第一篇　症状与体征

恶心和呕吐是临床上最常见的症状。恶心是一种难受的、欲吐的主观感受，常伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等；继恶心后声门关闭、短暂呼吸暂停、胃窦部和腹壁肌肉收缩，腹压增加，食管及咽部开放，但没有胃内容物呕出，此为干呕。呕吐是部分有意识地用力将胃和（或）小肠内容物经食管、口腔逼出体外，其与反食的区别在于，后者不需费力，胃和 /或小肠内容物即经食管、口腔排出体外。恶心、干呕和呕吐可以序贯发生，也可分别发生。

下述导致恶心、呕吐的原因常可通过病史询问得以确定或提示：

（1） 晕动病患者在乘车、船及飞机时，出现明显恶心，呕吐多呈喷射状，伴有头晕、上腹不适、出冷汗、面色苍白及流涎等。

（2） 药物不良反应药物是引起恶心、呕吐的最常见原因之一。药物和（或）其代谢产物，一方面可通过刺激中枢化学感受器触发区受体（如多巴胺受体），另一方面可刺激胃肠道黏膜，引起恶心、呕吐，常见的有化疗药、麻醉药、洋地黄类、非甾体抗炎药及某些抗生素等。

（3） 饮酒呕吐物含有酒精味，严重时患者可有意识不清。

（4） 不洁饮食史、放射治疗及群体发生恶心。

（5） 妊娠呕吐：恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，常发生于妊娠的早期，多于妊娠15周后消失。呕吐多见于早晨空腹时，常因疲劳、情绪激动等情况诱发。育龄期女性应常规了解其月经史，对于疑诊病例，需作妊娠试验或盆腔超声确定。

（6） 癔症/精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的表演色彩或精神心理障碍，呕吐发作和精神紧张密切相关。呕吐常发生于进食开始或进食结束时，无恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，常为食物或黏液，患者可自我控制或诱发呕吐。该诊断的确定需建立在排除器质性疾病的基础上。

当病史不能明了恶心呕吐的原因时，血尿常规、肝肾功能、病毒性肝炎标志物、血糖、血脂、血电解质、血气、血pH、甲状腺功能等应作为这些患者的基本检查。这些对于一些内分泌或代谢性疾病，如甲亢危象、甲低危象、肾上腺危象、糖尿病酸中毒等疾病的诊断很有帮助。少数甲状腺功能亢进症患者早期主要表现为恶心呕吐，常伴有心率增快及出汗；低钠血症也可以反射性的引起恶心呕吐；尿毒症的早期，可有恶心呕吐及食欲减退、腹泻等消化道症状。

如迷路炎、美尼尔氏病等，恶心呕吐常突然发作，较剧烈，可呈喷射状，多伴眩晕、头痛、耳鸣、听力下降及眼球震颤等。

常伴头痛、头晕、视力或视野异常，应注意测眼压或眼底检查。

常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。前者常表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，为胃内容物，多因情绪激动、失眠、饮酒等诱发，呕吐后头痛可减轻，同时伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状。椎-基底动脉供血不足常伴有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛及意识障碍等表现。

均可因颅内压增高出现呕吐，呕吐呈喷射状，伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显；颅内感染者常伴有畏寒、发热，严重者可出现休克。颅内肿瘤引起的呕吐常在头痛剧烈时发生，常伴有脑神经损害症状。体检可引出神经系统病理反射及脑膜刺激征阳性等。

患者可有高血压等疾病史，呕吐时常伴胸痛或上腹痛。

患者有不洁饮食史或同食者发病的情况，常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等症状；轻者，症状自限；重者，可出现循环衰竭。常见病因有细菌、病毒感染，化学、物理性因素（如放射治疗）以及过敏和应激因素等。

常有乏力、厌油、食欲缺乏、皮肤巩膜黄染、轻度腹泻等。

可有胆道结石史，多在餐后发病，有剧烈的上腹疼痛症状。

典型者有慢性周期性发生的中上腹疼痛病史，症状可因紧张、情绪变化、劳累、气候变化等因素加重，部分患者有家族史；也有患者没有上腹疼痛等症状；长期服用非甾体类抗炎药和糖皮质激素患者是该病的高危患者。

急性转移性右下腹痛。

可有肉眼血尿、剧烈腰痛、下腹部疼痛及尿频、尿急、尿痛等症状。

食管梗阻患者的呕吐物常无酸味及胆汁；呕吐物量大且含隔夜、隔餐宿食，提示幽门梗阻、胃轻瘫及小肠上段梗阻等；呕吐物含有较多胆汁者，常见于剧烈呕吐或十二指肠乳头以下的十二指肠或小肠梗阻；肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦、卧床、脊柱前凸患者；呕吐物有粪臭味提示小肠低位梗阻；肠梗阻患者除恶心呕吐反复发作、较剧烈、呕吐后腹痛常无明显减轻外，多有肛门停止排便排气。体检时应注意的体征：①胃型、蠕动波及振水声等提示胃流出道梗阻；②肠型、扪及压痛明显的腹部包块、肠鸣音亢进及气过水音等应考虑急性肠梗阻；③腹肌紧张、压痛及反跳痛等则表明腹膜炎症。

在图1-1-1推荐的常规化验基础上，针对上述临床特点，可选择图1-1-1建议的进一步专科体检、实验或影像技术等辅助检查，完成诊断及鉴别诊断。

对严重呕吐者，若有呕血、严重脱水等内环境显著失衡状态，应给予积极抢救，同时寻找恶心呕吐的原因。

笔记