社区护士岗位培训教程
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第三节 健康信息收集与收集方法

一、收集健康信息

(一)基本要求
收集居民健康信息要求:真实性、科学性、完整性、连续性、可用性等。
(二)确定目标人群
1.个体信息
如年龄、性别、职业、教育背景、经济状况、生活习惯、心理状况、既往史、家族史等。
2.群体信息分布情况
如年龄、性别、职业、教育背景、经济状况、生活习惯、行为方式、工作氛围等。
(三)确定收集资料方向
1.以个体健康为中心收集信息
(1)以问题为导向:包括个体基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等资料。
(2)以预防为导向:包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、健康教育、危险因素筛查及评价等资料。
2.以家庭健康为中心收集信息
收集家庭成员和家庭整体在卫生保健活动中产生的信息,如健康基本状况、疾病动态、利用卫生保健服务情况等,主要包括家庭基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康信息资料等。
3.以社区健康为中心收集信息
以社区为单位,通过入户调查、现场调查等方法搜集反映社区主要健康特征、环境特征及卫生服务资源等信息。

二、收集健康材料方法

常用问卷调查、访谈、观察、健康体检、建立居民健康档案、查阅门诊住院病历等。
(一)问卷调查
1.采用自填问卷、邮寄问卷、分别发送问卷、集中填答问卷、面访问卷、电话访谈问卷等多种方式。
2.发放和回收问卷注意事项 采取奖励办法;利用被调查对象集中场所;尽可能亲自到场发放问卷和指导填写;事先征得相关管理机构的同意。调查组织工作严密,调查人员负责;调查内容对调查者要有吸引力;问题简单,填答容易等。特别注意:完成50%的回收率是问卷调查的最低要求。
(二)访谈调查
采集健康材料的最重要手段,评估居民情况同时获取健康材料。
1.影响访谈的主要因素
包括与访谈对象的关系、访谈技巧、居民不同的环境、教育程度与文化背景、年龄、健康状况、习俗等。
2.访谈注意事项
访谈前首先向居民作自我介绍,说明访谈目的;开放性与闭合性问题相结合;可直接提问证实或确认某些事实;避免使用医学术语和诱问;采用多种谈话技巧,如澄清、复述、反问、质疑等;当居民不能确切回答时要耐心启发并给出备选答案;核实含混不清、存有疑问或矛盾的内容,确保获取资料的准确性。
(三)健康体检
1.明确群体特征,提出合理建议
根据个体需求合理设计体检项目。
2.掌握基本测量方法
如身高、体重、腰围(头围)、血压、脉搏、体温等。
(四)建立居民健康档案
1.结合健康体检,日常医疗卫生服务内容、入户调查建立居民健康档案。
2.居民健康档案的内容 包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
(1)个人基本情况:包括姓名、性别等基础信息。如姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式、生活行为方式等。
(2)健康体检:包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。如过敏史及过敏物质、慢性病既往史、手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。预防接种情况表、周期性健康体检表等。
(3)重点人群健康管理记录:包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。如各类疾病管理人群随访表、孕产妇和0~6岁儿童健康管理记录表等。
(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。如就诊记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。

(高明)