第三节 消 化 系 统
一、简述
压疮患者伴有消化道疾病在临床极为常见,多表现为腹胀、不思饮食、腹泻或便秘。部分患者因为衰弱及卒中后遗症,进食水即可发生呛咳、恶心、呕吐以及黑便等。在老年人群屡见不鲜,常因此严重影响经口进食量。因此,机体需要的热量长期处于不足的状态。多项大样本流行病学资料显示,高龄(>75岁)压疮患者普遍存在营养不良的风险。如果不及时进行有效干预,患者发生营养不良的概率大大提高。营养与压疮息息相关,互为因果(详见第二篇第二章)。综上所述,治疗患者压疮的同时应关注营养支持治疗,首先要维护好胃肠道的功能。本节所提到的压疮患者伴有消化道疾病尤其是急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)的处理,都是压疮患者伴随较多且影响创面愈合的极为常见的病症。治疗创面的同时,如能积极采取应对措施,均能明显获益,反之则不然。下面重点探讨压疮患者急性胃肠损伤及消化道部分常见疾病的临床处理。
二、急性胃肠损伤
正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。在机体的胃肠道灌注、分泌、运动的功能和协调的肠道微生物之间,它们的相互作用是保障胃肠功能完整的先决条件。
急性疾病所致胃肠功能障碍即AGI,病因一般分原发性和继发性,前者源于胃肠本身疾病所致;后者一般无胃肠道直接损伤,多见于肺炎、胃肠道以外的手术或创伤、心肺复苏以及心脏疾病,这是一种机体对重症疾病反应的结果,故压疮患者极易发生AGI。
AGI依照严重程度分为四级,简单来说分级如下:
(1)存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险。
(2)胃肠功能障碍,需要干预重建功能。
(3)胃肠功能衰竭,干预难以恢复胃肠功能。
(4)胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,危及生命。
胃肠道症状较轻,一般有自限性、暂时性的特点,临床减少使用削弱胃肠动力的药物如儿茶酚胺、阿片类,早期开放肠内喂养即可好转。
首先应加以重视,这类患者多伴有胃轻瘫或反流,甚至存在下消化道麻痹。患者存在腹胀时,要常规监测腹内压(intra-abdominal pressure,IAP),如果IAP>12mmHg,应警惕存在腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)的情况,IAH早期不进行有效干预,继续进展则会引起腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),预后极差。AGI 2级患者发生IAH时必须及时处理,应用促胃肠动力药物,部分有效;更积极的处理措施是提倡幽门后喂养,可以采用鼻肠管或空肠营养管,必要时行经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)。部分患者采用中药汤剂治疗,该方法也是不错的选择。
大面积严重压疮患者发生AGI 3级预后较差,患者创面愈合需要稳定的内环境和足够的热量满足高代谢状态,但AGI 3级胃肠功能丧失,即使外界干预,胃肠功能也未必能恢复,整体状况很难改善。患者一般表现为持续的肠内喂养不耐受、胃脘部高度胀满、持续性肠麻痹甚至肠梗阻,出现肠管扩张或更严重的IAH导致ACS。此级处理主要监测IAP,尽可能进行目标性治疗,一般建议7天内给予肠外全静脉营养(TPN)保证足够的热量。值得注意的是,对于老年压疮患者,TPN配方较一般患者有所不同,需要依据患者自身情况有所侧重,这一点会在第二篇第二章提到。此外,由于TPN增加感染风险,且多项大型研究表明肠内营养更利于疾病恢复,故不建议长期应用TPN。
