第五节　开放性脑损伤手术

开放性脑损伤都必须施行清创术，而且越早越好。

如患者无脑疝，应先抢救休克及胸、腹部伤，并适当采取输血、补液和预防感染等措施，以避免术中可能出现的各种意外，使能顺利完成手术。

神志清醒损伤不重者以局麻为好。昏迷状态需维持呼吸道畅通者可选用气管内插管麻醉。

一、脑清创术

以头部火器伤为例〔图6-12(1)〕。

头皮出血用止血钳暂时控制，刷洗和冲洗头皮时用纱布保护伤道，以免冲洗液灌入伤道内发生感染。

头皮只要少许修剪即可，对确无活力者应剪去。切口设计视头皮缺损程度而定，但尽量利用原来切口。如缺损较多，要按转移皮瓣设计切口。

用咬骨钳扩大原来颅骨伤口，骨窗大小以能在直视下操作为原则，一般扩至3cm×3cm。

新鲜伤口的硬脑膜不必修整，如已挫伤，只需稍加修剪即可。

这是脑清创术的核心部分。清创应在原伤道内进行，切忌另找入路。先取出浅表处的骨片、金属异物〔图6-12(2)〕，吸除血块，双极电凝止血〔图6-12(3)〕。深部清创时，可用带灯脑压板分开伤道，以吸引器吸出碎骨片、血块、坏死脑组织和其他一切需清除的异物〔图6-12(4)〕。同时可用冲洗器边冲洗边吸引，以便将粘连的异物吸出〔图6-12(5)〕。如有必要，可取头低位，使伤道向下，同时进行冲洗和吸引，使弹头及其他异物借重力作用脱出伤口。取出弹头一般并无很大困难〔图6-12(6)〕，而把小骨片取尽却需要很大耐心。取出的弹片及骨片要和X线片上显影的数目核对，才能明确是否完全取尽。寻找异物有时会遇到困难，术前应对颅骨正、侧位片所见的异物准确定位，术中根据定位仔细寻找。不能用手指挖异物，以免将其向深部推进。但如伤道较宽，可以允许用手指轻轻触扪以协助定位。必要时可用动脉瘤夹夹在带线的棉片上，一起塞入伤道，在手术台上摄颅骨正、侧位片，有助于确定异物的方位和银夹与异物的距离。碎骨片是术后脑脓肿的重要根源，应力争全部取出。金属异物引起感染的机会虽较少，但如能取出者也必须尽量取出。

如伤道系贯通伤，应先在出口处手术，因该处伤口较大又易有血肿，金属异物常在出口附近而碎骨片则多在入口附近。如系盲管伤，弹道很深，弹头已接近对侧皮层时〔图6-12(7)〕，不要勉强从入口取弹头，而应在对侧相应部位另作一切口及骨窗，避开重要功能区切开皮层取出〔图6-12(8)〕。如患者情况很差，应先行清创，弹头可待以后手术取出。

脑清创术是一种污染性手术，手术过程中可用稀释的抗生素溶液或0.1%苯扎溴铵溶液冲洗伤道，一般每500ml冲洗液中加青霉素50万单位，庆大霉素8万单位或新霉素0.5～2.5g。

早期彻底清创后，脑组织应有搏动而略塌陷；若张力仍很高，要警惕伤道内仍有血肿、坏死组织或已有感染等，应予相应处理。

尽可能严密缝合硬脑膜；如有缺损，应用骨膜或筋膜修复，这样对防止术后感染、脑脊液漏和癫痫有很大作用。缝合硬脑膜一般需在伤后24小时内进行，或虽已伤后48～72小时，但伤口清洁，清创彻底，术中见脑损伤不很严重，清创后脑组织塌陷，且无感染征象者，也可缝合。脑室损伤或有额窦开放伤者必须缝合硬脑膜；如伤口已化脓，需作开放引流，则可部分缝合硬脑膜。

