第四节　泌尿系统疾病

一、急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎是由于某些微生物引起机体免疫反应而导致双侧肾脏弥漫性的炎症反应。其基本的发病机制系循环免疫复合体、原位免疫复合体形成或肾基底膜抗体的免疫反应所致。其主要病理改变为肾小球内皮和系膜细胞弥漫性增生,重者可有渗出和肾小球毛细血管样坏死。临床主要表现为起病急骤、病程短、蛋白尿、血尿、尿少、水肿、高血压、短暂肾功能损害和全身症状。治疗上以控制感染、休息和对症处理为主。急性肾小球肾炎是可以治愈的疾病。多数病例自然痊愈,部分病例病程迁延或转为慢性肾炎,少数死于高血压脑病、充血性心力衰竭和肾衰竭等严重并发症。恢复期保护肾脏甚为重要。

护理评估

(1)病史　注意询问近期(1~3周)内有无急性呼吸道或皮肤感染病史,尿量、颜色有无改变及全身症状。

(2)主要临床表现　①全身症状有疲乏、精神不振、腰酸、头痛、恶心等;②眼睑及面部水肿,以后逐渐波及全身;③80%~90%病人可出现轻至中度高血压,多呈一过性,少数病例出现持续性高血压,超过4~8周提示病情严重,有演变成慢性肾小球肾炎的可能;④血尿和蛋白尿为常见的初发症状,几乎所有病例均有明显镜下血尿,肉眼血尿40%~70%,呈混浊洗肉水样或棕褐色呈酱油样,出现血尿症状时多兼有蛋白尿;⑤肾功能检查为暂时性血尿素氮和肌酐轻度升高,随尿量增多,肾功能恢复。

(3)常见的严重并发症　①急性心力衰竭;②高血压脑病;③急性肾功能衰竭。

(4)心理社会评估　因起病较急,全身不适,突然见到血尿后,十分恐惧,心理负担重,尤其诊断明确后,担心变为慢性,不能治愈,易产生焦虑心理。

(5)护理体验　注意观察水肿部位及严重程度、尿液改变情况及尿量。有无贫血貌。

(6)辅助检查

① 抗链球菌溶血素“O”滴度增高。

② 血沉增快。

③ 血清补体C3浓度降低。

护理诊断

(1)体液过多　与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。

(2)舒适的改变(疼痛)　与炎症反应及感染有关。

(3)焦虑　与全身症状明显,病人缺乏疾病的有关知识有关。

护理措施

① 急性期让病人卧床休息,有利于增加尿量,在肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后可逐渐增加活动。

② 遵医嘱给利尿药、抗高血压药及抗生素治疗,并观察药物疗效,准确记录24h出入量。

③ 尽量避免肌内和皮下注射,因水肿常致药物吸收不良。注射后需按压较长时间,以免药液自针孔处向外渗出,并注意局部清洁,防止继发感染。

④ 给易消化、富含维生素的低盐饮食,出现高血压、肾衰竭或心力衰竭症状时,限制液体入量;出现氮质血症、少尿时限制蛋白质入量,可给予优质蛋白。

健康教育

(1)心理指导　向病人讲解疾病的过程,耐心解答病人的疑问,解除病人思想顾虑。

(2)活动、休息指导　注意休息,避免劳累及受凉,防止呼吸道感染,尽量不去公共场所。

(3)饮食指导　给予高热量、富含维生素的食物。对于肾衰竭者应给予低盐、优质低蛋白饮食。

(4)用药指导　向病人讲解利尿药、抗高血压药物及抗生素的作用和不良反应,并注意观察药物疗效。

(5)出院指导

① 育龄女性病人近期不宜妊娠,防止疾病复发。

② 指导病人及家属在家时的自我护理,控制出入量平衡,监测血压。

③ 对反复发作的扁桃体炎,在病情稳定期可行扁桃体摘除术。

护理评价

① 病人维持正常体液量。

② 病人主诉疼痛减轻或缓解。

③ 病人能够叙述疾病过程和治疗方案。

附　慢性肾小球肾炎病人的护理

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,是病情迁延、病变缓慢进展、最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现,15%~20%慢性肾炎是由急性肾炎发展而来,大多数慢性肾炎起病即属慢性,与急性肾炎无关。本病多发于青壮年,发病初期为免疫反应,大部分病例有免疫复合物沉积,通过激活补体、中性粒细胞等引起一系列炎症反应,但也有非免疫因素参与,如肾小球内血液灌注增加,肾小球毛细血管壁跨膜压增加及高滤过,导致肾小球硬化,疾病过程中,高血压、高血脂、细胞因子、蛋白尿等也会增加肾脏损伤。