患者一般病情进展迅速,短期内出现多脏器功能衰竭(MOF),直接危及生命。临床因一般保守治疗无效,需要开腹减压等更深层次干预,压疮患者由于基础状况太差,基本难以耐受,故AGI 4级的压疮患者死亡率接近100%。
三、胃瘫
很多压疮患者卧床时间较长,进食后出现上腹饱胀、反酸、恶心、嗳气及呕吐等症状,个别患者甚至常有呕吐大量胃内容物伴有顽固性呃逆,胃肠减压时每日抽出大量胃液。体检上腹胀满、压痛伴有振水音等,以上发病特点均提示患者可能存在不同程度胃瘫。
诊断目前尚无通用的标准,老年压疮患者诊断可依据以下几条:
1.患者胃肠减压超过7天或者终止胃肠减压进食后再次出现胃潴留症状而需继续胃肠减压者。
2.胃引流量>800ml/d,持续时间超过5天。
3.经检查,无明确的水、电解质紊乱存在。
4.无引起胃排空障碍的基础疾病,如糖尿病、胰腺炎、结缔组织疾病等。
5.未应用影响平滑肌收缩的药物,如山莨菪碱(654-2)、阿托品等。
符合两条以上即可临床诊断胃瘫,进一步确诊需要行胃镜检查。
压疮患者一旦明确存在胃瘫,应严格禁食、禁水,持续胃肠减压,不宜轻易拔除胃管,否则病情易于反复,长期进食受限,影响肠功能,最终加重压疮病情,导致创面延迟甚至难以愈合。胃管减压患者每日营养需求可以借助两种途径:肠外全静脉营养(TPN)、幽门后肠内营养。目前更主张后者,部分研究认为TPN中三大营养素——葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可明显抑制胃肠动力,其机制可能与抑制迷走神经、刺激缩胆囊素(CCK)分泌有关;而幽门后喂养不失为一种治疗胃瘫的有效手段,目前可以借助留置鼻空肠管、经皮内镜下空肠造瘘术(PEJ)将营养管送至幽门下30cm以上,用于输注肠内营养液,可促进胃功能恢复,同时有效改善机体营养状态。当然,合并胃瘫的压疮患者在维持水、电解质及酸碱平衡的同时,还需补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素,纠正负氮平衡,对压疮创面的愈合举足轻重。
暂无特效药物针对胃瘫处理,但临床甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利以及新斯的明等均有一定促进胃蠕动的效果,可以选择应用。此外,电子胃镜检查不仅可以确诊,而且可以借助充气打水及吸水吸气适度地刺激胃壁,临床部分患者经胃镜检查后胃瘫很快好转,故电子胃镜检查也是胃瘫治疗的一种方法。
四、应激性胃炎伴出血
传统胃炎发病与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)关系密切,且依照病因分型可分为与免疫相关的胃体胃炎和与Hp相关的胃窦胃炎。前者多伴有恶性贫血,发病与机体免疫相关;后者与胃癌相关,一般不伴有恶性贫血,临床更常见的胃黏膜炎症。
压疮患者发生胃炎多与机体应激有关,老年人患压疮出现应激性胃炎伴出血在临床上十分常见。有报道显示,应激性胃炎出血占消化道出血的1/4,仅次于消化道溃疡出血。胃黏膜内镜下呈现急性弥漫性炎症,肉眼可见黏膜变薄,皱襞平或消失,黏膜下血管清晰可见;伴出血时内镜下全胃黏膜呈现灰黄色或灰绿色,散在点状出血点/灶。部分出血见于溃疡型病灶,病变一般仅限于黏膜层,偶在侵犯血管时可见中到大量消化道出血。引起应激的因素多与大面积压疮或深部腔隙型创面有关,部分患者出现败血症、脏器功能衰竭(心力衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、肾衰竭等)、代谢性酸中毒等,老年免疫功能低下的压疮患者极易发生。有研究表明,其与压疮患者血容量不足、黏膜下小血管收缩引起黏膜表层缺血缺氧有关。此外,与败血症或深部软组织损伤及手术治疗的压疮患者中,大量胃酸异常分泌有关。
