第一章　呼吸系统疾病

0001　感冒和流行性感冒有哪些不同？

（1）感冒（上感）　俗称伤风或急性鼻卡他，由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、副流感病毒等感染而致，其中鼻病毒常引起“鼻感冒”；腺病毒常引起“夏感冒”；埃可病毒和柯萨奇病毒常引起“胃肠型感冒”。感冒的传播途径有两种：① 直接接触传染；② 由感冒者的呼吸道分泌物（鼻黏液、打喷嚏或咳嗽产生的气溶胶）而传染。如感冒者以其鼻黏液传播病毒，污染手或室内物品，再由此到达易感者之手，进而接种于鼻黏膜。此外，人们对感冒病毒的易感性，也受许多因素（环境、体质、情绪）的影响。

（2）流行性感冒　俗称流感，常由流感病毒引起，一年四季中皆可发病，但以冬、春季较多，起病急，传染性强，往往在短时间内使很多人患病。流感一般2～3年小流行一次，多由B型病毒所致，如发生大的变异出现新的亚型，人体对新的亚型完全缺乏抵抗力，将会引发大的流行，大约15年发生一次。散发的流感多由C型病毒所致。儿童对流感病毒的抵抗力弱，发病率高于成年人，其中以5～14岁儿童高发。流感潜伏期为数小时至4天，并发症较多（如肺炎、心肌炎、心肌梗死、哮喘、中耳炎），年老人和体弱者易并发肺炎。

0002　流感是怎么传播的？

流感常常由流感病毒A型、B型、C型及变异型等（或者叫做甲、乙、丙型及变异型）所引起，病毒的外观和形态看起来，像球形或丝状形，其中A、B两型病毒的外部有糖蛋白层，内含血凝素和神经氨酸酶，极易发生变异；C型病毒含有血凝素，但不含神经氨酸酶，所以很少发生变异。

流感的传染源主要是患有流感的患者或无症状感染者，主要通过空气的飞沫传播，或由患者在打喷嚏、咳嗽、说话时所喷出的飞沫感染，其传染性极强，传播速度非常迅速，极易造成大流行。其潜伏期长者为4天，短者才2～6小时，一般为1～2天。

0003　感冒和流感各有哪些症状？

（1）感冒　发病较急，初起时常常会有“卡他症状”（即没有细菌或病毒感染的局部不适症状），后期才会出现全身症状。严重时可继发细菌感染，但普通感冒不会造成大的流行，并少见并发症。常见症状主要表现如下。

① 全身有畏寒、疲乏、无力、全身不适，有时有轻度发热或不发热、头痛、四肢痛、背部酸痛、食欲减退、腹胀、便秘等；幼儿则可能伴有高烧、呕吐、腹泻等症状。

② 鼻塞，病毒进入鼻黏膜细胞，释放出引起发炎的物质，使鼻腔及鼻甲黏膜充血、流鼻涕、或有水肿，同时嗅觉减退。

③ 打喷嚏，感冒后病毒进入鼻黏膜的细胞，黏膜细胞会释放出引起发炎的物质，鼻涕增多，使黏膜肿胀。肿胀的黏膜产生较多的呈黏液性或脓性黏液，有一部分会流出来，这就是流鼻涕。打喷嚏是由于鼻神经末梢觉察到鼻黏膜肿胀，大脑便作出反应，命令有关肌肉出现动作，便会打喷嚏。

④ 咽部可有轻、中度充血，咽喉肿痛、咽干燥感、声音嘶哑和咳嗽等症状。

⑤ 血常规检查可见白细胞计数仍属于正常或偏低。当并发细菌性感染时，则白细胞计数增多。

（2）流感　发病急骤，局部和全身症状表现得较为严重，其可分为以下4种类型。

① 单纯型。全身酸痛、周身不适、食欲减退不想吃饭、乏力、高热、头痛、畏寒等；上呼吸道症状可能有流涕、鼻塞、喷嚏、咽喉痛、干咳、胸背后痛和声音嘶哑等，典型病程大约1周。

② 肺炎型。在流行期间多见于小儿及老年体弱者，临床可见持续高热、呼吸困难、咳嗽、发绀及咯血等。肺部可听到湿性啰音。

③ 胃肠型。除全身症状外，尚有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，典型病程2～4天，可迅速康复。

④ 神经型。表现为高热不退、头痛、谵妄以致昏迷。儿童可见抽搐。

0004　如何选用感冒药？

感冒为自限性疾病（病程大约3～7天，症状多在病毒颗粒复制的1～2天后出现），原则上尽量不用药物，对并发症状较重者宜采用对症治疗（解热、镇痛、镇咳、祛痰、减轻鼻充血等），以缓解症状，应用抗生素和抗病毒药应十分谨慎，必须严格控制用药指征。治疗感冒的原则是多饮水（温白开水、果汁），其次是对症用药！

（1）感冒后有微热或流感后出现高热，并伴有明显的头痛、关节痛、肌肉痛或全身酸痛，可选服含有非甾体抗炎药的对乙酰氨基酚、阿司匹林、贝诺酯、布洛芬等。

① 阿司匹林。成人一次300～600mg，一日3次。

② 贝诺酯。成人一次500～1500mg，一日3～4次；0.5～1岁的小儿一次25mg/kg，1～2岁幼儿一次250mg，3～5岁儿童一次500mg，均一日3次；6～12岁儿童一次500mg，一日4次。

③ 对乙酰氨基酚。成人一次300～600mg，一日3～4次，一日剂量不超过2000mg；儿童一次10mg～15mg/kg，每隔4～6小时给予一次，或1500mg/（m2·d）分4～6次服，每隔4～6小时给予一次；12岁以下的小儿每24小时不超过5次量，一般不超过3天。

④ 布洛芬。一次200～400mg，每隔4～6小时给予一次。一日最大剂量为2400mg。缓释剂型一次300mg，一日2次，儿童一次5～10mg/kg，一日3次。

（2）感冒初始阶段可出现“卡他症状”，如鼻腔黏膜血管充血、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、声音嘶哑等症状，可选服含有盐酸伪麻黄碱或氯苯那敏的制剂，如美扑伪麻、酚麻美敏、双扑伪麻、氨酚伪麻、伪麻那敏、氨酚曲麻等制剂。

（3）对伴有咳嗽者，可选服有氢溴酸右美沙芬的制剂，如酚麻美敏、美酚伪麻、双酚伪麻、美息伪麻、伪麻美沙芬等制剂。

（4）为对抗病毒，抑制病毒合成核酸和蛋白质，并抑制病毒从细胞中释放。可选服含有抗病毒药金刚烷胺、金刚乙胺的制剂，如复方酚咖伪麻（力克舒）胶囊、复方氨烷胺胶囊。

（5）为缓解鼻塞，局部选用1%麻黄碱、萘甲唑啉滴鼻剂、羟甲唑啉滴鼻剂、赛洛唑啉滴鼻剂等，使鼻黏膜血管收缩，减少鼻黏膜出血，改善鼻腔通气性。

0005　为何儿童易患感冒等传染病？

儿童就好像刚刚出土的幼苗，免疫系统不够健全，对许多传染病没有免疫力，新生儿虽有母体内带来的抗体，但也只能满足6个月左右的保护作用。此外，儿童的生理、身体特点也使他们易患传染病：① 儿童的呼吸道相对狭窄且短小，黏膜的血管丰富，细菌易于着落，易患呼吸道疾病。② 婴幼儿的肠黏膜上皮细胞所分泌的免疫球蛋白A较少，肠蠕动力小，因此易得细菌性或病毒性肠炎。③ 婴幼儿由于血脑屏障(进入大脑的血-脑保护屏障)尚未发育完全，病毒和细菌容易透过，因而也易发生中枢神经系统的感染脑炎。

儿童缺乏卫生意识，喜欢在地上或床边玩耍、吃手、啃玩具，给细菌、病毒带来更多的感染机会；如果儿童常常在人员密集场所，就更易患传染病。

一个多世纪以来，传染病一直是危害儿童健康的大敌，成为儿童健康的“头号杀手”，包括麻疹、天花、白喉、猩红热、川崎病、手足口病、流感和禽流感等。伴随主动、被动免疫的发展，一些严重的传染病已经灭绝，但仍然有多种传染病威胁着孩子们的健康。因此，为预防和减少传染病，家长应当注意：① 按时接种疫苗；② 培养卫生习惯；③ 了解传染病的基本常识，早期发现、早期治疗、早期隔离；④ 一旦发现传染病，及时通知医生和学校老师，及时治疗；⑤ 建立儿童健康档案；⑥ 多喝水、多吃新鲜果蔬、多晒太阳、多作户外活动。

0006　儿童感冒如何治疗？

治疗儿童感冒的原则是多饮水(温白开水、果汁)，其次是对症用药。

（1）感冒后有低热或流感后出现高热，并伴有明显的头痛、关节痛、肌肉痛或全身酸痛，可选服非甾体抗炎药如对乙酰氨基酚、贝诺酯、布洛芬、双氯芬酸等。

① 对乙酰氨基酚。儿童一次10mg～15mg/kg，每隔4～6小时给予一次；或1500mg/（m2·d）分4～6次服，每隔4～6小时给予一次；12岁以下的儿童每24小时不超过5次量，一般不超过3天。

② 布洛芬。儿童一次5～10mg/kg，一日3次。

③ 贝诺酯。0.5～1岁的婴儿一次25mg/kg，1～2岁幼儿一次250mg，3～5岁儿童500mg，均一日3次，6～12岁儿童一次500mg，一日4次。

④ 双氯芬酸6个月以上儿童一日1～3mg/kg，分3次服用，最大剂量为150mg/d。

（2）感冒初始阶段可出现“卡他症状”，如鼻腔黏膜充血、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、声音嘶哑等症状，可选服含有伪麻黄碱或氯苯那敏的制剂，如美扑伪麻、酚麻美敏胶囊、双扑伪麻、氨酚伪麻、伪麻那敏、氨酚曲麻等制剂。

（3）对伴有咳嗽者，可选服有氢溴酸右美沙芬的制剂，如酚麻美敏、美酚伪麻、双酚伪麻、美息伪麻、伪麻美沙芬等制剂。

（4）为对抗病毒，抑制病毒合成核酸和蛋白质，并抑制病毒从细胞中释放。可选服有抗病毒药金刚烷胺、金刚乙胺的制剂，如复方酚咖伪麻（力克舒）胶囊、复方氨烷胺胶囊。

（5）为缓解鼻塞，局部选用0.5%～1%麻黄碱、萘甲唑啉滴鼻剂、羟甲唑啉滴鼻剂、赛洛唑啉滴鼻剂等。使鼻黏膜血管收缩，减少鼻黏膜出血，改善鼻腔通气性。

0007　感冒是否要服抗病毒药？

一般感冒无需服用抗病毒药，仅当严重流感时才考虑服用抗病毒药。

① 金刚烷胺和金刚乙胺（立安）对亚洲A型流感病毒有抑制活性，抑制病毒核酸脱壳，干扰病毒的早期复制，使病毒增殖受到抑制。对无合并症的A型流感病毒感染早期，成人一次100mg，一日2次，连续3～5天；儿童一日分别服用3mg/kg或5mg/kg，分2次服用，连续5～10天。

② 病毒神经氨酸酶抑制药可选扎那米韦吸入给药一次10mg，一日2次，或口服奥司他韦（达菲）1次75mg，一日2次，连续5天，但神经氨酸酶抑制药宜及早用药，在流感症状初始48小时内使用较为有效。

0008　常用抗流感病毒的药物有哪些？

常用的抗流感病毒药包括金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦等。前两药的抗病毒机制为：① 作用于具有离子通道作用的M₂蛋白而影响病毒脱壳和复制；② 通过影响血凝素而干扰病毒组装。此两种药物仅对亚洲甲型流感病毒有效，金刚乙胺的抗病毒作用比金刚烷胺约强4～10倍。临床用于亚洲甲型流感病毒感染的预防和治疗。

后两种药属于病毒神经酰胺酶抑制剂扎那米韦抑制病毒从感染细胞的释放，从而阻止病毒在呼吸道扩散，其对流感病毒A和B的神经酰胺酶具有很强的选择性抑制作用。用于流感的早期治疗可降低疾病的严重性，使流感感染病程缩短1～3天，同时使下呼吸道并发症发生的危险率降低40%。奥司他韦是前药，其活性代谢产物奥司他韦羧酸盐是强效的选择性的甲型和乙型流感病毒神经氨酸酶抑制剂，通常用于甲型或乙型流感病毒治疗，对甲型H₁N₁型流感和高致病性型H₅N₁禽流感感染者有防治作用。

