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第十章 急性腹泻 acute diarrhea
张军
腹泻是指排便次数增多（大于3次/天），排粪量增加（大于200克/天），粪质稀薄（含水量大于85%）。急性腹泻起病急骤，每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，排便时常伴腹鸣、肠绞痛或里急后重，病程一般在3周以内。
病因
表1-10-1 急性腹泻的病因
诊断方法
1. 病史采集
（1） 流行病学资料
1） 腹泻前饮食、饮水及用药情况：
是否有不洁饮食、异常饮食及特殊饮食史；是否有外出旅行史；是否存在地方流行病史；是否有使用过广谱抗生素、免疫抑制剂及泻剂的药物史。
2） 共餐者发病情况：
如有相同发病，提示食物中毒或急性感染性腹泻。
3） 腹泻发生的季节：
细菌性痢疾、霍乱多发生在夏季，轮状病毒性腹泻多发生在秋冬季节。
4） 旅行史：
感染性腹泻与食物过敏多见。
5） 人群易感性：
婴幼儿和少儿易患轮状病毒、肠腺病毒及空肠弯曲菌性腹泻。
（2） 临床资料
1） 起病方式与病程经过：
起病急，病程较短的腹泻，多为感染或食物中毒所致。细菌性痢疾和霍乱的潜伏期一般为1～2日，但亦可长至1周左右。食物中毒潜伏期多数在12小时内，可短至1～3小时。旅游者腹泻发生的时间大多为抵达旅游地后第3～7天。
2） 大便次数及量：
急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，次数多而量少与直肠激惹有关，也称里急后重；反之病变部位在肠道近端的可能性较大。
3） 粪便的性状（表1-10-2）
表1-10-2 粪便的性状
4） 粪便的臭味：
腥臭味多见于阿米巴肠炎，恶臭可见于慢性肠炎、胰腺疾病、结肠或直肠癌溃烂，奇臭多见于消化吸收障碍，无臭多为分泌性水泻。
5） 伴随症状：
肠道各种感染性炎症常伴随腹痛及呕吐；过敏性胃肠炎患者可能伴随哮喘。
2. 体格检查
（1） 一般状况：
体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤弹性、精神状态等可反映脱水及感染的程度；严重营养不良者多伴有恶性肿瘤或慢性基础疾病；皮疹及淤斑提示变态反应性疾病。
（2） 腹部检查：
多有压痛，肠鸣音多活跃；小肠病变常有脐周压痛，结肠病变多为下腹压痛；有腹壁静脉曲张、脾大、腹水征阳性、黄疸、蜘蛛痣等提示腹泻与肝病有关；扪及腹部包块时，应考虑肿瘤、慢性炎性病变等。
（3） 直肠指检：
直肠指检触及质硬而固定的结节样肿块、指套染有血迹，常提示直肠癌；若发现肛门瘘管，则提示肠结核或克罗恩病；若直肠指检发现直肠周围有压痛点，提示腹泻可能由阑尾周围脓肿和盆腔炎等引起。
（4） 其他：
甲状腺肿大、血管杂音及震颤、突眼等，常提示甲状腺功能亢进；皮肤色素沉着，应考虑肾上腺皮质功能减退症。
3. 辅助检查
急性腹泻的检查更偏重于对感染性疾病的检测和排查。粪便的病原学检测，包括镜检红、白细胞、巨噬细胞、肠黏膜上皮细胞、肿瘤细胞、食物残渣、寄生虫及寄生虫卵、细菌学检测等，常用于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠和直肠癌、过敏性肠炎、胰源性腹泻、肠道寄生虫病等疾病的诊断。电镜或免疫电镜检查患者的粪便，可发现轮状病毒或腺病毒颗粒，有助于病毒性肠炎的诊断。
笔记
诊断及鉴别诊断流程
图1-10-1 急性腹泻的诊断及鉴别诊断流程
笔记
