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第六节 血管损伤
四肢严重骨折脱位、刀刺伤、火器伤均可造成局部血管损伤（vascular injuries）。剧烈暴力挤压，血管内膜损伤或脱落，24小时内即可继发动脉栓塞。骨折碎片可刺破血管。严重挫伤、局部肿胀，亦可继发血栓形成（图8-6-1）。手术中不慎亦可造成血管梗死（图8-6-2）。
图8-6-1 急性血管损伤腘动脉血栓形成
男，35岁，骑自行车摔入路旁深沟，左下肢受伤。当时还能骑自行车回家。伤后1.5h，左下肢疼痛麻木，运动受限。伤后9h入院发现腘窝软组织肿胀，范围5cm×20cm，临床诊断左下肢腘动脉损伤。A、B.数字点片血管造影显示腘动脉在股骨髁上水平梗阻（小黑箭头）先后陆续注射尿激酶50万IU，见有少量造影剂通过腘动脉远端（黑箭）。发现梗阻部有血栓1.5cm（两小黑箭之间）。造影后腘动脉搏动仍摸不清，膝屈30°，不能伸直。皮温仍存，足背动脉消失。当即手术，发现腓肠肌外侧头断裂，腘神经损伤。腘动脉有长2cm血管扩张，淤血，切开血管，取出血栓和脱落的血管内膜。取小隐静脉长4cm进行血管吻合，术后血运良好
图8-6-2 胫骨上段骨折血管损伤
男，31岁，车祸，右下肢胫骨上端骨折，手术内固定，血管移植术后下肢动脉搏动消失，由外院转来第2天进行血管造影。A、B.数字点片血管造影片显示左胫骨平台下方粉碎骨折（A，大白箭）腓骨小头（B，弯黑箭）骨折凸向前方成角。胫骨骨折端两个钢针交叉内固定。又用钢丝环状捆绑。骨折复位满意。血管造影显示在胫骨平台后下方有长3cm“香肠样”静脉血管移植吻合，造影剂充盈良好（A、B，黑箭），并顺利通过进入胫后动脉。注意，在环状钢丝捆绑之上方，胫前动脉分支开始部呈狭窄性阻塞（A，小黑箭头），因此下肢足背动脉搏动消失。在血管造影诊断明确后，此患者立即转回原医院治疗。很明显，此例胫前动脉狭窄性阻塞与钢丝环形捆绑骨折部有密切关系
血管损伤常合并肌腱断裂或神经损伤，因而产生一系列症状：①疼痛，血管损伤的远端肌肉缺血，很快丧失舒张能力，被动牵拉产生剧疼。②皮肤颜色改变，动脉阻塞，远端缺血，皮肤苍白。静脉回流受阻，淤血、皮肤发绀。③组织缺血自觉肢体发凉。④血管损伤出血造成血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加，引起肿胀，均可产生肌间隔综合征（muscle compartment syndrome），肌肉坏死，缺血挛缩。⑤末梢血管搏动减弱或消失。⑥合并神经损伤，肢体麻木，运动障碍，不能伸屈。⑦血管破裂出血可产生搏动性血肿。
急性血管损伤的早期诊断和早期治疗，关系着肢体能否保留，功能好坏和生命的安危。需要及时进行CTA或MRA，以明确血管损伤的部位、程度和病理状态，为早期手术治疗提供明确的诊断。对于陈旧性血管损伤更需进行CTA或MRA明确诊断。CTA或者MRA检查阴性同样对临床决策有重要的价值。