第一章　消化内镜基础知识

一、消化内镜基本概念

1.什么是消化内镜？

消化内镜（图1-1）是将内镜插入消化道直接获取消化道的图像，或经附带的超声或X线等设备获取消化道及邻近器官的影像，以诊断和治疗消化系统等疾病的一组设备。目前常用的消化内镜通常为软式内镜，按检查所用内镜属性包括胃镜、十二指肠镜、结肠镜、小肠镜、超声内镜、胆道镜（包括子母镜）、胰管镜和激光共聚焦内镜等种类。

　

2. 通常说的无痛消化内镜是什么？

无痛消化内镜是无痛苦消化内镜的简称，亦称为舒适化消化内镜，是指通过镇静及麻醉等手段，消除或减轻患者在消化内镜诊疗过程中的痛苦，从而提高患者对消化内镜的接受度，同时能使内镜医师更顺利地完成诊疗过程。其目的是减少患者的焦虑和不适，从而增强患者对内镜操作的耐受性和满意度，降低患者在操作过程中发生损伤的风险，为内镜医师创造最佳的诊疗环境。

3.什么是放大内镜？

普通白光内镜［图1-2 （a）］一般可将消化道黏膜放大数十倍观察，而放大内镜（magnifying endoscopy, ME）［图1-2 （b）］可将内镜下的物象放大上百倍，通过放大图像观察消化道黏膜表面腺管开口、微血管及毛细血管等微细结构的改变，有利于判断黏膜病变的性质，明确病变浸润范围或深度，提高活检准确性，在消化道疾病尤其是早期肿瘤诊断方面具有独特优势。ME还可与化学染色、电子染色等技术结合，提高病变诊断效率。

4.什么是窄带成像技术？

窄带成像技术（narrow band imaging, NBI）是日本国立癌症中心医院和奥林巴斯医疗系统共同研发，它应用光学影像增强技术，通过光栅过滤，将普通白光内镜中红、绿、蓝3种光中波长最长的红光滤掉，只释放出中心波长为415nm（蓝光）和540nm（绿光）两种波长的光。波长变窄后，能够使照射光穿透的深度限定在组织表层，突出对黏膜层和黏膜下层细微结构的观察（图1-3）。另外，由于血红蛋白对波峰在415nm的短波长光吸收明显，因此利用短波长光能够造成血管组织与周边非血管性组织对比强烈，从而令内镜检查者能清晰地观察到黏膜表层的微细血管结构和形态。NBI等内镜窄带成像技术提高了对食管、胃、肠道病变表面的细微构造、微血管的观察效果，是消化道癌症早期诊断的一大进步。NBI之后其他品牌内镜亦陆续研发出类似功能的技术，如BLI、OE、LCI等，这些技术常亦被称为电子染色技术。

5.什么是染色内镜？

染色内镜是指将某些染料及化学物质［如卢戈碘液、靛洋红（又名靛胭脂）、甲紫（又名结晶紫）、醋酸等］在内镜直视下喷洒于消化道黏膜表面，再进行内镜检查，从而提高对消化道早期肿瘤、癌前病变的检出率。以下介绍几种常见染料的染色原理。

（1）卢戈碘液　通常用于食管染色。原理为正常食管鳞状扁平上皮细胞富含糖原，糖原遇碘后呈棕色，而炎症、癌变组织、异型增生上皮细胞因糖原明显减少或消失而成染色不良的淡染状态或不染状态。

（2）靛洋红　通常用于胃和结直肠。原理为靛洋红沉淀在病变的凹槽中，显示黏膜的凹凸变化及轮廓，有利于扁平病变的检出（物理现象）。

（3）甲紫　也可称为龙胆紫、结晶紫，通常用于肠道染色。原理为当它溶解后，可以被活细胞摄入，同时可以使DNA、蛋白质、脂肪着色。染色显示细胞核呈蓝色，细胞质呈粉红色，从而显示出病灶的异常腺体结构。

（4）醋酸　通常用于胃和结直肠染色。原理为内镜检查时喷洒醋酸后，可使黏膜上皮细胞蛋白质的三级结构发生可逆性改变，黏膜表面出现一过性白化，数分钟后，病变部位颜色正常，而正常黏膜仍然呈现白色，这使病变部位边界非常清楚。普通白光内镜与染色内镜的图像对比见图1-4。

　

　

　

6.什么是消化内镜活检？其作用如何？包括哪些方式？

消化内镜活检（图1-5）就是通过内镜的钳子孔道伸入活检钳，取得胃肠道组织进行组织病理学检查，以分析其组织学变化情况，以便确定诊断，包括内镜下细针活检、内镜下大块活检（EMR或ESD）。随着内镜技术的进步和发展，超声内镜引导下细针穿刺（EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA）等对诊断胃肠道及其周围组织、器官的良恶性也非常敏感。

