央为一凹面镜，镜的周围有三个反射镜，其斜度分别为59°、67°、75°。使用三面镜在裂隙灯显微镜下可以检查后极和周边视网膜。与直接检眼镜相比，它的主要优点是检查范围广、有立体感；与间接检眼镜相比，它的主要优点在于放大倍数大，而且在对间接检眼镜下所查到的视网膜变性区，做进一步详细检查，明确变性区的类型，注意是否伴有裂孔。

将瞳孔散大后，用裂隙灯在被检眼前放置+78D或+90D前置镜，可以看到放大、全倒立的实像，具有方便、清晰度高、立体感强等优点。

另外，还有一些检查方法有利于了解和记录患者的眼底情况，例如：眼底照像有利于记录、保存患者原始的眼底资料，便于在随诊过程中分析、比较；应用彩色多普勒血流成像技术可以检测视网膜中央血管系统和睫状血管系统的血流速度等指标，了解眼底的血供情况。

眼压(intraocular pressure，IOP）为房水、晶状体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁并超过大气压的压力。正常稳定的眼压取决于眼球内容物的容积、房水生成率和房水排出率三者之间的动态平衡。通常情况下，眼球内容物的容积相对稳定，房水的生成和排出是影响眼压的主要因素，其中后者更具有重要意义。

眼压的测量方法，包括指测法和眼压计测量法。目前准分子激光角膜屈光手术临床上多采用眼压计测量法进行眼压的评估。

见图3-1-9A，以Schiotz(希厄茨，挪威，1950年）眼压计为代表。用压陷眼压计测量眼压时，眼球壁的硬度对眼压值有一定的影响，若用双砝码检查，即用5.5g和10.0g或7.5g和15.0g，根据双砝码测得的两刻度值查表可知眼球壁硬度和实际眼压值。眼球壁硬度与实际眼压的关系为：大砝码测得的眼压值高于小砝码者，表明眼球壁硬度大，实际眼压值低；反之，大砝码测得的眼压值低于小砝码者，表明眼球壁硬度小，实际眼压值高。高度近视的眼球壁硬度降低，测得的眼压值低于实际眼压，可能会掩盖早期青光眼的眼压轻度增高，因此若用压陷眼压计测量，必须用双砝码法测定。若用压平眼压计或非接触压平眼压计则可以排除眼球壁硬度的影响，屈光性角膜手术前和后宜采用之。

以 Goldmann(戈德曼，1954）、Perkins(珀金，1965）为代表。 戈德曼压平眼压计(Goldmann applanation tonometer，GAT）(图 3-1-9B）是目前公认的眼压测量的“金标准”，它在20世纪50年代由Goldmann根据Imbert-Fick原理：Pt=W/A，即球内压力(Pt）等于压平其表面所需的外力大小(W）除以该外力压平的面积(A）设计发明的。此原理是在一个变形性极好、干燥、壁极薄的完全球体上推导出来的，而角膜为一个湿润的非球体，并非变形性极好，壁极薄。因此，GAT在应用中存在以下不足：①测量数值受角膜厚度的影响较大，当角膜厚度薄时，测量的数值偏小；许多文献已经证明，应用GAT测量行LASIK术的患者眼压，其术后的眼压值要低于术前眼压。②易受角膜表面泪液多少的影响，当荧光素半环过宽时，测量的数值较高，反之则可能测量数值偏低。③受角膜散光的影响，角膜散光大的患者，其眼压测量不准确。其实早在20世纪50年代GAT发明时，Goldmann就明确指出了自己设备的缺陷，该设备的精确度在角膜厚度为520μm时最佳，而当角膜厚度偏离这个点时，设备的精确度就逐渐下降。

检测方法：检查前表面麻醉，滴荧光素或在下穹窿放置消毒荧光素纸条，患者坐在裂隙灯前，将头部置于颏架上，在10倍目镜的裂隙灯下将插接在裂隙灯上的眼压计测压头触压角膜，用蓝色滤光片照明光观察，调整操纵杆至上、下两个黄绿色半圆环大小相等，内缘恰好相接，读出此时螺旋上的刻度，刻度的读数×10=眼压值(mmHg），重复2~3次，取其平均值。测量完毕，取下测压头，眼部滴用消炎抗菌眼药水。

Perkins压平眼压计(图3-1-9C）：为手持式，患者可取坐位，亦可取卧位，测压头在手柄的头端，用眼压计所附的放大镜观察半圆环，测量方法同Goldmann压平眼压计。

由Grolman设计，其设计标准是根据角膜曲率半径为7.80mm，角膜中央厚度为0.50mm拟定的，利用气体脉冲力压平角膜顶端恒定的面积(直径3.06mm），测定压平面积所需要的时间，将其转换为眼压。NCT测量时不需用麻药，不接触角膜，研究表明：在8~52mmHg范围内，结果与Goldmann测量法基本相同，但当高眼压或眼球固视不良时，其精确性明显下降，且对角膜不平、角膜有病变者测量不准确。

