第三节 舌诊
舌诊，是通过观察人体舌质、舌苔和舌下络脉的变化，以了解人体生理功能和病理变化的诊察方法，又称望舌。舌诊在中医诊断学里面占有非常重要的地位，是中医独具特色的一种诊法。舌诊所搜集的临床资料比较客观，比较实用，是临床辨证论治的一个非常重要的依据。
一、舌的形体结构
舌分为舌底和舌背（中医称为舌面）。舌底有舌下静脉，舌体是由肌肉和血脉构成的。解剖学的舌背以人字形界沟为界又分为舌根和舌体。我们望舌能望到的是舌体。舌体又分为舌根、舌边、舌中、舌尖，这个分法的目的就是为了和五脏相配属。
舌面上一层半透明的黏膜、黏膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头，包括丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头、叶状乳头。其中丝状乳头最多，遍布舌头表面，微观上看像毛刷一样，白色软刺，负责感觉；蕈状乳头散在分布舌边、舌尖，一个个的小红粒粒，看上去像个小蘑菇，上面有味蕾，可以感受味觉，也负责感觉；轮廓乳头在舌根部，呈现人字形排列；叶状乳头呈现退化趋势，分布在舌头的侧缘的部位，成人的多萎缩了。
舌的上面有一层苔状物，这层苔状物中医称作舌苔。舌苔主要是由胃气蒸化形成的，所以中医说舌苔由胃气所生。因为舌苔的形成和胃气的关系比较密切，所以我们望舌苔就能够了解胃气的盛衰。
二、舌诊原理
（一）脏腑经络联系于舌
经络内联脏腑，外连肢体关窍，从而人体形成一个不可分割的整体。五脏六腑通过经络与舌相连，所以五脏六腑的病变就可以反映到舌象上来。
在脏腑中，尤以心和脾胃与舌的关系最为密切。舌为心之苗窍，手少阴心经之别系舌本。舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉。
舌苔是由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。
此外，肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以，舌可以作为观察体内脏腑气血盛衰变化的窗口。
（二）舌面的脏腑分候
以五脏来划分，一般为：舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中心属脾胃，舌根属肾（图1-3）。
图1-3 舌面分候脏腑图
（三）气血津液充养于舌
舌为血脉丰富的肌性器官，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。所以通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。
三、舌诊的方法和注意事项
（一）舌诊的方法
舌诊操作要点简表
（二）舌诊的注意事项
望舌要注意光线的影响，食物或药物的影响，还有口腔以及伸舌姿势的影响。
四、舌诊的内容和正常舌象
（一）舌诊的内容
舌诊的内容主要包括望舌质和舌苔两方面。望舌质包括舌质的神、色、形、态四方面，以察脏腑的虚实，气血的盛衰。望舌苔包括诊察苔质和苔色两方面，以察病位的浅深、病邪的性质、邪正的消长。
（二）正常舌象
舌体柔软灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中（图1-4）。简称“淡红舌、薄白苔”。正常舌象有一定范围，注意性别、年龄等。
图1-4 正常舌象图
（三）舌象的生理变异
（1）年龄性别因素：老年人舌偏暗，儿童偏淡嫩。
（2）体质禀赋因素：结合其他病理的特征，如无相应病理表现，则为先天所致。
（3）气候环境因素：夏季暑湿盛时，舌苔多厚，多见淡黄色；秋季燥气当令，苔多偏薄而干；冬季严寒，舌常湿润。
五、望舌质
舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包括观察舌的神、色、形、态四个方面的内容。
（一）望舌神
舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯（图1-5，图1-6）与灵动方面。
图1-5 荣舌
图1-6 枯舌
（二）望舌色
舌色，即舌质的颜色。多分为淡红（图1-7）、淡白（图1-8）、红（图1-9）、绛（图1-10）、青紫（图1-11、图1-12）五种。
图1-7 淡红舌
图1-8 淡白舌
图1-9 红舌
图1-10 绛舌
图1-11 紫舌
图1-12 青紫舌
（三）望舌形
舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征（图1-13～图1-30）。
图1-13 老舌
图1-14 嫩舌
图1-15 淡胖舌
图1-16 肿胀舌（红）
图1-17 肿胀舌（紫）
图1-18 肿胀舌（红点）
图1-19 肿胀舌（局部）
图1-20 淡瘦舌
图1-21 红瘦舌
图1-22 红瘦舌（舌尖红）
图1-23 红点舌
图1-24 芒刺舌
图1-25 裂纹舌（先天）
图1-26 裂纹舌（红）
图1-27 裂纹舌（淡）