7.什么是内镜下氩离子凝固术？

氩离子凝固术（argon plasma coagulation, APC）是借助氩离子束的电传导将高频电能量传递至目标组织，对目标组织发挥非接触式热凝治疗的方法，通常亦称为氩气刀，为内镜下止血、凝除息肉、消除消化道病变组织的重要方法。内镜下通常由活检孔道置入氩气导管至靠近消化道黏膜，用氩气将均匀分布的热能等离子流送至探头邻近组织，而离子化的氩气或等离子流喷向最接近的组织，输送的热能可穿透～3mm深度，以线性或切面方向进行组织凝固。见图1-6。

　

其优点：①可避免导管头粘连及凝固治疗后结痂；②可在短时间内有效治疗大面积病灶，或制止大面积出血；③呈连续性凝固，可避免过度电凝；④氩气为保护性惰性气体，对机体无毒无害；⑤无炭化现象，有利于伤口愈合；⑥无气化现象，可降低消化道穿孔风险；⑦烟雾较少，可保持较清晰的治疗视野。

8.什么是内镜下黏膜切除术？

内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）是指在消化内镜下将病变黏膜完整切除的手术，主要步骤包括在黏膜下注射使病灶隆起，用高频圈套器圈套病灶基底部及周边少量正常黏膜，切除病灶，切除后常常用钛夹封闭创面。见图1-7。手术旨在完整切除或通过大块切除病变黏膜（深度可达黏膜下组织）诊治黏膜病变。当病灶较大，EMR不能一次切除，而需多次切除时，称为内镜下分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR）。

　

9.什么是内镜黏膜下剥离术?

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD），是指消化内镜下将黏膜层的病变从黏膜下层完整剥离的微创技术，是对早期消化道肿瘤进行诊断和治疗的主要技术，有一次性完整切除较大面积表浅病变的优点。见图1-8。其主要操作步骤如下。

　

　

（1）标记　用电刀或氩气刀在病灶周围按要求的位置进行电凝标记。

（2）黏膜下注射　于病灶标记点外侧进行多点黏膜下注射，直至病灶明显抬起。

（3）环形切开　用内镜下切开刀沿病灶边缘标记点外约0.5cm，切开病灶外侧缘黏膜。

（4）黏膜下剥离　借助透明帽反复黏膜下注射，内镜下切开刀分离黏膜，将病灶从黏膜下层逐步分离，直至完全剥离。

10.什么是内镜下全层切除术?

为了完整切除消化道管壁来源的，特别是固有肌层及其深层的病变，须将肿瘤连同消化道管壁全层一并切除，此种内镜切除的方法为内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection, EFTR或EFR）。内镜切除的同时伴有主动性穿孔和管壁的缺损，一般可内镜下闭合穿孔。见图1-9。

　

　

　

11.什么是内镜黏膜下肿瘤挖除术？

内镜黏膜下肿瘤挖除术（endoscopic submucosal excavation, ESE），即当病灶处在黏膜层以下，于内镜下直接挖除病灶的技术。与ESD不同，ESD所切除的病灶多在黏膜层。ESE操作中切开病灶表面被覆的正常黏膜，将黏膜下病灶挖除，之后常封闭表面正常的黏膜。见图1-10。

　

　

　

12. 什么是消化内镜隧道技术？

消化内镜隧道技术（digestive endoscopic tunnel technique, DETT）是利用内镜在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧及穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术。消化内镜隧道技术的原理是将消化管道管壁由一层变成二层（黏膜层和固有肌层），利用黏膜层或固有肌层的完整性隔离消化道管腔与人体的其他腔隙，避免气体和消化液的进入，在治疗的同时保证人体结构的完整。见图1-11。目前内镜隧道技术的应用范围包括①黏膜层疾病的治疗，如食管或结直肠大面积或环周型早期癌及癌前病变予经内镜黏膜下隧道行肿瘤剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection, ESTD）等；②对固有肌层的治疗，如经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM）和经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunnel endoscopic resection, STER）等；③对消化腔外疾病的诊断与治疗，如纵隔或腹腔淋巴结切除、良性肿瘤切除等。

　

　

13.什么是内镜逆行胰胆管造影术？

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经活检管道插入造影导管进入乳头开口部或胆管、胰管，注入造影剂后做X线摄片，以显示胰胆管的技术。见图1-12。ERCP操作不仅可以造影诊断胆管、胰管疾病，而且还可完成乳头肌切开、胆管取石、细胞刷活检胰胆管病理、胆管及胰管支架置入等治疗。ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也较短。

　

　

　

图1-12　内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）