0009　常用抗感冒药的组分有哪些？

由于感冒发病急促，症状复杂而多种多样，迄今尚无一种药物能解决所有问题，因此，采用单一用药不可能缓解所有症状，一般多采用复方制剂。常用的组方搭配如下。

（1）非甾体解热镇痛药　感冒发热的温度虽不高，但常伴有疼痛（头痛、关节痛、肌肉痛），解热镇痛药可退热、缓解头痛和全身痛，常用阿司匹林、对乙酰氨基酚、贝诺酯、双氯芬酸等。

（2）鼻黏膜血管收缩药　减轻鼻窦、鼻腔黏膜血管充血，解除鼻塞症状，有助于保持咽鼓管和窦口通畅，如盐酸伪麻黄碱。

（3）抗过敏药　组胺拮抗药可使下呼吸道的分泌物干燥和变稠，减少打喷嚏和鼻溢液，同时具有轻微的镇静作用，如氯苯那敏（扑尔敏）、特非那定和苯海拉明等。

（4）中枢兴奋药　有些制药中含有咖啡因，一是为了加强解热镇痛药的疗效，二是拮抗抗过敏药的嗜睡作用。

（5）蛋白水解酶　改善体液局部循环，促进药物对病灶的渗透和扩散，如菠萝蛋白酶。

（6）抗病毒药　抑制腺病毒、流感病毒、鼻病毒等复制，如金刚烷胺、人工牛黄、吗啉胍。

（7）镇咳药　氢溴酸右美沙芬可抑制延髓部位的咳嗽中枢，镇咳作用强大且无成瘾性。

0010　服用抗流感病毒药应注意什么？

多数抗病毒药的抗病毒谱较窄，疗效有限，往往对宿主细胞亦具有一定毒性，服用时须注意：① 流感病毒感染后所表现的症状滞后，出现于病毒复制峰期2天之后，因此，尽可能早期服用，以发挥较好的抗病毒作用和效果。② 奥司他韦不能取代流感疫苗，其使用虽不影响每年疫苗的接种，但奥司他韦可抑制活疫苗病毒的复制，在使用减毒活流感疫苗2周内不应服用奥司他韦，在服用奥司他韦后48小时内不应使用减毒活流感疫苗，而三价灭活流感疫苗可以在服用奥司他韦前后的任何时间使用。③ 金刚烷胺的每日最后一次服药时间宜选择在下午4时前，以免导致失眠。④ 金刚烷胺、金刚乙胺常致腹痛、头晕、高血压或直立性低血压、产后泌乳。扎那米韦、奥司他韦常致疲乏、精神异常、抽搐、鼻塞、咳嗽、鼻窦炎、咽痛、喉头水肿、支气管炎、结膜炎。⑤ 金刚烷胺、金刚乙胺对过敏者、新生儿和1岁以下婴儿、哺乳期妇女禁用。奥司他韦对妊娠及哺乳期妇女安全性尚不肯定，一般不推荐应用。⑥ 对有癫痫病史者，服用金刚烷胺可使癫痫、幻觉发作的概率增加，奥司他韦可致自我伤害和谵妄事件，在癫痫发作期间，应停用抗病毒药。⑦ 服用金刚烷胺期间不宜驾车、操纵机械和高空作业。⑧ 吗啉胍在结构中含有双胍，可致低血糖反应，对糖尿病患者应注意酌减降糖药的剂量。

0011　如何识别抗感冒药的组分？

上面提到，一个上市的抗感冒药常常由2～7类药理作用不同的药物成分组成，称为复方制剂。但多个药品名称排列起来太长，所以采用简称排列，以方便流通、使用，阅读起来十分简捷方便。各类药品的代号不同，如解热镇痛药对乙酰氨基酚分别简称“氨酚”或“芬、酚、分、扑”、阿司匹林简称“阿”、贝诺酯简称“贝”、布洛芬简称“布”；抗过敏药氯苯那敏简称“敏”、苯海拉明简称“苯”、特非那定简称“特”；镇咳药氢溴酸右美沙芬简称“美”；缓解鼻塞药盐酸伪麻黄碱简称“麻、伪麻”；协助镇痛的中枢兴奋药咖啡因简称“咖”；中枢镇静药苯巴比妥简称“苯”、牛黄称为“黄”；抗病毒药葡萄糖酸锌简称“葡锌”、盐酸金刚烷胺简称“烷胺”。因而抗感冒复方制剂的药名实际上是各药缩写的组合，如特酚伪麻片含有特非那定、对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱；氨酚咖伪麻胶囊含有对乙酰氨基酚、咖啡因、伪麻黄碱；氨酚烷胺咖敏胶囊含有对乙酰氨基酚、盐酸金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因、氯苯那敏。常用的抗感冒药的组成见表1-1。

0012　哪些人不宜服用或慎用抗感冒药？

由上所述，抗感冒药常由2～7类药理作用不同的药物成分组合，同时也把许多药物的禁忌证、不良反应组合起来，使得有些人群不宜服用或慎用。常用抗感冒药的慎用、禁忌证见表1-2。

0013　感冒时服用中成药是否要分型来辨证施治？

中医对感冒依病因分为风寒、风热、暑湿、气虚4型，在用药上也有区别。

（1）风寒型　表现为恶寒重、发热轻、头痛、关节痛、鼻塞声重、流清鼻涕、口不渴，咳嗽时吐白稀痰，咽喉疼痛不太明显，或仅见咽痒、舌质红、苔薄白。宜宣肺散寒，辛温解表。

（2）风热型　发热重、恶寒轻，或微恶风，咽干而疼痛，甚至咽喉、扁桃体肿痛，鼻塞、流黄鼻涕、口渴、想喝水，咳嗽吐黏痰，舌边尖红，苔薄黄，宜辛凉解表。

（3）暑湿型　多因受暑湿引起的头晕、烦闷、口渴、呕吐或腹泻，可伴发热、恶寒、头痛或全身痛、不思饮食、舌苔白腻。宜清热祛暑，祛湿除瘟、清气分热，芳香化浊，或外敷清凉油、薄荷锭。

（4）气虚型　多因身体虚弱引起的疲乏、头晕、烦闷、口渴、呕吐或腹泻、发热、恶寒、头痛，宜用扶正解表剂。

儿童感冒可口服小儿感冒颗粒（冲剂）或口服液；对小儿外感高热、头痛、咽喉肿痛、鼻塞、流涕、咳嗽、大便干结者，可口服小儿热速清口服液。常用的治疗感冒中成药的组分和适应证见表1-3。

0014　感冒是否服用抗菌药物？

感冒一般不宜服用抗菌药物，原因如下：① 抗生素对病毒无杀灭和抑制作用；② 滥用抗菌药物会出现药品不良反应（耳、肝、肾、骨髓、神经毒性）和诱发细菌耐药性；③ 抗菌药物可抑制网状内皮系统功能，降低人体自身的免疫功能；④ 部分青霉素类和头孢菌素类抗生素在肝脏微粒体中，与维生素K竞争性结合谷氨酸-g羟化酶，抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍而减少而致出血、术后渗血，长期应用时（14天以上）宜适当补充维生素K、维生素B；⑤ 滥用抗菌药物可使人体肠道菌群失调，使肠道内正常菌株和敏感的菌群被杀死，不敏感的菌株乘机感染，导致肠道内微生态失衡，易发生抗生素相关性腹泻（羧状芽孢杆菌）或二重感染（真菌）。

但当感冒合并细菌性感染时应在医师指导下可使用抗菌药物。感冒后易继发细菌感染，病毒在咽喉部繁殖引起发炎，咽喉部细胞失去抵抗力，细菌会乘机繁殖，并发机会性细菌（A族乙型溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体）感染如化脓性扁桃体炎、咽炎、支气管炎和肺炎，表现有：① 高热不退、呼吸急促、疼痛、咳嗽、咳痰；② 血常规中白细胞计数和中性粒细胞升高并有核左移、细胞质中可见中毒颗粒，如婴幼儿白细胞总数低下，但中性粒细胞仍升高；③ C反应蛋白（CRP）异常升高（≥10μg/ml）；④ 消化不良、食欲减退、恶心、呕吐等；⑤ 张口检查可见咽部红肿充血、颈淋巴结肿大。严重者甚至引起水肿，常因水肿而阻塞咽喉，导致呼吸困难；⑥ X线片和胸透检查表现为肺纹理增粗及肺内有斑片状的阴影等，提示病情较为严重。此时，往往要及时服用抗生素（如氨苄西林、头孢氨苄、头孢呋辛酯、阿奇霉素）。抗生素可通过杀灭或抑制细菌成长而起到抗感染作用。但联合应用抗生素的指征应严格控制，凭执业医师处方或在医师指导下应用。

0015　何谓瑞氏综合征？

瑞氏综合征是一种严重的药品不良反应，又称脑病合并内脏脂肪变性，是一种急性进行性的脑病。特点是急性脑水肿和肝肾、胰腺、心肌等器官的脂肪变性。在曾发生的病毒感染基础上出现呕吐、意识障碍和惊厥等脑症状，以及肝功能异常和代谢紊乱。瑞氏综合征的病因尚不清晰，一般与下列原因有关：① 感染，病前有常见病毒感染，表现为呼吸道或消化道症状。致病原可能是流感病毒、水痘病毒、副流感病毒、肠道病毒、E-B病毒等。但迄今，尚没有证据证明本病是由于病毒的直接感染所致。② 用药，较多的证据表明，患儿在病毒感染时服用过水杨酸盐（阿司匹林、贝诺酯、尼美舒利）后，发生本病的可能性大。近年来在英、美等国家减少或停止应用水杨酸盐后，本病发生率已有所下降。此外，抗癫痫药丙戊酸也可引起与瑞氏综合征相同的症状。③ 毒素，食用黄曲霉素、有机农药等污染的食物可出现与本病相同的症状。④ 遗传代谢病，一部分患儿有家族史。有些先天性代谢异常可引起瑞氏综合征的表现。

瑞氏综合征死亡率高，可影响身体的所有器官，尤其对肝脏和大脑带来的危害最大。如不及时治疗，将很快导致肝、肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。本病症状可能在患病毒性疾病期间表现出来，但更多的时候还是在1～2周后出现。

0016　儿童为何不提倡服用阿司匹林、尼美舒利？

亚洲人群中服用尼美舒利、阿司匹林等药品出现瑞氏综合征的情况较为少见（虽有报道，但相对于欧美来说较少），但并不等同于这些药品对于12岁以下儿童来说绝对安全。为什么阿司匹林等可能引起瑞氏综合征？缘于阿司匹林可能抑制干扰素的生成（人体内自己合成干扰素以抵抗病毒感染），有利于病毒的繁殖、扩散，因此，加重了病毒对身体的危害，出现呕吐、发热、昏迷、神志不清、惊厥、呼吸障碍为主的症状。瑞氏综合征来势凶猛，致死率高，尤其是年龄越小，用药时间越长，就越容易引发瑞氏综合征。因此，对2岁以下的婴儿禁用阿司匹林，12岁以下的儿童禁用尼美舒利。

0017　如何防范新型冠状病毒感染（COVID-19）？

新型冠状病毒感染性肺炎始于2019年末，为一种变异的冠状病毒，通过与患者密切接触、空气、飞沫或气溶胶等途径传播，潜伏期3～14天,无症状的病毒携带者（核酸检测阳性者）尚未排除传染的风险。由新型冠状病毒引起的严重感染病例多见于婴幼儿、老年人、免疫功能低下或合并慢病的人群。感染后的症状常涉及呼吸、神经、循环、消化、血液、免疫系统，表现有疲乏、发热（≥37.3℃）、咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、呼吸急促、肌肉酸痛、炎症、肺纤维化、腹泻、出血、肝肾功能衰竭以及意识丧失等，多滞后于病毒颗粒的复制峰期，给药多延迟于临床症状出现之后，严重者可出现死亡。

目前，对于新型冠状病毒所致疾病（呼吸道感染、肺炎、严重急性呼吸综合征、肾衰竭）没有特异治疗方法，缺少有效的抗病毒药，疫苗尚在研发过程中，仅仅依靠支持治疗、对症治疗、营养治疗、抗病毒或抗感染治疗、中药汤剂或中成药治疗、免疫治疗。