图1-28 齿痕舌（一）
图1-29 齿痕舌（二）
图1-30 齿痕舌（三）
（四）望舌态
正常人舌体的动态可以概括为舌体是柔软的，活动是自如的。提示脏腑功能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见病理舌态有痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等，临床相对少见且病情较重。
六、望舌苔
舌苔是舌体上面的一层苔状物。角化和脱落细胞、食物残渣、唾液填充于丝状乳头间隙构成。中医学认为，舌苔为胃气蒸化胃中谷气、食浊所生。望舌苔包括两部分内容，苔质和苔色。
（一）望苔质
苔质指舌苔的质地、形态。临床上常见的苔质变化有薄厚、润燥、腻腐、剥（落）、偏全、真假等方面（图1-31～图1-46）。
图1-31 薄苔（一）
图1-32 薄苔（二）
图1-33 厚苔（一）
图1-34 厚苔（二）
图1-35 润苔
图1-36 滑苔
图1-37 燥苔（一）
图1-38 燥苔（二）
图1-39 腻苔（一）
图1-40 腻苔（二）
图1-41 腐苔
图1-42 脓腐苔
图1-43 剥苔（一）
图1-44 剥苔（二）
图1-45 类剥苔
图1-46 镜面舌
（二）望苔色
苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床既可单独出现，亦可相兼出现（图1-47～图1-60）。各种苔色变化需要参照苔质、舌色和舌的形态变化进行综合分析。
图1-47 薄白苔
图1-48 白厚苔（一）
图1-49 白厚苔（二）
图1-50 薄黄苔
图1-51 黄厚苔
图1-52 黄腻苔
图1-53 黄滑苔
图1-54 黄燥苔
图1-55 焦黄苔（一）
图1-56 焦黄苔（二）
图1-57 灰苔
图1-58 灰黑苔（一）
图1-59 灰黑苔（二）
图1-60 黑腻苔
七、望舌下络脉
正常人的舌下络脉（图1-61），第一，长度不超过舌下肉阜与舌尖连线的五分之三；第二，暗红或淡紫色的；第三，直径不超过2.7mm。
图1-61 正常舌脉
望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化（图1-62～图1-64）。
图1-62 细淡舌脉
图1-63 青紫舌脉（一）
图1-64 青紫舌脉（二）
望舌下络脉的方法是：让患者张口，将舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。舌下络脉的病理变化，主要表现于色泽和形态两方面。
八、舌象分析要点与舌诊意义
（一）舌象分析的要点
1. 察舌的神气和胃气
舌象有神气、有胃气者，说明病情较轻，正气未衰，或疾病虽重，但预后较好；舌象无神气、无胃气者，说明病情较重，或不易恢复，预后较差。
2. 舌体与舌苔要综合分析
一般认为，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况；舌苔的变化，主要与感受病邪和病证的性质有关。所以，察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰；察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌质和舌苔之间的相互关系，综合起来进行判断。
（1）舌苔或舌质单方面异常 一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。
（2）舌苔和舌质均出现异常 一般有两类。
① 舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。
② 舌苔和舌质变化不一致：舌质与舌苔不一致，甚至相反的变化，多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。
3. 舌象的动态分析
在疾病发展过程中，无论外感或内伤，都有一个发生、发展及转归的变动过程，舌象作为反映疾病的敏感体征，亦会随之发生相应的改变，通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态。
（二）舌诊的临床意义
舌诊简便易行，舌象的变化能较客观准确地反映病情，可作为诊断疾病、了解病情的发展变化和辨证的重要依据。
1. 分析病位浅深
一般情况下，病邪轻浅多见舌苔变化，其苔质偏薄，提示病邪多在体表；而病情深重可见舌苔舌质均可发生明显的改变。
2. 区别病邪的性质
不同的病邪侵袭人体，其舌象特征表现各不相同。
3. 判断邪正的盛衰
正气之盛衰，可在舌象方面反映出来。
4. 分析病势进退
通过对舌象的动态观察，可测知疾病发展的进退趋势。
5. 推测病情预后
舌荣有神，舌面有苔，舌态正常者，为邪气未盛，正气未伤，胃气未败，预后较好；舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者，为正气亏虚，胃气衰败，病情多凶险。