第十五节　持续改进管理程序

1　目的

检验科定期将质量方针和质量目标的预期与评估审核及评价结果相比较，从而识别持续改进机会，及时制定和实施全面有效的改进措施，保证质量管理体系的有效性。

2　范围

适用于运行的质量管理体系及检验程序等各方面的程序。

3　职责

3.1 检验科主任全面负责质量管理体系的持续改进工作。

3.2 技术主管负责质量管理体系中技术要素的持续改进工作。

3.3 质量主管策划、批准和验证质量管理体系中质量管理要素的持续改进工作。

3.4 责任专业组制定相应措施并实施质量管理体系的持续改进工作。

3.5 全科人员有责任发现和提出改进措施。

3.6 技术/普通监督员监督和验证质量指标的改进。

3.7 文档管理员负责持续改进工作记录的归档保存。

4　工作程序

4.1 检验科管理层通过管理评审，按照整个质量管理体系的要求对质量管理体系的现状进行分析和评价，并对所有操作程序进行评审，识别需改进的领域。

4.1.1 收集外部信息，识别需改进的领域

4.1.1.1 收集评估审核及评价结果。通过《外部服务和供应品采购管理程序》、《咨询服务管理程序》、《服务对象投诉处理程序》等与外部交流的程序，规范、加强实验室和服务对象（患者、临床医生）、供应商等进行的交流，收集关于检验科的意见与建议，提高服务质量。收集的外部信息可包括但不限于:检测项目的应用范围是否合适、是否出现新的局限性，检验申请单格式是否需要变动，样品采集方式是否合适，样品运送中存在的问题，结果报告方式、检验报告周期是否合适，检验结果参考范围是否合适，检测方法的干扰因素，检验过程的安全性等。另外，也可以从供应商那里获取新产品、新技术的信息以及仪器、试剂使用的经验和技术支持等。

4.1.1.2 建立并施行质量指标以系统地监测、评价检验科对患者医护的贡献，及时掌握检验科的服务质量情况。检验科可以建立满意度监测程序等，对服务质量进行外部评价及内部评价的监测，监测的内容范围要广，可通过医疗咨询小组随机地抽查部分病区的病历，每12个月一次回顾性地评价检验指标对患者的贡献，特别是质量目标的完成情况。

4.1.2 通过启动《质量体系管理评审程序》，由检验科管理层就质量方针和目标，对质量体系的现状和适应性进行全面的检查和正式的评价，以发现检验科质量管理体系及全部的医疗服务的改进机会。

4.2 确定改进的目标，寻找可能达到质量改进目标的解决方法。在采取改进措施前，制订相应的计划和方案。

4.3 由检验科管理层评价这些解决方法并做出选择。

4.4 相关目标和改进计划的执行，应在与员工进行沟通后落实到个人。责任专业组及相关责任人实施选定的解决方法。

4.5 依据评审结果而采取措施后，检验科管理层应通过重点评审或审核相关范围的方式评价所采取措施的成效，确定质量改进目标是否实现。

4.6 实验室管理层应确保实验室参加（非本实验室组织的）覆盖患者医疗的相关范围及医疗结果的持续改进活动。

4.7 质量管理体系的改进措施的实施、验证等过程由相关责任人记录，技术/普通监督员监督，文档管理员归档。

5　支持性文件

LAB-PF-015《质量体系管理评审程序》

检验科质量目标

6　记录

LAB-PF-012-01《广东省中医院检验科质量指标监测调查表》