因此，积极、主动的防范最为重要：① 尽量不去人多聚集的公共场所，不聚会、不聚餐、不共用碗筷，人与人接触时至少保持1米以上的距离；② 提高自身免疫力，保持良好的睡眠，劳逸结合，不熬夜、不过度饮酒、不透支精力；③ 勤洗手（手掌、掌心、指、指缝）、勤漱口、勤刷牙，多喝水；未清洁的手避免接触眼、嘴、鼻子；④ 保持室内通风；⑤ 外出或去公共场合要佩戴口罩；⑥ 出入居民小区要测量体温，对疑似病例、曾去过疫情严重地区者应隔离14天（进行医学观察）。

0018　人感染H₇N₉禽类流行性感冒有哪些症状？

人禽流行性感冒简称人禽流感，是感染H₇N₉型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，潜伏期约7天，也可达10天。感染者可有类似胃肠型感冒的症状，有持续性高热（39℃以上）或不发热，并伴发咳嗽、咳痰、咽痛、恶心、呕吐、腹泻、消化不良、呼吸加速、头痛、流鼻涕、鼻塞、畏寒、全身肌肉或关节酸痛、气促、疲乏、肺部有啰音，少数人伴胸腔积液。其中，少数患者为轻症，仅有高热、伴上呼吸道感染症状，重症者多在3～7天出现重症肺炎，肺炎病例可合并急性呼吸紧迫症、脓毒性休克，甚至多器官衰竭。胸部影像学检查可见肺内出现片状阴影，重症者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实质影像，合并少量胸腔积液。

流感病毒属于正黏病毒科甲型流感病毒，除了感染禽类外，尚可感染于人、猪、马、水貂、和海洋哺乳动物。可感染于人的禽流感病毒亚型除了H₇N₉外，还有H₅N₁、H₉N₂、H₇N₇、H₇N₂、H₇N₃、H₅N₆、H₁₀N₈等。

确诊人禽流感须有4个依据：① 来自疫区（10天前），或密切、频繁接触患有禽流感的家禽（鸡、鸭、鸽），或与患者接触（如共同生活、进食、乘机、乘车等），或到过活禽市场，尤其是老年人。② 血常规检查，早期的白细胞计数不高甚至低于4×109/L［正常值为（4～10）×109/L］，血小板的计数可能减少，在呼吸系统受波及的早期，肌磷酸激酶（CK）的水平可能高达3000IU/L（正常值为190～250IU/L）。③ 有进食被病毒污染的家禽内脏、鸡蛋的经历。④ 眼角膜、结膜红肿。

0019　人感染H₇N₉禽类流行性感冒可选服哪些药品？

（1）扎那米韦　为一种神经氨酸酶抑制剂，可选择性地抑制流感病毒表面的神经氨酸苷酶，抑制流感病毒A、流感病毒B的复制。适用于流感症状出现不及2天的急性感染，或无并发症的流感。用法为口腔吸入，一次5mg，一日2次，连续5天。

（2）奥司他韦（达菲）　对流感病毒甲、乙型的神经氨酸酶可抑制活性，使病毒颗粒不能从细胞中释放和聚集。成人一次75mg，1岁以上儿童，体重≤15kg者一次30mg；体重16～23kg者，一次45mg；体重24～40kg者一次60mg；体重≥40kg者一次75mg，均一日2次，连续5天。对接触感染者预防用药，在接触感染者2天内开始应用，成人一次75mg，一日2次，连续服用至少7天；儿童一日30mg。或一次75mg，隔日1次，连续7天。

（3）糖皮质激素　对感染严重者可考虑短期使用，如泼尼松、甲泼尼龙，但慎防可致股骨头坏死和骨质疏松的不良反应。重症患者可采用冲击剂量治疗，泼尼松30mg/d，甲泼尼龙1000mg/d，静脉滴注，连续3天。甲泼尼龙儿童用量7.5～30mg/（kg·d），疗程小于5天。

配合一般支持治疗，进食流质或半流质饮食，多喝白开水，必要时可静脉滴注5%葡萄糖注射液和氯化钠注射液等；为防止继发性细菌感染时可考虑口服相应的抗生素。肺炎者按肺炎处理。

0020　哪些疾病会引起咳嗽？

咳嗽是人体一种保护性呼吸道的反射，当呼吸道（口腔、咽喉、气管、支气管）受到刺激（炎症、异物）后，由神经末梢发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，通过咳嗽以排出分泌物或异物（如黏痰、细菌体、纤维），保持呼吸道的清洁和通畅，因此可以说，咳嗽是一种有益的动作，有时亦见于健康的人。

（1）感冒　发病急，常伴有流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、嗅觉减退、咽喉痛、咽部轻度或中度充血，声音嘶哑及咳嗽。

（2）上呼吸道感染　可有头痛、发热、畏寒、乏力、流鼻涕，测体温时可高达39～40℃。并出现频繁咳嗽，早期为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰。

（3）急性支气管炎　起病较急，有畏寒、低热、头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、声嘶等感冒症状；以后出现咳嗽，初始为刺激性干咳，随后有黏液性或黏性脓痰，少数人痰中带血，一般持续3～5天，少数可持续2～3周。

（4）慢性支气管炎　有慢性咳嗽。

（5）支气管哮喘　发作前常有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆，大多有呼气性困难，哮喘并有哮鸣音，继而咳嗽和咳痰，痰液多为白色或黄色。

（6）药品不良反应所致的咳嗽　约有20%左右的咳嗽是由用药（尤其是抗高血压药）所引起的，此时应用镇咳药无效，宜及时停药或换药。

0021　咳嗽如何依据症状选药？

由于咳嗽的病因或性质不同，因而咳嗽的表现也不尽相同。因此，宜根据症状、咳嗽分型、持续时间来选药。

（1）根据症状　刺激性干咳或阵咳者宜选苯丙哌林（咳快好）、喷托维林（咳必清）。

（2）根据咳嗽的频率或程度　剧烈咳嗽者宜选苯丙哌林（咳快好），其奏效迅速，镇咳效力比可待因强2～4倍；次选氢溴酸右美沙芬（普西兰），与相同剂量的可待因大体相同或稍强；咳嗽较弱者选用喷托维林（咳必清）。

（3）根据咳嗽发作的时间　对白天咳嗽者宜选用苯丙哌林（咳快好）；夜间咳嗽者宜选用右美沙芬（普西兰），一次30mg，有效时间长达8～12小时，比同剂量的可待因作用时间长，能抑制夜间咳嗽以保证睡眠。

（4）对感冒伴发的咳嗽　选用右美沙芬的复方制剂，制剂有美息伪麻片（白加黑感冒片）、丽珠刻乐或帕尔克片；对痰量多的咳嗽宜同服祛痰药，如溴己新（必嗽平）或乙酰半胱氨酸（痰易净）。

（5）对喉头发痒或疼痛的咳嗽　宜控制感染，尽早服用抗生素，如头孢菌素类抗生素的头孢羟氨苄（欧意）、头孢拉定（泛捷复）、头孢呋辛酯（新菌灵）、头孢克洛（希刻劳）等，大环内酯抗生素的阿奇霉素（泰力特）、罗红霉素（罗力得），或在睡前吃一些抗过敏药，如氯苯那敏（扑尔敏）。

0022　何为“百日咳”？

百日咳是一种由百日咳鲍特杆菌（百日咳杆菌）所引起的急性呼吸道传染病，经呼吸道飞沫传播，婴儿和5岁以下幼儿为易感者，目前青少年和成年人感染率也日趋增多。自广泛实施百日咳菌苗（百白破三联疫苗）免疫接种后，百日咳的发生率已大为减少（预防接种疫苗10年以上者与未接种者在感染率上及无区别）。百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡啼样吸气性吼声，其病程漫长可达2～3个月，故有“百日咳”之称。

0023　百日咳有哪些症状？

百日咳的潜伏期为2～20天，一般7～10天。典型病程分为3期。

（1）卡他期（前驱期）　自起病至痉咳出现，大约7～10天。初起类似一般上呼吸道感染症状，包括低热、咳嗽、轻微的流鼻涕、打喷嚏、鼻塞等。3～4天后其他症状好转而咳嗽加重。此期传染性最强，治疗效果也最好。

（2）痉咳期　卡他期约2～3天后，咳嗽越来越重，尤其是夜间咳嗽由单声咳变为阵咳，连续十余声至数十声短促的咳嗽，继而一次深长的吸气，因声门仍处收缩状态，故发出鸡鸣样吼声，以后又是一连串阵咳，如此反复，直至咳出黏稠痰液或吐出胃内容物为止。每次阵咳发作可持续数分钟，每日可达十数次至数十次，日轻夜重。阵咳时患儿往往面红耳赤，涕泪交流、面唇发绀，大小便失禁。少数患儿痉咳频繁可出现眼睑浮肿、眼、鼻黏膜出血，舌外伸被下门齿损伤舌系带而形成溃疡。年纪稍大的儿童可无典型痉咳，婴儿由于声门狭小，痉咳时可发生呼吸暂停，并可因脑缺氧而抽搐，甚至死亡。此期短则1～2周。长者可达2月。

（3）恢复期　阵发性痉咳逐渐减少至停止，鸡鸣样吼声消失。此期一般为2～3周，若有并发症可长达数月。

0024　百日咳为何对于婴儿危险性更高？

新生儿是百日咳的易患儿，一旦接触了百日咳杆菌，几乎100%会成为感染者。婴儿的呼吸系统发育不全，胸壁极薄、呼吸肌软弱、胸腔压力小，没有足够的力量咳嗽。所以，婴儿患上百日咳，往往不能产生剧烈的咳嗽，也无吸气时鸡鸣样的回声；同时，婴儿的神经系统发育也不健全，咳嗽反射差，加之气管、支气管的管道狭窄，痰液不易咳出，容易堵塞在呼吸道内，造成屏气、心率加快、呼吸暂停，由于大脑缺氧，婴儿还会发生抽搐、惊厥，部分婴儿可能因呼吸暂停而突然死亡。所以在百日咳致死病例中，约有40%是4个月以内的婴儿，成为新生儿猝死的原因之一。

因此，婴儿的父母要注意，百日咳的传染源于家庭，成人一旦得了呼吸道传染病或咳嗽，一定注意隔离，与孩子保持距离（此时的婴儿尚未接种百日咳疫苗）。并及早治疗。

0025　百日咳的患儿可应用哪些药品？

百日咳一般采用对症治疗，先进行呼吸道隔离，保持空气清新，注意营养及良好护理。避免刺激、哭泣而诱发痉咳。婴幼儿痉咳时可采取头低位，轻拍背。咳嗽较重者睡前可用氯苯那敏（扑尔敏）2～4mg或异丙嗪（非那根）12.5mg顿服，有利于睡眠，也减少阵咳。也可用盐酸普鲁卡因一次3～5mg/kg，加入5%葡萄糖注射液30～50ml中静脉滴注，一日1～2次，连续3～5天，具有解痉作用。维生素K₁也可减轻痉咳。患儿发生窒息时应及时做人工呼吸、吸痰和给氧。重者可适当加用镇静剂如苯巴比妥或地西泮（安定）等。痰稠者可给予祛痰剂或雾化吸入。重症婴儿可给予糖皮质激素（地塞米松、泼尼松）以减轻炎症。

中成药治疗可选通宣理肺、顺气止咳的制剂，如甘露消毒丹、白及颗粒、清肺止咳散、复方百部止咳冲剂（糖浆）、小儿百日咳散等。胆汁类制剂对百日咳杆菌也有显著的抑制作用。

0026　百日咳可选用哪些抗菌药物？

鉴于抗生素可对抗和杀灭百日咳杆菌，卡他期4天内应用抗菌药物可减短咳嗽时间或阻断痉咳的发生。4天后或痉咳期应用可缩短排菌期，预防继发感染，但不能缩短病程。可选用的抗菌药物包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氨苄西林、复方磺胺甲唑等。

首选红霉素30～50mg/（kg·d），分3次服用，连续7～10天；也可选用阿奇霉素，对6个月以上的婴儿或儿童，第1天为10mg/kg，最大剂量500mg/d，第2～5天按5mg/（kg·d），最大剂量250mg/d；或选克拉霉素，对1个月以上的婴儿或儿童，第一天15mg/kg，最大剂量为1000mg/d，分2次服用，连续7天；罗红霉素5～10mg/（kg·d），分2次服用，连续7～10天。次选氨苄西林，对7天以下的新生儿，一次30mg/kg，最大剂量一次62.5mg，一日4次；7～28天的新生儿，一次30mg/kg，最大剂量一次62.5mg，一日4次；1个月～1岁婴儿一次62.5mg/kg，一日4次；1～5岁儿童一次125mg，一日4次；5～12岁儿童一次250mg，一日4次；12～18岁儿童一次500mg，一日4次。服用氨苄西林者必须注意：① 于餐前30分钟给药；② 服前作青霉素皮肤敏感试验。或选复方磺胺甲唑（复方新诺明）片剂，对2个月以上的婴儿或儿童剂量为48mg/（kg·d），分2次服用，连续14天。

