第一节 医学模式转变凸显健康促进的重要作用
一、疾病谱变化、慢性病广泛流行凸显健康促进重要性
近几十年来，伴随工业化、城镇化、环境污染及老龄化进程加速，心血管疾病、癌症等慢性病出现“井喷式”增长，例如我国糖尿病患病率近20年以来增加了10倍左右，2012年全国居民慢性病导致死亡人数已占总死亡人数的86.6%，我国的疾病谱已发生了明显变化。慢性病的高发与不健康生活方式广泛流行密切相关（图1-1），有关证据表明，以静坐少动、高热量、高盐饮食、吸烟和社会紧张压力为主的不良生活方式普遍流行是目前导致我国慢性病快速增长的主要原因。近年来，我国医疗卫生总费用在急剧增长，其中很大部分都用在慢性病的治疗与康复方面，如果不加以有效应对，将对我国经济社会持续稳定发展带来不利影响。欧美一些国家的实践表明，通过改善人们的行为和生活方式，可以促使心血管疾病死亡率大幅下降。
二、普及健康生活方式是实现全民健康的重中之重
《纲要》突出强调了三项重点内容：一是预防为主、关口前移，推行健康生活方式，减少疾病发生，促进资源下沉，实现可负担、可持续的发展；二是调整、优化健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，更好地满足群众健康需求；三是将“共建共享、全民健康”作为战略主题，坚持政府主导，动员全社会参与，推动全社会共建共享，人人自主自律，实现全民健康。《纲要》将普及健康生活方式列为五大重点工作领域任务之首，并将提升“居民健康素养水平”作为健康中国建设的13个主要指标之一，是推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领。WHO在2012年提出控制慢性病的“3450策略”，即针对烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动“三种”主要行为危险因素，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病“四种”主要慢性病，如能控制这些慢性病主要危险因素，至少可以预防80%的心脏病、脑卒中和2型糖尿病以及超过40%的恶性肿瘤，可以挽救“50%”的人的生命。在此背景下，国际慢性病行动小组和慢性病联盟提出控烟、减盐、改善膳食和增加身体活动、减少有害饮酒及推广基本药物和技术等五项慢性病优先干预策略。
慢性病及不良生活方式不仅仅受到个人因素的影响，还受到人们的生活与工作环境、政策、经济与文化等“社会决定因素”（social determinants of health）影响。世界卫生组织经过研究指出，影响人群健康的众多因素中，人类生物学因素的影响占到15%，主要指遗传和基因易感性，社会和环境因素占到17%，包括自然生态环境和社会人文环境，行为与生活方式因素占到了60%，而卫生服务因素只占到8%（图1-2）。可见，普及健康生活方式，必将是今后一段时间内我国实现健康中国战略与相关规划目标的重点任务。
人们生活方式与行为的改变也受到社会、环境、政策及卫生服务的影响。想要改变人们的行为与生活方式，就需要调整卫生服务方向，注重疾病预防与健康促进，同时营造良好的、有益于促进健康行为的政治、文化与社区物质环境。因此，为了提高人们的健康素养水平，改变人们的生活方式，需要采取综合的健康促进策略，落实“把健康融入所有政策方针”，动员全社会参与，开展跨部门联合行动，才能产生积极的效果。国际上广为推荐的一个成功案例来自芬兰，20世纪80年代末芬兰引入健康促进理念和策略，从政府、社会、个人3个层面开展综合干预。并逐渐形成“把健康融入所有政策”的做法，针对高脂高盐饮食、吸烟、缺乏锻炼等不良生活方式，农业、食品加工、商业、体育等相关部门出台一系列政策措施，如在食品生产法规中，要求牛奶的脂肪含量不能超过1%；在价格法规中，要求给予低脂奶制品价格补贴，以鼓励群众选购低脂牛奶；取消面包业中黄油的财政补贴；大幅提高对酒类、烟草制品的税收；可乐定价高于非碳酸饮料等；在商标法规中，要求标明食品的含盐量等。通过一系列政策的综合作用，控制不健康产品的生产和消费，减少生产、生活环境中的健康危险因素，加之广泛地宣传教育与社会倡导等手段，坚持至今，心脑血管疾病发病率较30年前下降了80%，在维护人群健康和推动社会经济可持续发展方面取得了显著成绩。
三、医院开展健康促进符合未来医学模式发展方向
健康中国战略提出要从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”进行战略转型，实现这个转型过程需要以全人群健康为中心，从影响健康的主要危险因素入手，建立起从疾病预防、治疗到康复全生命周期的医疗卫生服务体系。为此，未来医学模式将朝以下几个方向发展：①从个体服务转向以社区为基础的群体服务；②从对单一疾病的干预转向对影响健康的危险因素的干预；③由卫生部门单独承担转向全社会参与、分工协作；④从防治分离，转向防治结合，提供预防保健、治疗、康复、健康教育与健康管理一体化的服务（图1-3）。WHO提出创建HPH的主要目的是响应WHO于1986年提出的《渥太华宪章》有关健康促进五大行动领域之一——“调整卫生服务方向”，其调整指向就是通过组织与流程的改善发展面向医务人员、患者及社区居民的健康促进服务，即从单纯提供医疗调整到综合疾病预防、早期康复、健康管理、危险因素与行为干预一体化的服务模式。未来医疗机构特别是基层医疗机构服务必须重视面向社区居民的防病及健康促进工作，医院发展模式需要在以下三个方面有所创新发展：一是针对个体（患者、医务人员、社区居民）危险因素干预，发展个体健康教育与健康管理服务模式；二是针对社区居民发展群体教育、大众媒体宣传倡导服务模式；三是发展与社区合作，将健康促进延伸到家庭、企业、学校及单位的服务模式。
随着医学模式的改变，今后会越来越多地要求临床医生必须将预防保健与医疗工作相结合。早在1992年，世界卫生组织的Boelen博士就提出了“五星级医生”（five star doctor）的概念，即未来医生应具备以下5个方面的能力：①卫生保健提供者（care provider）：即根据患者预防、治疗和康复的总体需要，提供高质量、综合、持续且个体化的保健服务；②医疗决策者（decision maker）：即要能从伦理、费用与患者等多方面的情况，综合考虑并合理选择；③健康知识教育者（health educator）：即医生不只要诊疗疾病，更应承担起健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识；④社区健康领导者（community leader）：即能参与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求；⑤健康资源管理者（service manager）：即协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，满足患者和社区的要求。医生的这种角色定位也非常符合未来医学模式的发展方向及我国医改提出的“预防、治疗、管理”相结合的“医防融合”服务模式转型要求，更符合“强基层、促健康、降成本”的改革目标。
总之，我国健康促进医院今后发展的理想模式应该是成为一个社区的“健康促进中心”，协调与动员社区各方力量参与全民健康促进工作，并肩负着向患者、医务人员及社区居民倡导健康生活方式与健康管理的职能，成为推动“健康中国”实现的重要力量。