测量时患者取坐位，头放置于颏架上，注视仪器中的目标，检查者从目镜中瞄准后，按下发射钮，发出的脉冲气流压平角膜后3ms即显示眼压值，连续2~3次，取其平均值。

DCT(图3-1-9D）为最新出现的眼压计，吸收了Goldman压平眼压计设计上的优点，并加以改进，将压平头改装为符合角膜轮廓线的曲面，使沿着角膜接触直径的切线力抵消，接触时角膜适应测量头弧度，在测量头边缘发生变形，而接触部位无角膜变形(即角膜两侧力量平衡），这样角膜内外的正交力相符，从而使探头内的感应器感知眼内的压力，其集成了压力感受器的原理，可不依赖角膜特性进行眼压测量。它消除了传统压平眼压计测得眼压估计值常常遇到的角膜厚度和硬度的影响，已有研究证实，DCT眼压计的测量不受中央角膜厚度及角膜曲率的影响，其结果为当前最接近真实的眼内压。

这种眼压计的头端是凹陷的，设计曲率半径为10.5mm，可适用于角膜厚度为300~700μm，曲率半径为5.5~9.2mm间的被检查者，压力读数以100Hz的频率取样并数字化被传输到一个以微处理器为基础的控制单元，计算并显示测量的压力值。在整个测量过程中，仪器都可以显示角膜正确定位的声音信号，该信号能够随检测到的压力大小的改变而改变。当眼压在5~60mmHg时，DCT的眼压测量值最为准确，误差≤±0.7mmHg。

眼压的测量值取决于正常的角膜结构和曲率。角膜屈光手术后，角膜的正常结构发生不同程度的改变，PRK术后前弹力膜被切除，角膜厚度变薄，引起角膜表面形态学和角膜强度改变，表现为眼压计测定值明显降低，LASIK虽然保留了前弹力膜，但当角膜基质切削量较大时，由于角膜变薄、角膜弯度的减小，术后眼压也会明显低于术前。

目前研究表明，中央角膜厚度可显著影响压平眼压计，假如中央角膜厚度为450μm，其所测得的眼内压值可比实际值低5.2mmHg；角膜屈光力每增加3D，眼内压读数增加约1mmHg。因此，无论是Goldmann压平眼压计，还是非接触式压平眼压计，所测出的眼压值都明显低于手术前，前者平均降低2~4mmHg，后者为6~7mmHg。动物实验表明，用液体压力计直接法测得的手术前和手术后的眼压值无明显差异，虽然实际眼压并未降低，眼压计读数值却降低，其数值变化与角膜变平、变薄的程度相关。过去曾有报道由于术后眼压测量值比实际值偏低，结果延误了准分子激光角膜屈光术后糖皮质激素所致青光眼的诊断，导致不可逆转的视神经损害的病例。

目前临床上为避免感染及损伤角膜，一般多选择非接触式压平眼压计测量眼内压，一般认为，准分子激光角膜屈光术每减少一个屈光度，其眼内压测量值比实际值平均下降约0.63mmHg，而且LASIK术后的眼内压测量值下降程度比PRK更大，对于PRK矫治-5.00D以内者，其术后眼内压下降值或许可忽略不计。有学者研究认为，使用眼压笔(Tono-Pen）(图3-1-9E）在非手术区(如LASIK术后在鼻侧或上方角膜瓣蒂部）测量眼内压，可减小测量误差，假性眼内压下降量几乎可减少一半(2.0~3.9mmHg）。目前已证实：动态轮廓眼压计在角膜屈光手术后的眼压测量值最接近真实的眼内压。

正常的眼表面覆盖一层泪膜，泪膜具有以下生理作用：润滑眼球表面，防止角膜结膜的干燥，保持角膜的光学特性，供给角膜的氧气以及冲洗、抵御眼球表面异物和微生物。泪液是一种浆液，正常状态下，其分泌量约为1μl/min；泪液转移速度为0.15μl/min；结膜囊内的泪液储量为7~10μl；其中角膜前泪液约占1μl。泪液来源于基础分泌和反射分泌，基础分泌由分泌黏液、水样液和脂质的腺体和组织产生，泪液反射分泌是在较强的物理或心理刺激下由泪腺分泌泪液。在睡眠时，基础分泌过程依然存在，其分泌量随年龄增加而逐渐减少，基础分泌的下降会加速眼表面干燥，但如果存在反射分泌，则仍可以定期地供给眼表上皮细胞必需的泪液成分以促进其伤口愈合。

稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础，而泪膜的稳定依赖于泪膜的脂质层、水液层、黏蛋白层的量和质的正常及正常的泪液动力学。由于泪液的量或质的异常引起泪膜不稳定和眼表面损害而致眼部不适的一类疾病称之为干眼，临床表现为引起眼干涩感、视物模糊及视力波动等；严重的能引起角膜炎，如干性角膜结膜炎、丝状角膜炎、干燥综合征(Sjögren syndrome，SS）、眼干燥症等。

有许多患者因不能耐受角膜接触镜但寻求屈光手术，而不能耐受的主要原因就是干眼症。假如对干眼症患者进行准分子激光角膜屈光手术，有可能在术后产生一系列并发症。因为正常的泪膜层对于角膜基质和角膜上皮伤口愈合非常重要。泪液中的表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF）、维生素A及IgA有助于预防术后感染和促进伤口愈合。因此，一般认为严重干眼症是准分子激光角膜屈光手术的禁忌证。同时，在术前还应对可疑者行泪器的另一项检查——泪道冲洗，以排除慢性泪囊炎等导致手术伤口感染的另一隐患。

1.眼部病史询问　角膜缘干细胞功能情况：是否有化学烧伤、头部放疗等对角膜缘干细胞损伤的情况；患者的工作环境及工作性质；有无全身用药史：长期服用某些全身药物可致泪液分泌减少，如抗高血压药及抗抑郁药等。

2.症状的了解　干眼的临床表现主要有眼干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊及视力波动等。

3.临床检查

(1）裂隙灯检查：①泪河线高度(正常≥0.3mm）减小；②角膜改变；③角膜表面及下穹隆部出现碎屑；④睑球粘连；⑤结膜异常：充血、乳头增生，是否存在结膜囊结膜皱褶；⑥眼睑异常：睑缘充血、泪腺口有无黄色黏稠分泌物阻塞，模糊不清等，压迫腺体可见无脂质分泌物排出，或排出过量的形态异常的脂质。

(2）希尔默(Schirmer）Ⅰ及Ⅱ试验：SchirmerⅠ试验反映泪液基础分泌情况。将Whatman41号滤纸裁成5mm宽，35mm长的细条，在5mm处折成一个钩，将其置于下睑的内侧，其余30mm垂于下睑外，任其瞬目，5min后观察结果。在较暗的室内，湿润不少于10mm(折端不算）为正常，泪液分泌减少者，仅能浸润边缘；如有明显流泪，则全长度在5min内全部被湿润。判断时应注意造成误差的因素，如滤纸刺激结膜，强光刺激可使反射性分泌亢进。SchirmerⅡ试验反映泪液的反射性分泌情况，方法：先行SchirmerⅠ试验，再用棉棒(长8.0mm，顶端宽3.5mm）沿鼻腔颞侧壁平行向上轻轻插入鼻腔，刺激鼻黏膜，然后放置滤纸(方法SchirmerⅠ同试验），5min后取出滤纸记泪液浸湿长度，正常者滤纸湿润长度不少于10mm。

(3）泪膜破裂时间(break up time，BUT）：反映泪膜稳定性。方法：在被检者结膜囊内滴一滴1%荧光素钠，嘱患者眨眼，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT。非侵犯性BUT是应用泪膜镜直接观察泪膜的破裂时间。BUT>10s为正常。

(4）其他检查：包括眼表活体染色、泪液清除率检查、泪液乳铁蛋白含量测定、泪液蕨样变(羊齿状物）试验、角膜地形图检查、干眼仪或泪膜干涉成像仪检查、结膜印迹细胞学检查、血清学检查。

(5）常用检查

1）水液性泪液的生成及泪液分泌检查：泪河线高度、Schirmer试验、棉丝试验、荧光素清除试验、泪液功能指数及荧光素分光光度计。

2）泪液分布检查：SchirmerⅡ试验、血清自身抗体检查、虎红染色(<5分为阳性）及睑裂暴露区荧光素染色(中至重度染色为阳性）。

4.对于轻度干眼症患者，如果没有显著的角膜上皮脱落，可以考虑做准分子激光角膜屈光手术。曾有许多文献报道，LASIK术后干眼症比角膜表面消融术(PRK/LASEK）后更为常见，持续的病程也更长。因此，对于有轻度干眼症者，选择角膜表面消融术(PRK/LASEK）比选择LASIK更为理想。

此外，对于干眼症患者，准分子激光角膜屈光手术前后可选择适当的人工泪液或做泪小点栓塞(punctal occlusion）治疗。如果伴有睑缘炎和/或睑板腺炎、睑板腺功能不良，在术前应进行积极治疗包括局部抗感染治疗，如局部使用低浓度的糖皮质激素或环孢素滴眼液、局部热敷按摩及清洁等，以避免术后出现严重的干眼症甚至弥漫性层间角膜炎或角膜感染。

排除慢性泪囊炎的可能性以防术后感染。