0027　含有右美沙芬的上市药品有哪些？

右美沙芬为一种中枢性镇咳药，可抑制人体在延髓的咳嗽中枢而产生镇咳作用，作用显著，与相同剂量的可待因大体相同，但无止痛作用。长期服用无成瘾性和耐受性，作用快且安全。用于治疗因感冒、急性或慢性支气管炎、上呼吸道感染所引起的咳嗽。常见的上市制剂如下。

（1）美可糖浆剂　每瓶60ml、120ml，分别含氢溴酸右美沙芬90mg和180mg、伪麻黄碱6mg和12mg、氯苯那敏6mg和12mg、愈创甘油醚30mg和60mg。口服，成人一次5～10ml，一日3次；儿童1岁以下一次0.5～2ml、1～3岁一次2～3ml、4～6岁一次3.5～4.5ml、7～9岁一次5～6ml、10～12岁一次6.5～7.5ml，一日3次。

（2）美酚伪麻片　每片含氢溴酸右美沙芬15mg、盐酸伪麻黄碱30mg、愈创甘油醚100mg。口服，用于镇咳，一次1～2片，一日3次，一日不得超过6片，疗程不超过7天。

（3）美息伪麻片（白加黑感冒片）　分为日用和夜用片两种，日用片每片含对乙酰氨基酚325mg、盐酸伪麻黄碱30mg、氢溴酸右美沙芬15mg；夜用片每片除上述成分外，加入苯海拉明25mg。口服，日用片对成年人、12岁以上儿童及老年人，一次1片，每隔6小时给予1次，一日2次；夜用片睡前服用1片，全部剂量一日不得超过4片。

（4）普西兰片　每片含氢溴酸右美沙芬15mg，口服，一次1～2片，一日3次。

（5）丽珠刻乐　每片含氢溴酸右美沙芬15mg、盐酸伪麻黄碱30mg、愈创甘油醚100mg。用于咳嗽。口服，成人一次1～2片，一日3次，一日不得超过8片，疗程不得超过7天。

（6）健儿婴童咳水　糖浆剂，每瓶120ml，每5ml含氢溴酸右美沙芬4.5mg、氯苯那敏2mg、氯化铵30mg、枸橼酸6mg。用于感冒、发热、头痛、鼻塞、流泪、咳嗽等症状。口服，5～10岁儿童一次10ml，3～5岁儿童一次5～7.5ml，1～3岁儿童一次5ml，6个月至1岁儿童一次2.5～5ml，3～6个月幼儿一次2.5ml，一日3～4次。

0028　常用镇咳药的适宜症状和禁忌是什么？

鉴于咳嗽由不同病因和刺激所引起，只有用药针对性强，咳嗽才能治愈，因此，宜注意各药的禁忌证、注意事项。常用镇咳药适宜类型、禁忌证和重要提示见表1-4。

0029　哪些人要禁用或慎用镇咳药？

具有镇咳祛痰作用的复方制剂常由2～5种各类药理作用不同的药物成分组合而成，同时也把许多药物的禁忌证、不良反应、注意事项组合起来，使得有些人群不宜服用或应小心应用。常用镇咳袪痰药的慎用、禁忌证提示见表1-5。

0030　哪些人群禁用/慎用可待因？

可待因仅限用于急性镇痛（短暂的）中度疼痛的治疗，且疼痛不能经非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚、布洛芬）缓解时（无效时），才可以服用。

12岁以下的儿童禁用镇咳药可待因，12～18岁儿童不宜服用可待因；妊娠妇女禁用；哺乳期妇女禁用。主要因为3点：① 可待因为强效镇咳药，能直接抑制延脑的咳嗽中枢，镇咳作用强大而迅速，强度约为吗啡的1/4。可待因可能引起呼吸抑制，使人体的呼吸功能减弱或抑制。② 可待因需在体内经肝脏CYP2D6代谢为吗啡，但人体代谢酶有四种类型：超快速型、快速型、正常（中速）型、缓代谢性型，鉴于人种、基因的差异，倘若妊娠妇女、哺乳期妇女或儿童的肝药酶本身为超快速代谢型的基因，所代谢的吗啡速度快和数量多，可能使胎儿和婴儿吗啡过量，导致嗜睡、意识混乱、呼吸浅慢、中毒甚至致死。③ 可待因可透过胎盘屏障，引起新生儿的戒断症状，如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻、呕吐等；分娩应用本品可引起新生儿呼吸抑制；可待因可自乳汁中排除。

含有可待因的口服制剂有：复方磷酸可待因口服液（联邦止咳露）、复方磷酸可待因糖浆（可非）、复方磷酸可待因口服液（新泰洛其）、愈酚待因口服液（联邦克立安）、复方磷酸可待因溶液（立健亭）、复方磷酸可待因口服溶液（Ⅲ）（克斯林）、复方磷酸可待因口服溶液（Ⅱ）（珮夫人克露）、复方磷酸可待因糖浆（欧博士止咳露）、可愈糖浆等。

0031　久服复方甘草片能成瘾吗？

久服易成瘾！复方甘草片也称棕色合剂片，其成分中含有阿片，阿片是一种易使人体引起依赖性（成瘾）的药物。所谓“成瘾”是一些药物被人体反复使用后，使用者对他们产生了瘾癖，造成精神或身体上出现一种不正常的状态，表现出一种强迫要连续或定时用药的行为，严重时可不择手段。使用的时间愈长，依赖性便愈大。

鉴于复方甘草片有可能出现依赖性，久服易成瘾，故不宜长期服用。一般连续使用5天，一旦咳嗽的症状减轻，即可停药。

0032　咳嗽时宜选哪些中成药？

中医将咳嗽分为外感和内伤咳嗽，常见风寒、风热、燥邪和肺虚证，其表现不同而选用的中成药也不同。

（1）风寒咳嗽　咳嗽声重、喘息胸闷、畏寒发热、头痛无汗、痰色稀白、痰量较多。宜选用通宣理肺口服液、苏子降气丸、半夏止咳糖浆、蛇胆陈皮胶囊或散剂。

（2）风热咳嗽　风热咳嗽者的咳喘气粗、胸闷咽痛、口渴发热、怕风、痰色黏黄，宜选用二母宁嗽丸、止咳定喘口服液、橘红片、川贝止咳露，复方鲜竹沥口服液；儿童宜选用健儿清解液、小儿咳喘灵冲剂和儿童咳液。

（3）燥邪咳嗽　患者干咳少痰、咳痰不爽、口干微热。宜选用养阴清肺糖浆、川贝清肺糖浆、川贝枇杷露或复方鲜竹沥液，一次20ml，一日3次；儿童宜选用儿童清肺口服液。

（4）肺虚咳嗽症　患者咳嗽日久、少痰不爽、口干、手足微热、气短乏力。宜选用百合固金丸、秋梨润肺膏、贝母二冬膏或川贝雪梨膏。

0033　如何判断哮喘？

哮喘又称“气喘”，是一种常见病，其缘于支气管平滑肌收缩、痰液积滞和呼吸道黏膜水肿，把气道阻塞了，使空气的进出受阻，尤其在呼气时更重，出现呼气困难、胸闷、憋气、咳嗽，常伴随有喘鸣音。哮喘在冬、春季多见，部分人可成终生痼疾，身体和精神上十分难受。

哮喘分为支气管哮喘和喘息性支气管炎。前者以支气管平滑肌痉挛为主，来去较快，多由过敏引起。喘息性支气管炎是慢性支气管炎或慢性支气管哮喘引起支气管平滑肌肥厚、黏膜慢性炎性和水肿，起病缓慢，呼吸逐渐变得困难，往往由细菌、病毒的感染等诱因而加重。哮喘者可能有下列的情况和诱发史。

① 近亲曾有哮喘发作的经历；② 自己的呼吸道（鼻、气管、咽喉）近来有感染、感冒和受凉的经过；③ 近几天吃过鱼虾、肉蟹、鸡蛋等易致敏的食物，或接触过花粉、烟雾、油漆、动物的毛皮；④ 服用过抗生素（青霉素、青霉素V、苄星青霉素、阿莫西林、四环素、多西环素、多黏菌素）、磺胺类药、非甾体抗炎药（阿司匹林、萘丁美酮、依托度酸）、抗心绞痛药、神经氨酸酶抑制药（扎米那韦、奥司他韦）、血浆代用品（右旋糖酐）和维生素K；⑤ 剧烈运动常会造成“运动性哮喘”；女性妊娠和月经前3～4天会使哮喘加重；此外，情绪激动或精神紧张也可诱发哮喘。

0034　哮喘分为几期？

哮喘可分为3期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。

（1）急性发作期　是突然出现喘息、咳嗽、气促、胸闷或原有的症状加重。

（2）慢性持续期　近3个月内有不同频率、程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷症状。

（3）临床缓解期　系指经过治疗后或未经治疗的症状、体征消失，肺功能回复至急性发作前的水平，并维持3个月以上的时间。

对哮喘急性发作期的治疗，原则上是快速缓解哮喘症状，平喘、抗炎；慢性持续期和临床缓解期的治疗是为防止症状加重或预防复发的维持控制治疗，维持患者的白天和夜间哮喘症状的控制。

0035　如何识别儿童哮喘？

儿童哮喘是一种发生于0～14岁儿童的常见病，其症状、诱因与成人哮喘相似。儿童哮喘者可能有下列的情况和诱发史，宜仔细地回忆一下。

① 一级亲属（父母、爷爷奶奶）是否曾有哮喘发作的疾病史？

② 儿童的呼吸道（鼻、气管、咽喉）近来是否有过感染、感冒和受凉的经过？

③ 近几天是否吃过鱼虾、肉蟹、鸡蛋等易致敏的食物？或是否接触过花粉、香水、烟雾、雾霾、油漆、发胶、新买的家具、刚刚装修过的房间、漂染衣服、动物毛皮？

④ 是否服用过抗生素（青霉素、青霉素V、苄星青霉素、阿莫西林、四环素、多西环素、多黏菌素）、磺胺类药、非甾体抗炎药（阿司匹林、萘丁美酮、依托度酸）、抗心绞痛药、神经氨酸酶抑制剂（扎米那韦、奥司他韦）、血浆代用品（右旋糖酐）或维生素K吗？

0036　哮喘时可选哪些药？

对哮喘急性发作者可选用全身性糖皮质激素（静脉滴注或口服），短效肾上腺能b₂受体阻断药（SABA）、长效肾上腺能b₂受体阻断药（LABA）或LABA+吸入性糖皮质激素（ICS）治疗，同时注意装置的选择，以持续雾化吸入效果最好。哮喘需要长期乃至终身坚持治疗，合理应用白三烯受体阻断药、茶碱类磷酸二酯酶抑制药、ICS、LABA、长效胆碱能M受体阻滞药（LAMA），对高敏感患者可选择免疫抑制药奥马珠单抗、环孢素、环磷酰胺和雷公藤多苷。

急性哮喘者首选沙丁胺醇气雾剂（喘乐宁、爱莎），其扩张支气管平滑肌，提高支气管平滑肌中环磷酸苷的含量，舒张气管，并抑制过敏介质的释放。每瓶可喷200次，成人一次1～2揿，儿童一次1揿，一日4次；或服用其控释片（全特宁），成人一次8mg，儿童一次4mg，一日2次。硫酸特布他林（博利康尼片）扩张支气管作用与沙丁胺醇相近，作用时间长，成人一次2.5～5mg，一日3次。

对伴有心动过速或不宜使用沙丁胺醇的患者可用氨茶碱、二羟丙茶碱（喘定）片，口服一次0.1～0.2g，一日3次。对外源性哮喘特别是季节性哮喘者可用色甘酸钠，吸入每侧鼻孔一次10mg，一日4次。但缺点有二：一是口服无效且作用缓慢，要连用数日甚至数月后才有收效，二是对正在发作的哮喘者无效。

对哮喘频繁者，其主要问题往往是内源性过敏原（组胺）、感染（细菌、病毒、支原体、衣原体）或炎性介质（缓激肽、白三烯、前列腺素、嗜酸性粒细胞趋化因子）在作祟。近年来，现代医学认为哮喘是一种慢性气管炎症，单纯平喘是治标不治本的！因此，哮喘后宜使用一些抗菌药物、抗炎药、抗过敏药是有益的。对多痰者应并用祛痰药，以避免痰液堵塞支气管。对精神紧张的哮喘者宜酌情给予镇静药或安定药，使其精神放松下来。