开颅清创术后，绝大多数都应缝合帽状腱膜及头皮，头皮下放胶皮管引流。只有伤口化脓时才作开放引流。

1.平时颅脑开放性损伤的处理原则和方法与头部火器伤相同，早期处理和彻底清创是预防感染的关键性环节，必须注意。

2.静脉窦区凹陷性粉碎骨折或锐器伤应注意静脉窦损伤。

3.重型开放性脑损伤合并颅内血肿的比例较高，因此，探查应全面。

4.注意全身合并损伤，失血性休克等并发症。

1.严密观察并预防失血性休克、急性肾衰竭、肺炎等并发症的发生。

2.应用大剂量抗生素预防或控制感染。

3.防治脑水肿。

4.防治癫痫(可用苯妥英钠0.1g，每日3次口服或肌内注射)和加强护理。

5.颅骨缺损待术后半年修复。

二、鼻窦开放伤修复术

伴有鼻窦损伤的颅脑外伤〔图6-13(1)〕较易引起感染，除应按照脑清创术的原则进行清创外，处理重点是缝合硬脑膜、闭合鼻窦，消除感染来源。

以额窦开放伤为例。

前额颅骨瓣开颅〔图6-13(2)〕，切开硬脑膜，额叶用脑压板抬起，找到额窦进入颅内的瘘口，清除颅内异物(包括弹片和碎骨片)〔图6-13(3)〕。

修整瘘口周围组织，刮除额窦黏膜，把带蒂的大脑镰或颅底硬脑膜瓣、颞肌瓣翻转，或用筋膜牢靠修复瘘口〔图6-13(4)〕。

如额窦已有感染，可把额窦下壁的鼻额管扩大，放一胶皮引流片由鼻孔引出。缝合硬脑膜，放回颅骨瓣，缝合帽状腱膜及头皮，硬膜外置以管引流。

1.额窦黏膜是引起术后感染的重要来源，术中应设法全部刮除。

2.修复硬脑膜是防止术后感染的关键性步骤。颅骨缺损可不予修复。

1.术后如无禁忌，患者可取半坐位，以利分泌物向下流。

2.应用大量抗生素，并采用其他一切防止颅内感染的措施。

三、脑脊液鼻漏修复术

脑脊液鼻漏大多由颅前窝骨折所致，该处硬脑膜紧贴颅底，易同时受伤。这种合并伤多能自行愈合。急性期重点是防止颅内感染。

脑脊液鼻漏经过严格保守治疗，伤后1个月仍未愈合，或反复发生脑膜炎者。

1.严格控制颅内感染。

2.慢性复发性病例，术前行CT扫描，以明确有无脑脊液循环通路受阻。如有梗阻，手术多易失败，应先解除梗阻。

3.摄头颅正、侧位平片，了解骨折愈合情况。

经前额头皮颅骨瓣开颅。只要不伤及额窦，切口越近颅底越好。在硬脑膜外分离，沿眶顶进入，一般至筛板、鸡冠附近即可见有组织粘连，分离后可见瘘管，应仔细分离并切断。高位缝合及结扎靠近脑组织一端的瘘管，清除在筛板、鸡冠处的瘘口后进行修复。如瘘口不大，该处的骨缺损不必处理。硬脑膜缺损可用颞肌筋膜瓣修复，也可用骨膜瓣翻转修复。修复范围要比原瘘口大，缝合要紧密〔图6-14〕。如在硬膜外找不到瘘口，或修复不方便，也可切开硬脑膜，抬起额叶，从硬脑膜内修复。术毕严密缝合硬脑膜。

约有20%～30%病例的瘘管是多发性的，故应全面探查，以免遗漏。如术前不能定出瘘管在何侧，可作额部大冠状切口，以备必要时作双侧额骨瓣，进行双侧颅底探查。

术后取头高位，定期作腰椎穿刺放出脑脊液，以利修复处愈合；并应作较长期随访，方能决定是否痊愈。

(许友松　许瑞雪)