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第十五章 腹 水 ascites
张志广
正常情况下，腹膜分泌少量浆液，约75～100ml草黄色清液。腹腔内可有少量游离液体，一般不超过200ml。病理情况下，大量液体进入腹腔，超过腹膜的重吸收能力，液体在腹腔积聚，形成腹水。通常腹水量超过1500ml时才出现明显的症状和体征。
分类
依据腹水发生机制及腹水的性状可分为渗出性、漏出性和混合性；按照形成腹水原发病的性质分为良性和恶性腹水。
诊断方法
1. 确定腹水的存在
（1） 体格检查：
可观察到腹部膨隆，站立与平卧时腹部外形不一样，移动性浊音或液体震颤波阳性。体检疑诊腹水时，应注意与其他原因导致的腹部膨胀相鉴别，如巨大卵巢囊肿、肥胖、胃肠胀气、其他脏器囊肿或积液。
（2） 腹部超声诊断：
腹水的敏感性很高，并可鉴别含液体的结构如卵巢囊肿、腹腔囊肿、脓肿或血肿等。CT的敏感性与腹部超声相似，但特异性较超声高，除了发现腹水的存在以外，还可以通过CT值来判断腹水的密度和均匀度，对区别脓性或血性腹水有帮助，因为二者的CT值高于水。超声和CT可以帮助定位穿刺腹水，并了解腹腔内其他脏器的情况。
2. 判断腹水性质的实验方法
（1） 常规检查：
包括外观、比重、蛋白定性、细胞计数及分类。特殊的腹水外观可有血性腹水、乳糜性腹水。
1） 血性腹水多见于癌性腹水，结核性腹膜炎腹水也可呈血性，但较少见。肝硬化偶见一过性血性腹水，但少有持续。少数Budd-Chiari综合征可有血性腹水。急性发病的血性腹水可见于急性胰腺炎。当腹腔穿刺液为不凝固的血液时，称为血腹。最常见于肝癌破裂或异位妊娠，或其他原因造成的肝、脾破裂。
2） 乳糜性腹水外观为乳白浑浊，首先要区别真性与假性乳糜腹水。真性乳糜腹水富含淋巴液，比重1.012～1.018，总蛋白>30g/L，甘油三酯明显高于血清（一般高于5.2mmol/L），苏丹Ⅲ显色及乳糜试验阳性；假性乳糜腹水常因坏死降解的肿瘤或炎症细胞碎片形成，放置后分层，乳糜试验阴性，其主要成分是胆固醇。引起乳糜腹水的主要病因是肿瘤、肝硬化和结核，儿童则以淋巴管畸形多见，其他少见病因包括丝虫病、外伤或创伤，另外在心衰、Budd-Chiari综合征等情况下因淋巴管回流受阻亦可引起乳糜性腹水。
（2） 生化检查：
包括蛋白定量、葡萄糖测定。
1） 血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）：同时检测患者血清和腹水中白蛋白含量，两者之差即为SAAG，是近年来用来判断门脉高压性腹水的关键指标。
高SAAG（≥11g/L） 常提示门脉高压引起的腹水，而低SAAG（<11g/L） 则不存在门脉高压（表1-15-1）。
2） 腹水葡萄糖含量低于空腹血糖值常提示感染性腹水。
表1-15-1 根据SAAG的腹水病因分类
（3） 酶学检查
1） 乳酸脱氢酶（LDH）：
腹水与血清的LDH比值对于鉴别漏出性腹水和渗出性腹水，良性腹水和恶性腹水均有帮助。正常比值在0.4左右，腹水感染和癌性腹水时会增高，比值可>1.0。
2） 淀粉酶：
胰源性腹水中增高。
3） 腺苷脱氨酶（ADA）：
结核性腹膜炎时明显增高，其他疾病少有升高。
（4） 肿瘤标志物检查：
腹水CEA、CA199和CA125等在肿瘤性腹水中增高，对于癌性腹水有诊断参考价值。
（5） 脱落细胞检查：
腹水脱落细胞中发现肿瘤细胞是诊断癌性腹水的重要依据。
（6） 细菌培养腹水培养阳性及药敏试验：
对感染性腹膜炎有确诊意义，并能指导治疗。腹水找抗酸杆菌及结核菌培养阳性率很低，对结核性腹膜炎的临床诊断价值有限。
3. 漏出液与渗出液的鉴别（表1-15-2）