0037　急性哮喘发作为何首选吸入给药？

短效的β₂受体激动剂（SABA）是控制哮喘急性发作的首选药，常用有沙丁胺醇和特布他林，平喘作用维持时间4～6小时，可迅速缓解轻、中度急性哮喘症状。吸入途径对大多数儿童有效，即使小于18个月的儿童也有效果。

① β₂受体激动剂首选吸入给药，包括定量吸入气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入，药物吸入气道后直接作用于呼吸道，局部浓度高且起效迅速，仅需小剂量，全身性不良反应较少。

② 妊娠期妇女需要大剂量β₂受体激动剂时，宜选择吸入剂，避免使用注射液。因为注射液会影响子宫肌层，也可影响心脏。

③ 当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性糖皮质激素治疗，待缓解后改为维持量或以吸入给药序贯治疗。

0038　儿童哮喘急性发作时可选哪些药品？

对哮喘急性发作者可选用全身性糖皮质激素［静脉滴注或口服，泼尼松1～2mg/（kg·d），静脉滴注琥珀酸氢化可的松一次5～10mg/kg］，短效β₂受体阻断剂（SABA）、长效β₂受体阻断剂（LABA）或LABA+吸入型糖皮质激素（ICS）治疗，同时注意装置的选择，以持续雾化吸入效果好。哮喘需要长期乃至终身坚持治疗，合理应用白三烯受体阻断剂、茶碱类磷酸二酯酶抑制剂、ICS、LABA、长效胆碱能M受体阻滞剂（LAMA），对气道高敏感者可选白三烯受体阻断剂孟鲁司特或免疫抑制剂奥玛珠单抗、环孢素、环磷酰胺和雷公藤多苷。

急性哮喘者首选SABA制剂沙丁胺醇吸入气雾剂（喘乐宁、爱莎），其扩张支气管平滑肌，提高支气管平滑肌中环磷酸腺苷的含量，舒张气管，并抑制过敏介质的释放，一般在缓解症状前或接触过敏原前15min给药。每瓶可喷200次，儿童一次1揿，一日4次；或服用其缓释片（全特宁），儿童1个月～2岁，一次0.1mg/kg，一日3～4次，一次最大剂量不超过2mg；儿童2～6岁，一次1～2mg，一日3～4次；6～12岁，一次2mg，一日3～4次；12～18岁，一次2～4mg，一日3～4次。或选硫酸特布他林（博利康尼）气雾剂，扩张支气管作用与沙丁胺醇相近，作用时间长，一次0.25～0.5mg（1～2揿），一日3～4次，24小时内不得超过6mg（24揿）。对6岁以上儿童夜间哮喘发作，可于晚间给药1次，选择福莫特罗吸入，一次4.5～9mg（1～2揿），一日1～2次。

联合大剂量的吸入型糖皮质激素对儿童急性哮喘发作有极大的益处，也可选用雾化吸入布地奈德混悬液一次1mg，每隔6～8小时给予1次。或SABA+吸入型糖皮质激素的复方制剂—布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）。或LABA+糠酸氟替卡松维兰特罗吸入剂（万瑞松）、氟替卡松沙美特罗气雾剂（舒利迭）。

0039　儿童控制哮喘可选哪些药品？

对大于5岁儿童支气管哮喘的长期控制，除进行哮喘教育和环境改善外，可按级别进行长期治疗。

1级：一般无需治疗。

2级：选择一种低剂量的吸入型糖皮质激素；或白三烯受体阻断剂孟鲁司特。

3级：选择一种低剂量的吸入型糖皮质激素+LABA；或中、高剂量吸入型糖皮质激素；或低剂量吸入型糖皮质激素+白三烯受体阻断剂孟鲁司特。

4级：选择一种高剂量的吸入型糖皮质激素+LABA；或一种中剂量的吸入型糖皮质激素+茶碱+白三烯受体阻断剂孟鲁司特；或中、高剂量的吸入型糖皮质激素+LABA+缓释茶碱或白三烯受体阻断剂孟鲁司特。

5级：选择中、高剂量的吸入型糖皮质激素+LABA+白三烯受体阻断剂孟鲁司特和（或）缓释茶碱或加口服小剂量的糖皮质激素（泼尼松、地塞米松）；或中、高剂量的吸入型糖皮质激素+白三烯受体阻断剂孟鲁司特+缓释茶碱。

0040　可供儿童哮喘用的吸入型糖皮质激素有哪几种？

（1）倍氯米松（必可酮）、丙酸倍氯米松（伯可纳）　起效迅速，作用持久，对支气管黏膜有抗炎作用，不仅解除支气管痉挛控制哮喘发作，且对肺部有较高的特异性。气雾吸入后能从肺组织迅速吸收，对支气管哮喘有良好的作用。由于其局部作用强，用量小，一日0.4mg即能有效地控制哮喘发作（疗效与口服7.5mg泼尼松相同），维持约4～6小时，吸入后通常在1～3天可见疗效，5～10天发挥最大作用。

用于慢性支气管哮喘者，以防止哮喘急性发作。也可用于常年性及季节性过敏性鼻炎和血管收缩性鼻炎。气雾吸入剂：儿童一次50～100μg，一日2～4次。

（2）布地奈德（普米克都保）　具有抗过敏和抗炎作用，能缓解对即刻及迟发过敏反应所引起的支气管阻塞，其有三种剂型：气雾剂、粉吸入剂、鼻喷雾剂。

① 气雾剂。2～7岁儿童，一日200～400μg（2～4揿），分2～4次吸入；7岁以上儿童，一日200～800μg，分2～4次吸入。

② 粉吸入剂。对6岁和6岁以上原来未使用糖皮质激素口服过的儿童，一日200～400μg（2～4吸），一日1次吸入。对原口服过糖皮质激素的儿童，一次200～400μg，一日1次吸入，儿童推荐最高剂量为一次400μg，一日2次吸入，当哮喘控制后，减至最低剂量。

③ 鼻喷雾剂（雷诺考特、辅舒良）。用于治疗季节性和常年性过敏性鼻炎，常年性非过敏性鼻炎，预防鼻息肉切除后鼻息肉的再生，对症治疗鼻息肉。对6岁及6岁以上儿童，起始剂量为一日256μg（4揿），可于晨起一次喷入或早、晚分2次喷入，即晨起每个鼻孔内喷入128μg（2揿）；或早、晚2次，每次每个鼻孔内喷入64μg（1揿）。

（3）丙酸氟替卡松（辅舒酮）　有强效的糖皮质激素类抗炎作用，能提高对哮喘症状的控制，减少其他药品如急救用支气管扩张剂的使用，并能阻止肺功能的下降。4岁以上儿童：一次50～100μg（50μg为1揿，1～2揿），一日2次，起始剂量应根据病情的严重程度而定；16岁以上的儿童，一次200～1000μg（250μg为1揿，1～4揿），一日2次。

（4）环索奈德（阿维可）　有更好局部抗炎活性和持久作用，完全的首关效应和血浆蛋白的高结合率均有利更好发挥药效和减少不良反应。对轻至中度哮喘者一次160μg，一日1次可达良好控制。12岁以上青少年最低剂量80～160μg，中等剂量160～320μg，较高剂量＞320μg；6～11岁儿童最低剂量80μg，中等剂量80～160μg，较高剂量＞160μg；5岁及以下儿童最低维持剂量160μg/d。

0041　吸入型糖皮质激素安全吗？

吸入型糖皮质激素相对安全，不良反应有轻度的喉部刺激、咳嗽、声音嘶哑、口咽部念珠菌感染、速发或迟发性过敏反应（皮疹、接触性皮炎、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛）、精神症状（精神紧张、不安、抑郁和行为障碍等）。

鉴于吸入给药的作用直接（非全身作用），剂量极小（约为口服剂量1/10～1/50），且仅在呼吸道和肺部起作用，极低的全身生物利用度（吸收极少）使其与全身性给药（口服、注射）的糖皮质激素相比，其不良反应的发生率和严重程度明显降低。极少数病例报道，用吸入糖皮质激素治疗后产生皮肤淤血、发生支气管痉挛；极少数病例在吸入糖皮质激素后产生全身用药作用的症状和体征，包括肾上腺功能减退和生长减缓，与剂量、时间、联合口服激素及先前使用激素情况、个人敏感性有关。大量的前瞻性流行病学研究结果及世界范围的上市后使用经验未发现妇女在妊娠期使用吸入型糖皮质激素对胚胎及新生儿产生不良作用。

与其他药品一样，妊娠期妇女使用糖皮质激素时需权衡其对母亲的益处和对胎儿的危害。应考虑选用吸入型糖皮质激素，因为与达到同样肺部效应的口服糖皮质激素相比，其全身副作用低。另外，虽可分泌至乳汁，但是，预计在治疗剂量对哺乳婴儿几无影响，故哺乳期过程中也可以使用。

0042　如何正确地使用都保装置？

都保是一种多剂量、微量的粉吸入剂，在给药时不需使用添加剂，当用它吸入时，药粉会被使用者的吸气动作带到肺部，所以一定要用力、长时间的吸气。请按下列步骤操作：① 旋转松盖，取下装置盖，竖直拿着都保装置，将底座向任意方向旋转到底；② 在反方向旋转到底听到咔哒声，等于往吸入器中添加了一个剂量的药；③ 先用力呼气（用力，但不对着嘴），随后含住吸喷嘴用力且深长地吸入（自然的吸气）；④ 将吸入器离开嘴；⑤ 如再次吸入按①～③重复1次；⑥ 闭嘴静坐至少10秒以上；⑦ 盖上盖子，用淡盐水或白开水漱口，漱口的水不要吞咽。

0043　如何正确地使用喷雾剂？

压力定量气雾吸入器是由药品、推进剂、表面活性物质或润滑剂三种成分组成。借助压力把药品喷雾至呼吸道、口腔，发挥局部的抗炎、抗过敏和平喘的作用。请按下列步骤操作：① 移去套口的盖子，使用前轻摇贮药罐使之充分混匀；② 将头略微后仰并缓慢地呼气，尽可能呼出肺内气体；③ 将吸入器吸口紧紧含在口中，并屏住呼吸，以食指和拇指紧按吸入器，使药品释出，并同时做与喷药同步的缓慢深吸气，最好大于5秒（有的装置带笛声，没有听到笛声则表示未将药品吸入）；④ 尽量屏住呼吸10～15秒，使药品充分分布到下气道，以达到良好的疗效；⑤ 将盖子套回喷口上；⑥ 用清水或淡盐水漱口，除去咽喉、口腔部残留的药品，漱口的水不要吞咽。

0044　如何正确地使用鼻喷雾剂？

鼻喷雾剂是使药通过喷雾进入鼻腔，在局部发挥抗炎、抗过敏和平喘作用。请按下列步骤操作：① 擤出鼻涕，再用淡盐水清洗鼻腔。② 轻轻地晃动瓶子使药液充分混匀，拔掉瓶盖。③ 用右手拇指托在瓶底，食指和中指分别放在喷头的两侧，夹住喷头。④ 保持自然头位（不必抬头），用右手将鼻喷剂的喷头放进左侧鼻孔，喷头方向朝向自己左侧的眼睛，即朝向左侧鼻腔的外侧，保持瓶子基本竖直，不要过度倾斜。由于鼻腔的内侧是鼻中隔，所以不要将喷头朝向鼻腔的内侧，以免喷在鼻中隔上。⑤ 轻轻地用鼻吸气，同时用右手指揿压小瓶，喷出1喷药液。可按医嘱再喷1次。⑥ 将鼻喷剂换至左手，用左手将鼻喷剂的喷头放进右侧鼻孔，喷头方向朝向自己右侧的眼睛，即朝向右侧鼻腔的外侧。⑦ 轻轻地用鼻吸气，同时用左手指揿压小瓶，喷出1喷药液。⑧ 用纸巾擦干喷头，盖上瓶盖。

鼻喷剂一般在使用1周或更长时间后，喷头可能会堵塞，应清洁装置，一般每隔1周左右清洁喷头1次。清洁时打开瓶盖，将喷头浸泡在温水中数分钟，有的鼻喷剂可以将喷头取下，直接放在温水中浸泡，然后用水冲洗，擦干，再将喷头装回到瓶子上。千万不要用针头直接捅戳喷头，以防损坏。

