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第十七章 脾 大 splenomegaly
王学红
脾脏是一个血供丰富的实质性脏器，质软而脆，位于左季肋区，胃的后方，横膈膜的下方，与9～11肋相对，长轴与第10肋一致。一般成年人的脾长约10～12cm 、宽6～8 cm、厚3～4 cm。脾脏在正常状态不能扪及。
病因
表1-17-1 脾大的原因
诊断方法
1. 脾大确定方法
（1） 体格检查：
脾脏触诊与叩诊是了解有无脾大的简单、实用方法。仰卧或侧卧位能触及脾脏，提示脾大约为正常2倍以上。当内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时，膈肌下降，可使脾脏向下移位；另膈低位或消瘦的人，特别是女性，偶也可触及脾脏。当体检发现有脾大时，除应记录肿大的程度外（图1-17-1），还需了解肿大脾脏的质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感等。
轻度脾大时，常不能触及脾脏，可采用叩诊了解脾的浊音界有无扩大。正常脾浊音界在左腋中线9～11肋之间，宽度4～7cm，前方不超过腋前线。此外，轻度脾大时胃泡鼓音区（Traube区，图1-17-2绿色环形区域）可缩小、甚至消失。
（2） 影像技术：
腹部超声（图1-17-3）、CT和MRI均是确定脾大的较为准确的方法。其中，腹部超声简单易行，迅速可靠，可作为诊断脾大的首选方法。
图1-17-1 脾肿大的测量
图1-17-2 Traube区与脾脏的关系
图1-17-3 脾肿大（腹部超声）
2. 脾功能亢进症
脾脏正常生理功能包括：①造血功能，对人体的造血器官有调节作用；②是机体的重要免疫器官，协助消灭入侵的细菌、病毒；是人体重要的滤血器官，能将衰老的红细胞、血小板破坏。脾功能亢进症是一种综合征，许多疾病可以引起脾功能亢进，临床表现为脾大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后血象部分或完全恢复。脾功能亢进症有原发和继发两种类型，原发性者罕见，如原发性脾性全血细胞减少症，可能为先天性疾病。继发性者以各种不同原因引起的肝硬化最为多见，如乙肝、丙肝、血吸虫感染所致肝硬化；其次为慢性感染，如疟疾、黑热病等；血液系统疾病如遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性贫血，原发性血小板减少性紫癜等也常伴有脾功能亢进。
3. 对诊断有帮助的伴随体征
（1） 贫血、出血点或淤斑：
应考虑血液病所致脾大，如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。
（2） 贫血、黄疸：
见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性淋巴瘤等。
（3） 肝及淋巴结肿大：
见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、风湿免疫系统疾病、部分传染性疾病等。
（4） 肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：
见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。
（5） 各种类型的皮疹：
多见于各种传染病或感染性疾病，如伤寒、布氏菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。
（6） 水肿和腹水：
见于各种类型门静脉高压。
4. 实验室检查
（1） 血常规：
白细胞计数和细胞形态观察对感染性疾病、白血病有诊断价值。
（2） 肝功能：
是诊断脾脏肿大临床上不可缺少的生化检查手段。
（3） 溶血试验：
红细胞脆性实验、酸溶血、直接抗人球蛋白试验。
（4） 病原学检查：
血液或骨髓细菌培养、厚薄血膜寻找疟原虫、骨髓或淋巴结穿刺涂片镜检寻找利什曼原虫。
（5） 骨髓、淋巴结穿刺涂片镜检或活检：
对诊断白血病、淋巴瘤、血小板减少性紫癜等血液病很有价值。
（6） 脾组织活检：
对诊断不明的脾大或疑为肿瘤者可考虑脾穿刺活检。
诊断与鉴别诊断流程
图1-17-4 脾肿大的诊断与鉴别诊断流程
笔记