应激性胃炎多进展很快,一般24小时左右出现黏膜糜烂,2～4天即可出现上消化道出血,少有会延迟出血。一般出血量较少,仅表现大便隐血(+～++),短期内自行止血恢复;但不乏见到出血量大的压疮患者,甚至出现失血性休克等循环衰竭表现,如不能及时正确处理,死亡率可高达50%以上。另外,部分体质较弱的老年压疮患者在创面修复过程中,数次出现应激性胃炎伴出血(已经内镜证实),出血随病程反复而出现间歇性发作,严重影响创面愈合的进程,以上提醒我们重视防治。
首先应明确的是,在应激性胃炎伴出血的压疮患者中预防重于治疗。预防主要从全身和局部两方面考虑:①全身性措施:包括去除应激因素,纠正供血、供氧不足,维持水、电解质及酸碱平衡,及早给予整蛋白型肠内营养支持等措施,肠内营养支持指南建议采取循序渐进的方法,2天左右速度可以从25ml/h增至100ml/h,同时高危患者预防性应用抑酸剂和抗生素控制感染等。②局部性措施:除了临床针对胃黏膜炎症的常规处理如胃肠减压、应用保护胃黏膜药物或抑酸治疗之外,压疮患者急性期创面处理不易采取创伤较大的手术如皮瓣转移、大张皮植入术或对深部坏死创面彻底的清创等,建议采取比较柔和、无创或微创等手段处理创面,减少创伤所致应激反应。
临床治疗应激性急性胃炎伴出血,处理包括以下几方面。
针对压疮患者,需要短时间禁食,同时减少创伤性处理措施,避免有创或积极操作而进一步诱发加重病情,创面暂时保守换药。
如有休克表现,迅速补液、输血,尽快恢复或者维持足够的血容量。为防止扩容过度,使出血的胃黏膜小血管张力过高,进而收缩不良致不易止血或再发二次出血,目前临床扩容多采取限制性液体复苏。
老年压疮患者常伴有严重的低蛋白血症,复苏如仅仅应用单纯的生理盐水扩容,极易加重血管外液体蓄积,此外还会使急性肺水肿事件增多。因此,在输注生理盐水的同时,应适当补充新鲜冷冻血浆、血红蛋白、血小板以及冷沉淀等。液体复苏前,建议及早施行深静脉导管留置,必要时监测中心静脉压,指导液体输入量。
老年压疮患者不建议应用传统止血药物,如酚磺乙胺、氨苯甲酸等,会增加血栓风险。止血主要依靠抑酸剂,常用的是质子泵抑制剂如奥美拉唑针。其次重视黏膜局部止血,可以使用冰生理盐水+去甲肾上腺素针冲洗(20ml,2小时一次口服或鼻饲,也可通过鼻饲管应用冰生理盐水反复冲洗胃腔,直至回抽胃液清亮为止);更提倡患者出血24小时内,若无禁忌证,可行消化内镜探查并止血。
如生长抑素针微泵、凝血酶口服,组胺H2受体抑制剂等也有一定疗效,大出血时可以联合应用。
循环衰竭经积极充分补液效果不佳时,应及时选择血管活性药物维持血流动力学稳定。临床实际操作时,如患者无深静脉置管,先使用多巴胺针;有深静脉置管患者,首选去甲肾上腺素针,具体操作同临床危重症抢救。其他更大量出血的情况下,若综合性医院有条件时,还可以进行介入下选择性血管造影、动脉栓塞等更积极的处理,有效止血,抢救生命。
压疮患者住院过程中,发生应激性胃炎伴出血,只要积极应对、处理及时、把握原则,绝大部分预后良好。若需评估液体复苏及止血的有效性,可借助以下指标。
(1)中心静脉血氧饱和度>70%,氧供指数>600ml/(min·m2)。
(2)血乳酸<2mmol/L,无碱缺失。
(3)平均动脉压>65mmHg。
(4)尿量>0.5ml/(kg·h),CVP为8～12mmHg。
(5)胃黏膜pH>7.3。
(6)Hct上升>30%,大便隐血减少直至消失。
(7)已停用或极小剂量使用血管活性药物,血流动力学稳定等。
五、其他常见胃肠道疾病
老年患者还常见功能性胃肠病、慢性腹泻或便秘,以及反流性食管炎等消化道疾病。老年压疮患者长期卧床,机体失能严重,更易发生上述消化道疾病特别是功能性胃肠病,患者本身没有器质性损害,但消化道症状如腹泻、胃脘不适等长期存在,我国目前对此疾病诊断主要依靠罗马Ⅲ标准;同时,已有证据表明这类患者精神心理常发生变化,往往伴随焦虑、抑郁等精神症状,部分患者因此有精神异常如抑郁症等表现,在精神科医生会诊后常予抗抑郁药如奥氮平、思瑞康等口服以改善情绪,屡屡见效。