0045　如何正确地使用旋碟式干粉吸入器？

旋碟式干粉吸入器的吸入装置专为吸入使用，其配备一个碟式吸纳器。目前，临床应用的有两种：丙酸倍氯米松粉末吸入剂（必酮碟）、硫酸沙丁胺醇（喘宁碟）。必酮碟和喘宁碟的每个小泡内盛有非常细微的相应药品，由双层箔片保护着，8个小泡有规律地分布在碟上。请按如下方法使用：① 使用时将碟片放入旋碟式干粉吸入器内，吸纳器上的刺针会刺穿碟片上的一个小泡，将里面的药品粉末放在碟式吸纳器里；② 把嘴对准吸入器，只需轻轻一吸（即使吸气速率极低），便可将药品送到肺部。

0046　如何正确地使用准纳器？

准纳器是一款泡囊型吸入装置，是将药品微粉（沙美特罗和丙酸氟替卡松）密封在铝箔条内，该铝箔条缠绕在一模制的塑料装置中，整齐排列着60个或120个药品泡眼，通过准纳器吸嘴吸入药品至呼吸道，从而起到抗炎、平喘的作用。准纳器的优势在于：作用直接到肺部、用量小、作用快、疗效好、不良反应少。

目前应用的是沙美特罗氟替卡松（舒利迭）准纳器，包含60个或120个剂量的药品，使用时请按下列方法：① 用手平稳拿住准纳器；② 一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器已做好吸药的准备；③ 握住准纳器并使其远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气；④ 将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药粉吸入口中，屏气约10秒。深深吸药，屏气10秒的话，能够把药品吸得位置较深，以便更好地发挥疗效。⑤ 拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔哒声表示关闭）；⑥ 用淡盐水或白开水漱口，漱口的水不要吞咽，用后漱口是防止出现口腔真菌感染（长期使用糖皮质激素易诱发口腔真菌感染，出现鹅口疮、口周炎）；⑦ 忌用鼻子吸入药品；⑧ 准纳器的上部有一个剂量指示窗，数目在0～5时则显示为红色，提示所剩余的药品剂量不多需要更换新的包装。

0047　为何要依据监测的血浆药物浓度来调整茶碱类药物的剂量?

① 茶碱类药血浆药物浓度个体差异较大，安全范围窄，宜根据监测血浆药物浓度制定、调整剂量和用药间隔时间。茶碱、氨茶碱可以通过监测茶碱血浆药物浓度来制定、调整用药方案。多索茶碱和二羟丙茶碱是茶碱衍生物，体内不能被代谢成茶碱，无法通过测定茶碱血浆药物浓度来制定、调整用药方案，须分别监测多索茶碱或二羟丙茶碱的血浆药物浓度。

② 患者如已口服茶碱或氨茶碱，当需增加氨茶碱注射治疗时，测定茶碱血浆药物浓度意义更大，以免出现惊厥、发生心律失常。

③ 茶碱治疗窗窄，有效血浆药物浓度（5～20μg/ml）与药物中毒浓度（大于20μg/ml）较为接近，中毒剂量与治疗剂量难以掌握，在用药期间应监测茶碱血浆浓度。

④ 哮喘患者连续用药3天后的茶碱血浆药物浓度控制在10～20μg/ml较为有效、安全。浓度高于20μg/ml，则不良反应频率和程度明显增加。理论上茶碱剂量每增加0.5mg/kg，血浆药物浓度升高1μg/ml。近年研究显示：5～10μg/ml的茶碱血浆药物浓度也取能得到较好疗效和安全性，适合哮喘控制治疗，故茶碱剂量有减少的趋势。

0048　茶碱不同给药途径，疗效与安全性有差异吗?

茶碱的给药途径不同，在疗效与安全性上存在差异。

（1）口服给药　空腹时（餐后2小时至餐前1小时）服药者，吸收较快。如在进餐时或餐后服药，可减少对胃肠道的刺激，但吸收减慢。

（2）保留灌肠给药　吸收迅速，生物利用度稳定，但可引起局部刺激，多次给药可致茶碱在体内蓄积，从而引起毒性，尤其是儿童和老人。

（3）肌内注射　可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已较少用。

（4）静脉注射　需稀释至氨茶碱浓度低于25mg/ml，或再稀释后改为静脉滴注。氨茶碱首次剂量为4～6mg/kg，注射速度不宜超过0.6～0.8mg/（kg·h）。

（5）茶碱缓释、控释制剂　昼夜血浆药物浓度平稳，不良反应较少，易于维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12～24小时，适于控制夜间哮喘。

0049　什么时间适宜服用平喘药?

哮喘患者呼吸道阻力增加，通气功能下降，呈昼夜节律性变化：① 一般于夜晚或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘；② 凌晨0～2时是哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间；③ 黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度、肾皮质激素低下，是哮喘的高发时段，故多数平喘药以睡前服用为佳。睡时体内皮质激素水平最低，哮喘也多发生在此时，在睡前应用糖皮质激素、茶碱缓释剂，可明显减轻哮喘的夜间发作频率。

茶碱类药于白日吸收快，而晚间吸收较慢。根据这一特点，也可采取日低夜高的给药剂量。例如对慢性阻塞性肺疾病患者，可于上午8时服茶碱缓释片250mg，晚8时服500mg，可使茶碱的白日、夜间血浆药物浓度分别为10.4μg/ml和12.7μg/ml，有效血浆药物浓度维持时间较长，临床疗效较好而不良反应较轻。另外，氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，早晨7点服用效果最好，毒性最低，宜于晨服。

0050　治疗哮喘如何选用中成药？

中医将哮喘分为外感和内伤性，常见实喘和虚喘，其临床表现不同应分别选药。对实喘重在治肺，以散邪宣肺为主；虚喘重在治肾，以滋补纳气为主。其中实喘又分寒喘、热喘、痰喘；虚喘又分肺气虚喘和肺肾阴虚喘。

寒喘者表现为气促喘息、咳嗽白痰、怕热发热、头痛无汗、鼻塞流涕等症。可选通宣理肺口服液。热喘者的表现为呼吸急促、咳嗽痰黄、咽干口渴等。可选止咳定喘口服液、桂龙咳喘宁胶囊。痰喘的人表现为气逆作喘、胸部满闷、痰多黏白、咳嗽恶心等症。可选用橘红片、止咳化痰丸、咳嗽定喘丸；若兼大便硬结者，可选用清气化痰丸。肺气虚喘者的表现有咳嗽痰多、气短作喘、精神不振、身倦无力、动则出汗等症状。可选用益气补肺、止咳定喘的药物，如人参保肺丸、蛤蚧定喘胶囊。

肺肾阴虚喘者因劳伤久咳、伤及肺肾阴所致，表现为气短作喘、咳嗽痰少（或无痰）、腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗等症。可选用二母宁嗽丸、麦味地黄丸、都气丸。

0051　痰液是怎样形成的？

人的气管和支气管的黏液腺及杯状细胞经常分泌些液体，用以湿润黏膜和黏附空气中的灰尘及微生物。正常人每天分泌大约100ml。气管黏膜上皮细胞的纤毛不断地向外扇动，将气管的分泌液扇到咽腔，随唾液吞咽进入胃，通常无咳嗽。然而，当气管和支气管受到刺激，甚至发炎，则分泌液大量增加，已非上皮细胞纤毛所能扇走，则形成痰液，借以通过咳嗽的动作咳出来。

0052　祛痰时宜选哪些药？

对痰液黏稠者宜选羧甲司坦（速效化痰片、美咳），可减少支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的黏蛋白分泌减少，因而痰液黏度降低，易于咯出。成人一次250～750mg，儿童一次150～500mg，一日3次。

对痰色较白或脓痰者要选盐酸溴己新（必嗽平、必消痰）或乙酰半胱氨酸（痰易净、莫咳粉），两药分别使痰液酸性糖蛋白的多糖纤维和多肽链的二硫键断裂，使痰的稠度降低，易于咳出，尤其对白色黏痰效果好，对有脓痰者应与抗生素合用。成人一次8～16mg，6岁以下儿童一次4～8mg，一日3次。乙酰半胱氨酸口服给药一次300mg，一日3次。

对痰多、咳嗽、痰液有恶臭味者可用愈创甘油醚（愈甘醚），服后不仅使痰液稀释，又可减少痰液。可用于支气管炎、肺脓肿、支气管扩张、咳喘、黏液不易咳出等。成人一次0.1～0.2g，儿童一次0.05～0.08g，糖浆剂一次10～15ml，一日3次。制剂有可待因愈创甘油醚糖浆（可愈糖浆）、美愈伪麻口服液（美可糖浆）、愈麻沙芬口服液（雷登泰口服液）。

对各种原因引起痰黏而不易咯出者，盐酸氨溴索（沐舒坦、兰勃素）亦为首选，其可润滑呼吸道，调节浆液性与黏液性物质的分泌，使呼吸道黏液的理化性质趋于正常，以利于排出。成人及10岁以上儿童一次30mg，5～10岁儿童一次15mg，一日3次；长期治疗可减为一日2次，餐后吞服。

0053　为什么市场上出售的愈创甘油醚大多是复方制剂？

在呼吸道疾病中，咳、痰、喘、炎症几种症状常常混杂在一起，由于痰液的存在而阻塞气管引起呼吸困难，而气管阻塞又为炎症和感染创造了条件，炎症同时又刺激呼吸道引起咳嗽和哮喘，三者互相依赖、促进和加重。因此在治疗上，止咳、祛痰、抗炎、平喘药常需同时发挥药效，为方便治疗和服用，市场上常见许多由愈创甘油醚与镇咳药、平喘药、抗过敏药组成的复方制剂。与前面叙述的抗感冒药类似，各类药物均采用代号组成名称，其中愈创甘油醚简称“愈”；抗过敏药氯苯那敏简称“敏”、苯海拉明简称“苯”、异丙嗪简称“异”；镇咳药氢溴酸右美沙芬简称“美”、可待因简称“可”；缓解鼻塞药盐酸伪麻黄碱简称“麻、伪麻”。常用的祛痰镇咳药的组成如表1-6。

0054　祛痰平喘药可以和镇咳药联合应用吗?

① 对痰液较多的湿咳者应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应先用或同时应用祛痰剂，以利于痰液排出和增强镇咳效果，并避免痰液阻塞气道。另对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿者，应慎重给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。② 鉴于被稀释后的痰液需借助于咳嗽反射而排出，在使用司坦类黏液调节剂后暂缓继用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液堵塞气道。③ 乙酰半胱氨酸能溶解黏痰及脓性痰。对于一般祛痰药无效者，使用乙酰半胱氨酸可能仍然有效，但直接滴入呼吸道可产生大量痰液，应用呼吸器吸引排痰。④ 祛痰药仅对咳嗽症状有改善作用，在使用中还应注意咳嗽、咳痰的病因，如使用7天后症状未见好转，应及时就医。⑤ 对由支气管哮喘引起的咳嗽，因呼气阻力增加使肺膨胀，肺牵张感受器接受刺激增强，反射性引起咳嗽；同时因支气管阻塞而排痰更加困难，此时宜联合应用平喘药，以缓解支气管平滑肌痉挛，再辅助镇咳和祛痰药。

0055　痰多时如何选服中成药？

中医认为痰与脾、肺关系密切，故曰“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰既是一种病理产物，又可作为一种病邪，直接或间接地作用于脏腑，而影响病证的发展，如痰迷心窍而神昏；痰浊上冒而眩晕；痰阻经络而半身不遂等。多痰可由脾阳不振、热邪、脾胃寒湿、阴虚等而起；在使用祛痰剂时分别选用燥湿化痰、清热化痰、温化寒痰和润肺化痰剂4类。

（1）燥湿化痰剂　具有燥湿化痰作用，用于聚湿生痰，痰稀量多，伴胸痞恶心，身重蜷卧，腹部胀满。成药有橘红片、二陈丸等。

（2）清热化痰剂　具清肺热、化痰作用，用于热邪煎熬津液而生痰，或痰郁生热，热与痰相搏而成热痰，色黄稠，难以咳出；热伤脉络，则痰中带血。若痰热内闭，热痰动风，则出现神昏、谵语、抽搐等。宜选羚羊清肺丸（片）、清肺糖浆。

