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第八章 呕血、黑便 hematemesis ＆ melena
姜海行
血液经口呕出称之呕血，大便颜色呈黑色（或柏油样）称之黑便。
诊断方法
通过询问病史、体检及各种检查方法，确定是否为消化道出血，判断出血的部位、出血量及是否有活动性出血，明确呕血或黑粪的病因。
1. 排除非消化道出血
患者就诊时常叙述为吐血，医生需要区分口、鼻、咽喉、呼吸道及上消化道出血。吐血时伴有咳嗽、血液为鲜红色，多为咯血；吐血时伴有呕吐，血液为咖啡色或鲜红色、混有食物，则为呕血。如在病史询问中怀疑口、鼻、咽喉出血，应做相应的专科检查确定。进食动物血、碳粉、铁剂或铋剂等药物可能使大便呈黑色，可能被患者误认为消化道出血引起的黑便，仔细的病史询问有助于鉴别。
2. 估计出血量
急性大出血严重程度的估计主要根据血容量减少致周围循环衰竭表现。血压和心率是关键指标：如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），提示血容量明显不足。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，提示严重大出血，需要积极抢救。
表1-8-1 急性上消化道出血量与症状的关系
3. 判断出血部位
呕血与黑便是上消化道出血（Treitz韧带以上）的常见临床表现，呕血与黑便的出现和出血部位、出血量和出血速度有关：如出血在幽门以上且出血量较大（超过250ml）即可出现呕血，常伴黑便；若出血量较小而缓慢，一般仅有黑便而无呕血；若出血部位在幽门以下者可只有黑便；若出血量大，血液反流入胃亦可引起呕血。高位小肠乃至右半结肠出血，如果积血在肠腔停留时间较久，亦可表现为黑便。当上消化道出血单次出血量大于1000ml时，患者可有便血。
4. 活动性出血的判断
当患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（>30ml/h），提示出血停止。下述表现提示活动性出血：①呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。紧急胃镜检查（出血后24h～48h）是判断活动性出血的重要依据之一。
5. 常见疾病与分类
导致上消化道出血的常见疾病有：①急性糜烂出血性胃炎；②消化性溃疡；③肝硬化食管胃静脉曲张出血；④胃癌或食管癌等上消化道肿瘤（图1-8-1），这些疾病一般可通过胃镜检查得以确定。
所有导致呕血与黑便的疾病可分为非静脉曲张性出血及静脉曲张性出血两大类（表1-8-2）。
图1-8-1 上消化道出血的常见病因
A.急性糜烂出血性胃炎；B.十二指肠溃疡；C.胃溃疡；D.食管静脉曲张；E.胃静脉曲张；F.胃癌；G.食管癌
表1-8-2 呕血与黑便的病因与分类
呕血或黑便患者在胃镜检查阴性或者不能耐受胃镜检查时，可通过以下检查方法协助诊断：
（1） 放射性核素扫描是诊断消化道出血的无创性检查方法，适用于最小出血量估计在0.1ml/min以上的活动性出血和最低出血量在500ml/24h以上的小量持续性或间歇性消化道出血。该检查可显示出血在腹部某个区域，不能判定确切的部位，主要用于中、下消化道出血的筛查，可为腹部血管造影提供依据。
（2） 腹腔动脉造影是选择性经腹腔干、肠系膜上、下动脉行数字减影血管造影，可准确定位出血部位，适用于活动性出血量>0.2ml/min的患者及肠道血供丰富的肿瘤，造影可直接发现出血病变，如血管瘤、动静脉畸形、肿瘤的异常血管改变等。
（3） 胶囊内镜及小肠镜适宜于反复黑便、上消化道内镜检查不能确定出血原因，怀疑小肠病变者。
（4） 结肠镜用于疑诊右半结肠病变。
诊断及鉴别诊断流程
图1-8-2 呕血或黑便诊治及鉴别诊断流程
处理
呕血与黑粪是上、中消化道出血的常见症状，应根据患者出血活动性、出血量及病因，考虑在门诊或住院治疗，对于病情危重者，应积极给予液体复苏、输血、抑制酸分泌等基础治疗。
1. 非静脉曲张性上消化道出血
（1） 内镜止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血等。
（2） 血管介入治疗：
经血管介入途径，用吸收性明胶海绵、聚氯乙烯乙醇、氰基丙烯脂酸、钢圈来栓塞出血动脉，适用于内镜下止血治疗失败的患者。
（3） 手术治疗：
药物、内镜和血管介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。
2. 静脉曲张性上消化道出血
（1） 药物：
①降低门静脉压力，可使用生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素、血管加压素及特利加压素等。②抗菌药物，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性短期使用喹诺酮类或头孢类抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。
图1-8-3 EVL
（2） 气囊压迫止血：
气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。多用于药物治疗无效的病例或作为内镜、血管介入治疗前的桥梁手段，以获得有效止血治疗的时机。
（3） 内镜治疗：
是目前广泛用于活动性静脉曲张性上消化道出血的方法，包括曲张静脉套扎、硬化剂或组织黏合剂注射治疗。内镜曲张静脉套扎（Endoscopic variceal ligation，EVL）可用于中度的食管静脉曲张。这是一种局部断流术，即经内镜用橡皮圈结扎曲张的食管静脉，局部缺血坏死、肉芽组织增生后形成瘢痕，封闭曲张静脉。适用于单纯食管静脉曲张不伴有胃底静脉曲张者。
（4） 经颈静脉肝内门体分流术：
详见本篇第18章。
（5） 外科手术外科断流术：
适宜于肝功为Child-Pugh B级肝硬化患者食管胃静脉曲张出血的二级预防，对Child-Pugh C级者则应考虑肝移植。
3. 治疗基础疾病
有助于快速止血及防止出血复发。
笔记