表1-15-2 腹水漏出液与渗出液的鉴别
4. 良、恶性腹水的鉴别（表1-15-3）
表1-15-3 良、恶性腹水的鉴别
5. 其他检查
（1） 血管造影：
详见本篇第18章。
（2） 腹膜活检及腹腔镜检查：
在腹水原因诊断困难时，如腹膜肿瘤抑或是结核性腹膜炎，经皮穿刺腹膜活检或在腹腔镜直视下取活检，具有重要的诊断价值。由于系有创性检查，应注意掌握好适应证，避免发生并发症。
（3） 淋巴管核素显影：
是乳糜性腹水的必要检查方法。
（4） PET-CT：
对于高度怀疑为癌性腹水、但原发灶不明的患者，PET-CT可显示肿瘤病灶。
导致腹水常见疾病的特点
1. 肝脏疾病
常见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等，肝硬化是腹水最常见的病因，大约占腹水患者的80%。详见第2篇第23章。
2. 肾脏疾病
慢性肾炎肾病型及肾病综合征可导致腹水，常伴全身水肿。诊断要点：①大量蛋白尿，尿蛋白≥3.5g/L；②低蛋白血症，血浆蛋白低于30g/L；③水肿，严重时伴腹水；④血脂升高。
3. 心脏疾病
见于慢性充血性心衰、心包炎、限制性心肌病等。
4. 静脉阻塞疾病
肝静脉、下腔静脉、门静脉血栓形成、炎症或受压等（本篇第18章）。
5. 胃肠疾病
各种蛋白丢失性胃肠病，如肠结核、克罗恩病、恶性淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、先天性肠淋巴管发育不良、儿童及成人乳糜泻等。
6. 腹膜炎症
结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、真菌性腹膜炎、嗜酸性粒细胞性腹膜炎等。
（1） 结核性腹膜炎诊断要点：
①儿童或青壮年，伴有肺结核、肠结核等腹膜外结核病灶；②发热、盗汗、贫血、消瘦、腹胀、腹壁柔韧感等临床表现；③血沉快；④腹水为渗出液，腹水白细胞计数以单核细胞和淋巴细胞为主，ADA活性增高；⑤TB-PCR阳性，有助于诊断；⑥抗结核治疗有效；⑦腹膜活检阳性、腹水涂片抗酸染色或腹水培养阳性均可确诊。
（2） 嗜酸性粒细胞性腹膜炎：
是一种变态反应性疾病，有自发缓解与周期发作倾向，可合并有嗜酸粒细胞性胃肠炎。腹水为渗出液，内含有大量嗜酸性粒细胞，同时血中嗜酸性粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。
7. 癌性腹水
（1） 腹腔内脏器肿瘤播散诊断要点：①恶性肿瘤的全身表现，晚期可呈恶病质；②原发肿瘤的临床表现，可较隐匿；③伴有腹部肿块；④腹水为渗出液，量较大，常为血性，增长迅速，穿刺后很快恢复到原来的水量；⑤腹水肿瘤标志物增高，脱落细胞学阳性；⑥影像学可见腹膜增厚、结节状或腹部脏器肿块等，PETCT对于原发病灶诊断有价值；⑦腹膜活检可确诊。
（2） 梅格斯（Meigs）综合征为盆腔肿瘤（绝大多数是卵巢纤维瘤）伴有大量腹水和胸水，多为渗出液，少数可呈血性，易误诊为结核性腹膜炎、腹膜癌等病。卵巢肿瘤切除后胸腹水可消失。
8. 胰源性腹水
多见于急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管发育不良等，所导致的胰内瘘，腹水难以消退，腹水淀粉酶高于血淀粉酶，腹水蛋白多增高。
9. 胆汁性腹膜炎
多见于胆囊穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。
10. 风湿免疫性疾病
患者多为女性，常并发多浆膜腔积液，如腹膜、心包、胸膜等。患者多有原发病的症状，且免疫学检查异常。腹水少量或中等量，为渗出液，少数可呈血性。
笔记
诊断及鉴别诊断流程
图1-15-1 腹水的诊断及鉴别诊断流程
笔记