（3）温化寒痰剂　脾胃寒湿而生痰，或痰与寒邪合而致病。寒邪伤气，水湿凝聚成痰，痰色白而稀。宜用通宣理肺丸、礞石滚痰丸等。

（4）润肺化痰剂　具有润肺化痰作用，用于由阴虚燥痰，或干咳痰稠，或泡沫痰，咯之不爽、声音嘶哑等症。如二母宁嗽丸、秋梨润肺膏、百合固金丸等。

0056　小儿支气管肺炎有何表现？

支气管肺炎又称小叶性肺炎，在婴幼儿中常见，据有关资料统计，其发病率约占肺炎者的94%。一年四季均可发作，但冬、春季最多。支气管肺炎分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎，前者由细菌感染引起，后者以病毒致病。一般支气管肺炎主要由肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、流感杆菌等感染引起。间质性支气管肺炎多由腺病毒、呼吸道融合病毒、流感病毒等所致。如居室拥挤、通风不良可促使微生物迅速繁殖而传播感染。

小儿支气管肺炎起病可急可缓，一般于上呼吸道感染后1周发病。患儿主要表现有发热、咳嗽（早期为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰）、气急、呼吸增快。重者有鼻翼扇动、口唇及指（趾）端发绀、呼吸困难、惊厥及明显的三凹征象（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙内陷）。同时心率增快，可达到160～180次/分，肝脏进行性增大2cm以上，部分患儿在咳嗽后期出现有消化道症状，如呕吐、便血、腹胀等。

体质较弱的婴儿热度可能不高，咳嗽与肺部体征不明显，多见有呛奶或奶汁从鼻孔溢出、食欲不振、精神萎靡或烦躁不安的征象。

0057　小儿支气管肺炎的治疗原则有哪些？

小儿支气管肺炎的治疗原则是“对抗感染、镇咳和退热”。

对抗感染应先进行痰培养及药敏试验，以便遴选针对性强的抗生素。一般支气管肺炎多选青霉素肌内注射，一次40万～80万单位；或静滴5万～ 10万单位/（kg·d），用至体温正常后3～5天为止。如使用青霉素疗效不明显时，可改用其他抗生素。间质性支气管肺炎选用抗病毒药，可服阿昔洛韦（舒维疗、丽珠克毒星），一次50～100mg，一日5次；或利巴韦林（同欣、威尔星）10mg/（kg·d），分4次给予，连续7～14日。

有咳嗽者可给予去痰止咳药，如小儿止咳糖浆、儿童咳液、咳嗽糖浆、蛇胆川贝散、川贝止咳糖浆、止咳合剂、强力枇杷露等。

高热患儿可给予对乙酰氨基酚、布洛芬；或肌内注射复方氨林巴比妥
5～10mg/kg。对高热伴烦躁的儿童可肌内注射异丙嗪（非那根）0.5～1mg/kg；或苯巴比妥钠（鲁米那）5～8mg/kg。

0058　小儿支气管炎有哪些症状？

小儿支气管炎继发于上呼吸道感染，见于深秋及寒冬。由感染（细菌、病毒）、刺激（物理、化学）、变态等所引起气管及支气管黏膜的急性反应，分急、慢性。

急性支气管炎起病急，可有畏寒、低热、头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、声嘶等感冒症状。以后出现咳嗽，初始为刺激性干咳，后有黏痰或脓性痰，少数人痰中带血，一般持续3～5天后逐渐好转，有时咳嗽可能持续2～3周。肺部可闻及干性或湿性啰音，咳嗽后啰音减少或消失。少数患儿可有白细胞计数增高，提示为细菌感染或合并感染。过敏性者在鼻涕和痰液内含有大量嗜酸性粒细胞。X线检查仅见肺纹理增粗。

慢性支气管炎常伴有呼吸道反复感染和过敏性疾病，有长期吸烟或吸入刺激性气体、烟雾、粉尘史，咳嗽或咳痰可延续3个月以上。两肺可有散在性干性或湿性啰音，X线检查可见有下肺纹理增加，呈条状或网状。如并发肺气肿时，则两肺透亮度增强，两侧膈肌低位。

小儿支气管炎的治疗与小儿支气管肺炎的治疗原则相同，不再赘述。

0059　支气管扩张有哪些症状？

支气管扩张症是一种慢性化脓性病变，是因炎症与支气管阻塞而损坏了管壁引起的支气管扩张和变形。多见于儿童和青年，一般从儿童期发病。

支气管扩张的主要症状有咳嗽、脓痰和反复咯血（大口咯血，亦痰中带血）。表现为长期咳嗽、咳痰、咯血、呼吸道反复感染，痰量甚多，有时一日可约200ml，静置后痰液分为3层（上层为泡沫、中层为浆液，下层为脓液及坏死组织等），并有臭味。在病变部位可听到局限性固定的湿性啰音，后期可有杵状指（趾）。

0060　如何治疗支气管扩张？

支气管扩张的治疗主要是抗感染和止血，在感染和咯血时，应卧床休息；大量咯血时，给予止血药；呼吸困难及发绀时及时吸氧。急性感染时可用青霉素一日160万～480万单位，分2～4次肌内注射；或服氨苄西林，成人一次0.25～1g，一日4次，儿童20～80mg/（kg·d），分4次给予；或服用阿莫西林，成人一日3～4g，分3～4次给予，餐后服用，可根据病情增加剂量，儿童40～80mg/（kg·d），分3～4次给予；头孢克洛成人一次250～500mg，一日3次，儿童一日20～40mg/kg，分2～3次服用；阿奇霉素第1天按10mg/kg顿服（一日最大量不超过0.5g），第2～5天按5mg/kg顿服（一日最大量不超过0.25g）。对排痰不畅者，可服祛痰药羧甲司坦，成人及12岁以上儿童一次250～500mg，一日3次，12岁以下儿童一日30mg/kg，分2～3次服用。

0061　何谓肺结核？

肺结核俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入肺部所引起的感染，为一种慢性和缓发性传染病，潜伏期约4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。肺结核主要经呼吸道传播，传染源是接触排菌的肺结核者。肺结核分原发、继续性两类。所谓原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。此时，人体反应性较低，病灶局部反应亦轻微，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。潜伏在肺内的细菌活跃，病灶部位多在肺尖附近，结核菌一般不波及淋巴结，亦很少引起血行播散。但肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。显然与原发性肺结核有所不同，可认为是发生在人体内的对结核分枝杆菌的感染和再感染表现的不同现象（Koch现象）。

典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲减退、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线健康检查时偶被发现。亦有因突然咯血才被确诊，追溯其病史可有轻微的全身症状。少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状，而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎。老年肺结核者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。

（1）全身症状　表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

（2）呼吸系统症状　通常为干咳或带少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性。约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。咯血后常有低热，可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染；若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀，应立即进行抢救。病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，其呼吸困难症状尤为严重。

（3）体征　早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位与叩诊浊音，对侧可有代偿性肺气肿征。

0062　结核病的初治药物方案有哪些？

所谓初治，即未经抗结核药治疗的结核病例，有的痰液涂片结核菌阳性（涂阳），病情较重，有传染性；也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。

初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短程化疗方案，痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。

① 前2个月强化期用链霉素（S）或乙胺丁醇（E）、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平，一日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。

② 亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次）以2S（E）HRZ/4H₃R₃。（右下角数字为一周用药次数）。

③ 亦可全程间歇用药，以2S₃(E₃)H₃R₃Z₃/4H₃R₃表示。

④ 强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（P）或乙胺丁醇，巩固期用2种药10个月，以2HSP（E）/10HP（E）表示。

⑤ 强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1HS/11H₂S₂表示。

以上①、②、③为短程化疗方案；④、⑤为“标准方案”。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。

初治涂阴、培养阴性患者，除粟粒性肺结核或有明显新空洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：① 2SHRZ/2H₂R₂；② 3H₂R₂Z₂/2H₂R₂（全程隔日应用）；③ 1SH/11HP（或E）。

对初治患者，国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案，可供制订治疗方案时参考。

0063　结核病的复治药物方案有哪些？

复治方案即对肺结核复发者、初治化疗方案不合理、结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复者的治疗方案。复治病例应选择敏感药物联合治疗，可依据药物敏感试验的结果。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的、很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能其致病菌仍对之敏感）另订方案，联合两种或两种以上敏感药物。

复治病例一般可用以下方案。

① 2S（E）HRZ/4HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。

② 初治规则治疗失败的患者，可用2S₃H₃Z₃E₃/6H₃R₃E₃。

③ 慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那毒素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），应严密观察药物不良反应，疗程以6～12个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若痰菌阴转，或出现严重不良反应，均为停药指征。

0064　肺结核的药物治疗原则是什么？

（1）首要原则即“早期、联合、适量、规律、全程”　所谓早期是对确诊的结核患者及早用药，以利于杀灭结核菌；联合是选用两种或两种以上的抗结核药合用；适量意为发挥药物最大治疗效果而又产生最小的不良反应；规律是指在强化阶段和巩固阶段一日1次用药或一周2～3次间歇用药都有规律性；全程意指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药时间。

（2）采用直观治疗或督导服药　提高用药的依从性，即在药师、医师或家属的监督下服药，保证患者完成全疗程，达到彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延、诱发耐药性。

（3）提倡联合用药　结核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐药菌株，敏感菌株在抗结核疗程中极易产生耐药性，单一给药治疗常常导致失败。联合用药则可交叉杀灭耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。因此，治疗结核病至少应同时使用3种药物。至于4联、6联或8联治疗则取决于疾病的严重程度、以往用药史和结核杆菌对药物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可应用氨硫脲、氯法齐明、氧氟沙星或左氧氟沙星、加替沙星作为联合用药之一。

（4）短程疗法（推荐）　一般初始2个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌性药，后4个月以利福平和异烟肼巩固；复治病例强化期加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐药性；与异烟肼联合应用呈互补。短程（6～9个月）疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用3联甚至4联。常用者为利福平、异烟肼，其他用药有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程疗法的优点是：① 近期疗效好，6个月后痰菌可全部转为阴性；② 远期随访其复发率与长程疗法2年相仿；③ 用药量少、毒性反应轻。

（5）长程疗法和间歇疗法　短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能痊愈，而长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药1～2次，链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大，链霉素可一日0.75g于下午2时给药，对氨基水杨酸钠一次2～3g，一日4次；儿童每日200～30mg/kg，分4次给予，于餐后给药；但利福平，异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。

（6）对干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应尽早使用抗结核药　亦可在使用有效抗结核药的同时，加用糖皮质激素（泼尼松一日15～20mg，分3～4次口服），以减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。待毒性症状减轻重，泼尼松剂量递减，至6～8周停药。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用。因此，应在有效的抗结核治疗基础上慎用，对结核活动期禁用。

0065　何谓慢性阻塞性肺疾病？

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，简称为慢阻肺，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。支气管哮喘、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎等也有气流受阻均不属于COPD。

目前已发现慢阻肺的内、外因危险因素有：① 吸烟；② 大气污染和粉尘；③ 感染；④ 遗传因素和肺发育不良；⑤ 副交感神经功能亢进、气道高反应性；⑥ 营养不良。

小气道慢性炎症时，细胞浸润，中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞释放IL-1、IL-4、IL-8、白三烯等生物活性因子，通过不同环节促进慢性炎症产生和发展，黏膜充血、水肿，也使气道管壁增厚。随着疾病进展出现阻塞性肺气肿时，组织弹力回缩力减低，呼气流速减慢，小气道在呼气期容易发生闭合，导致气道阻力更加上升。慢阻肺引起的全身异常主要有：骨骼肌异常、营养不良，体重指数（BMI）下降、肌肉块丧失、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。由此可见慢阻肺至少影响3个方面：呼吸、感知和全身。慢阻肺的主要症状体现在以下3个方面。

（1）咳嗽与咳痰　慢性支气管炎并发肺气肿时，咳嗽频繁，咳痰多，甚至长年不断。若伴感染时可为黏液脓性痰或脓痰。咳嗽剧烈时痰中可带血。

（2）呼吸困难　病情迁延时，在咳嗽咳痰的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山时有气促，随着病变发展，在平地活动时，甚至在静息时也感觉气短。发作时，支气管分泌物增多，加重通气功能障碍，使胸闷气短加重，严重时可出现呼吸衰竭。

（3）早期体征　并不明显，伴随病情的发展呈桶状胸，前后径增大，肋间隙增宽，呼吸后期减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，或不易叩出肺下界，肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。感染时肺部可有湿性啰音，缺氧明显时出现发绀。

0066　慢性阻塞性肺疾病有哪些药物治疗方案？

根据COPD的病情，其治疗分为稳定期治疗、急性加重期治疗和外科手术治疗。治疗使用的4类药物大致相同，不同的是使用药品的种类、品种、剂量、时机有所不同。用于COPD的药物主要如下。

（1）支气管平滑肌舒张药　① 肾上腺素能b₂受体激动药的长效制剂（LABA）、短效制剂（SABA）；② 胆碱能M受体阻滞药的长效制剂（LAMA）、短效制剂（SAMA）；③ 磷酸二酯酶抑制药；④ 过敏介质阻释药；⑤ 肾上腺糖皮质激素全身和吸入型制剂（ICS）；⑥ 白三烯受体阻断药。

（2）镇咳药

（3）祛痰药和黏痰调节药

（4）抗生素　

2011年GOLD版推荐的COPD治疗方案见表1-7和表1-8。

0067　慢性阻塞性肺疾病急性加重期可选择哪些抗菌药物？

慢性阻塞性肺疾病急性加重期可由细菌感染诱发，出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰液，或患者需要无创或有创机械通气时，可考虑应用抗菌药物。

（1）应尽早明确细菌学诊断、分离病原微生物，晨起后清洁口腔，用力咳出肺内深部的痰液，作药物敏感试验，并保留细菌标本，监测血清降钙素原（PCT），以使需要时做联合药敏试验和血清杀菌试验。

（2）依据2015年COPD全球防治倡议，依据抗菌药物的抗菌活性、抗菌谱、药动学特征和不良反应，结合地区常见致病菌类型、药敏试验结果遴选药物和制订用药方案。

（3）按照患者的病理、生理、年龄、免疫功能、肝肾功能、营养状况遴选品种、剂量和疗程。

（4）依据所用的抗菌药物的药效学/药动学（PD/PK）特征，决定给药方案，对时间依赖型抗菌药物采用一日多次给药，对浓度依赖型抗菌药物采用集中日剂量一次给药。

（5）临床多选第二、三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、安妥沙星加替沙星、莫西沙星）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素）、多西环素或碳青霉烯类抗生素（亚胺培南司西他丁、美罗培南、厄他培南），疗程5～7天。同时，辅助吸氧、保持气道通畅、糖皮质激素全身治疗或磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4）的茶碱、罗氟司特、西洛司特。

0068　慢性阻塞性肺疾病稳定期可选择哪些治疗？

慢性阻塞性肺疾病稳定期者原则上应个体化，以减轻症状和改善生活质量或运动耐量，降低未来风险为重。

（1）应规律应用激动药，肾上腺素能β受体激动药、胆碱能受体拮抗药等支气管平滑肌舒张药，对FEV₁＜50%预计值且有临床症状及反复加重的COPD患者，可长期、规律应用吸入型糖皮质激素，并推荐联合应用LABA。

（2）稳定期患者不推荐应用抗菌药物，不主张应用全身性糖皮质激素。

（3）进行有效的康复治疗（呼吸生理治疗、精神、营养、肌肉锻炼、教育）。

（4）氧疗、保持气道通畅、戒烟或注射感冒疫苗，疫苗可有效地降低COPD的严重程度和死亡率。依据肺功能进行严重程度分级后，按表1-9的级别选择治疗方案。

0069　应用吸入型糖皮质激素应注意哪些问题？

依据全球哮喘防治创议（GINA）和我国的《支气管哮喘防治指南》中规定，慢性阻塞性肺病和哮喘者在应用吸入型糖质激素时宜注意下列事宜。

① 吸入型糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，起效缓慢且需连续和规律地应用2天以上方能充分发挥，因此，即使是患者在无症状时仍应常规使用。

② 吸入型糖皮质激素仅能较低程度地起到应急性支气管扩张作用，且给药后需要一定的潜伏期，在哮喘发作时不能立即奏效，不应作为哮喘急性发作的首选药。对哮喘急性发作和支气管平滑肌痉挛者宜合并应用b₂受体激动药，以尽快松弛支气管平滑肌。

③ 初始剂量宜小，维持量因人而异。当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。

④ 吸入型糖皮质激素长期、高剂量应用时，可能发生全身反应，包括肾上腺皮质功能低下、儿童青少年发育迟缓、骨内矿物质密度减少、白内障和青光眼，虽上述反应发生的可能性和程度远小于口服皮质激素治疗，但对长期接受吸入型糖皮质激素治疗的患儿建议定期监测身高。另从接受口服激素治疗转为用吸入丙酸氟替卡松治疗的患者有可能出现肾上腺功能减退，所以应特别小心，并定期监测其肾上腺皮质功能。

⑤ 患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及哺乳期妇女慎用吸入型糖皮质激素。如发生感染，则应给予抗生素，应用抗菌药物前宜采样进行细菌培养和药物敏感试验。

⑥ 鉴于少数患者在用药后可发生声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染，喷后应立即采用0.9%氯化钠溶液漱口，以降低进入体内的药物数量和减少口腔真菌继发感染的机会。

⑦ 联合应用茶碱等磷酸二酯酶抑制药时建议进行血浆药物浓度监测。

⑧ 规范地应用气雾剂，宜按下列步骤进行：尽量将痰液咳出，口腔内的食物咽下；用前将气雾剂摇匀，倒转位置拿好；双唇紧贴近喷嘴，头稍微后倾，缓缓呼气尽量让肺部的气体排尽；于深呼吸的同时揿压气雾剂阀头，使舌头向下；准确掌握剂量；屏住呼吸约10～15秒，后用鼻子呼气；对哮喘者在症状控制后渐停药，一般在应用后4～5天缓慢减量。

0070　应用磷酸二酯酶抑制药（茶碱类）须监护的问题有哪些？

① 多索茶碱对急性心肌梗死者禁用，不得与其他黄嘌呤类药物同时使用，与麻黄碱或其他肾上腺素类药物同时使用须慎重。如过量使用会出现严重心律不齐、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，应暂停用药，监测血药浓度，在上述中毒迹象和症状完全消失后可继续使用。

② 二羟丙茶碱对活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。对哮喘急性严重发作的患者不选本品。对高血压或消化道溃疡出血史患者慎用。大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可防治。对妊娠及哺乳期妇女慎用。

③ 茶碱缓释片和氨茶碱对茶碱类药过敏者禁用。对急性心肌梗死、严重心肌炎、活动性消化溃疡者、惊厥者禁用。对心律失常、青光眼、充血心力衰竭、肺源性心脏病者、高血压、冠心病、严重低氧血症、甲状腺功能亢进症者、妊娠及哺乳期妇女慎用。

④ 氨茶碱80%～90%在体内被肝脏的肝药酶代谢，而老年人的肝血流量明显降低，65岁老年人的肝血流量仅为年轻人的40%～50%；肝药酶的活性也随年龄的增长而下降，还有功能性肝细胞的减少，因此肝功能都有不同程度的降低，半衰期因此延长。所以老年人服用氨茶碱后容易较快出现氨茶碱中毒，表现出烦躁、呕吐、忧郁、记忆力减退、定向力差、心律失常、血压急骤下降等现象乃至死亡。静脉注射速度过快或浓度太高可引起心悸、惊厥等严重反应。上述反应要比中青年人敏感，且容易发生。开始用药时，一定要小剂量试用，仔细询问氨茶碱的用药史。一旦发现有胃部不适或兴奋失眠，可用地西泮、复方氢氧化铝等药物来对抗或停药。

⑤ 茶碱类药易引起胃肠道不良反应，餐后服用可减轻胃肠刺激，同时应注意避免饮用咖啡、茶和可口可乐等饮料。

⑥ 应用茶碱或茶碱控释片（舒弗美）、氨茶碱、胆茶碱、二羟基茶碱（喘定）等，由于其可提高肾血流量，具有利尿作用，使尿量增加多而易致人脱水，出现口干、多尿或心悸；同时哮喘者又往往伴有血容量较低。因此，宜注意适量补充液体，多喝白开水或橘汁。

0071　肺炎分哪几种类型？

肺炎是一种实质性炎症，由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、寄生虫等；其他如放射、化学、过敏等因素亦可引起肺炎。肺炎为常见病，在各种致死性疾病中排序第五。

（1）按病因分类　可分为细菌性（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、厌氧菌等）、病毒性（腺病毒、呼吸合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）、支原体（肺炎支原体）、真菌性（白色念珠菌、曲菌、隐球菌、放线菌）、其他微生物（立克次体、衣原体、肺虫、弓形虫、原虫、卡氏肺孢子虫、寄生虫）肺炎。因此，按所感染的病原体肺炎一般可分为：肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯菌肺炎、军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎。在上述的微生物病因中，以细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80%。

（2）按解剖学分类

① 大叶性肺炎（肺泡性）。病原菌先在肺泡引起肺炎，后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症，典型的病例表现为肺实质变化，而支气管未被累及。

② 小叶性肺炎（支气管性）。病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染或卧床的危重病者，支气管内有分泌物，故常闻及湿啰音。无实变的体征和X线片征象，显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影。

③ 间质性肺炎。以肺间质为主的炎症，多发生于儿童麻疹或成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围可受累及，有肺泡壁增生和间质水肿。由于炎症发生于肺间质，所以呼吸道的症状较轻，异常体征也较少。

（3）按感染环境和途径　分为医院获得性、社区获得性、家庭获得性肺炎。三种途径的致病病原体略有不同，治疗和转归也不尽类同。其中医院获得性肺炎的常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者或机械通气、昏迷、长期使用激素等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

0072　何谓肺炎的降阶梯抗菌治疗？

肺炎一经诊断即用抗感染药治疗，有条件可即进行痰培养或病原学检查。进行抗感染治疗有时不必等待培养结果，先行经验治疗或降阶梯治疗。所谓降阶梯治疗，即在不明确的病原体和药物敏感试验的结果下，先行应用抗菌谱广、抗菌活性强、不良反应较小的抗生素治疗，待明确病原体或药物敏感结果后，依据情况更换替代或序贯治疗药物。对社区获得性肺炎患者，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体敏感的药物。对社区、医院获得性肺炎者的经验治疗见表1-10～表1-12。

0073　肺炎抗菌药物治疗须监护哪些问题？

① 为获得准确的肺炎病原学诊断，力争在应用抗菌药物前尽早、尽快采集相应临床标本（血、脓液、痰、尿、脑脊液等），立即送至微生物实验室进行涂片染色检查及细菌鉴定，必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查等，迅速明确致病原。在一般细菌培养连续呈阴性而又不能排除细菌性感染时，除做涂片镜检外，还应考虑进行微需氧菌、厌氧菌及真菌等培养，同时鉴别致病菌和污染菌，对于特殊种类致病原（如军团菌属、支原体、衣原体等）还可配合血清学培养进行诊断。

② 对感染严重者或明确诊断者可先行经验治疗，而后根据采样进行细菌培养和药物敏感试验结果调整用药。

③ 根据药敏报告，尽量选用敏感而窄谱抗菌药物，因广谱抗菌药易致菌群平衡失调及二重感染。对一些严重感染及混合感染，常采用联合疗法，最好进行联合药敏试验，以供临床选药时参考。

④ 根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择用药。应掌握各类抗菌药物的抗菌谱和抗菌作用，如大环内酯类抗生素仅适用于轻、中度革兰阳性球菌、军团菌和支原体等感染；第3代头孢菌素抗菌活性强、抗菌谱广，但长期应用易引起菌群失调且价格昂贵，故不宜作为一线用药，仅在严重败血症、革兰阴性杆菌性脑膜炎、免疫功能低下合并感染等难治性感染时选用。对于轻、中度感染口服给药有效时尽量不用注射剂；严重感染患者一般静脉滴注给药，不宜采用静脉注射。

⑤ 根据药动学特点和感染部位选药。有针对性选择在感染部位能达到抑菌或杀菌浓度的抗菌药物。如脑膜炎者要选用易透过血脑屏障的抗菌药物，如青霉素、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松等；某些深部组织感染如肺内感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等可选择血浓度高，膜通透性强，组织浓度较高的抗菌药物，如酰脲类青霉素（哌拉西林等）、氟喹诺酮类抗菌药物等。此外还要注意适当的给药途径、给药方法、剂量和疗程并综合考虑药物不良反应和价格等因素。

⑥ 制订合理的给药方案。抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型两类，如青霉素、头孢菌素类抗生素的血浆半衰期一般不超过2小时，增加剂量也于事无补，因此想达到好的疗效，应增加给药次数，缩短间隔时间。对中度以上感染，一日给药两次是不够的，最好每隔6小时给药1次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。氨基糖苷类和喹诺酮类药则有所不同，其峰浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应（PAE），即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。因此庆大霉素、阿米卡星等无需一日给药多次，将全日剂量1次静脉滴注效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧氟沙星也仅需间隔12小时给药1次。