护理评估

(1)病史　注意询问本次发病前的健康情况,既往有无急性肾炎病史,其发病时间及治疗情况;病前有无上呼吸道感染、皮肤感染等病史;对病情急骤进展的病人还应询问有无感染、劳累、高血压、脱水、使用肾毒性药物等因素。

(2)主要临床表现　慢性肾炎可以发生于任何年龄,但以青年、中年为主,男性多于女性。多数病例起病缓慢、隐袭。其主要临床表现如下。①蛋白尿:尿蛋白量常在1~3g/d。②血尿:多为镜下血尿,有的病人可出现肉眼血尿。③水肿:晨起眼睑、颜面水肿明显,下午及晚上下肢明显,卧床休息后可减轻,一般无体腔积液。④高血压:肾功能不全时易出现高血压,肾衰竭时,90%以上病例有高血压。⑤肾损害:呈慢性进行性损害,进展快慢主要与病理类型相关。肾衰竭时常出现贫血。

(3)常见并发症

① 心脏并发症:由于高血压、动脉硬化、贫血等因素所致。表现为心脏扩大、心律失常,严重时出现心力衰竭。

② 感染:尿中长期丢失蛋白,引起低蛋白血症,使机体抵抗力降低,容易并发感染,尤以泌尿道及呼吸道感染为多见。其临床症状不明显,诊断与治疗均较困难。

③ 高血压脑病:可因血压骤然升高产生头痛、呕吐、抽搐甚至昏迷。

(4)心理社会评估　由于疾病呈慢性过程,病程长,加之长期药物治疗,加重病人的经济负担,病人易产生焦虑、悲观的情绪。

(5)护理体检　体检时注意观察水肿和贫血表现。主要体征有面色苍白,不同程度的水肿、高血压,也可有心脏损害体征。

(6)辅助检查　①尿常规检查可出现不同程度蛋白尿,尿沉渣中常有颗粒管型,肉眼或镜下血尿,肾浓缩功能不良时可出现尿比重偏低。②血液检查可有红细胞及血红蛋白降低,血浆蛋白减少。肾功能检查可出现内生肌酐清除率降低,血尿素氮、血肌酐升高。③肾穿刺活检可确定慢性肾炎的病理类型,为制订治疗方案提供依据。

护理诊断

(1)焦虑　与长期卧床、失去正常工作和学习条件,经济负担加重,水肿、高血压影响使病人感到明显不适有关。

(2)营养失调　低于机体需要量,与摄入量减少、蛋白尿引起蛋白损失、代谢紊乱有关。

(3)体液过多　与肾功能减退、肾小球滤过率降低、水钠潴留增多、低蛋白血症有关。

(4)知识缺乏　与病人缺乏对本病相关的危险因素,如感染、高血压、劳累等的了解有关。

(5)医护合作性问题　①潜在药物毒副作用;②潜在感染;③潜在心、肾功能不全。

护理目标

① 病人主诉心身不适减轻。

② 病人营养状况良好。

③ 病人体液平衡,体重达到要求。

④ 病人无感染和其他并发症的发生。

⑤ 病人及家属能说出本病的基本知识和自我护理方法。

护理措施

(1)卧床休息　能增加肾血流量和尿量,减少尿蛋白,改善肾功能,对明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或急性发作期病人,护士应指导其卧床休息,并为病人创造一个安静、舒适的环境。

(2)合理膳食　向病人解释合理膳食的重要性,高蛋白饮食能加重肾小球过度滤过,促进肾小球硬化,应当限制(每日每千克体重0.5~0.8g),尽早采用含必需氨基酸多的优质蛋白。每克蛋白质饮食中约含磷15mg,因此,限制蛋白质摄入量后亦可达到低磷饮食的目的(每天小于600~800mg)。饮食中增加糖的摄入,保证足够热量,以减少自体蛋白质分解。如有水肿或高血压应限制钠盐摄入。

(3)维持体液平衡　轻度水肿病人通过适当休息、低盐饮食,水肿可消退或减轻。重度水肿伴少尿时应限制液体摄取量,每日约1500mL左右或按24h液体出入量记录,补充每日所排出的液体量,必要时按医嘱应用利尿药或间歇补充白蛋白制剂,提高血浆胶体渗透压,以加强利尿效果。

(4)观察药物疗效及不良反应

① 利尿药:常用氢氯噻嗪25mg,每日2~3次。应注意有无低钠、低钾血症和血尿酸、血糖增高等不良反应出现。也可与氨苯蝶啶合用,效果不佳时可选用呋塞米20~60mg/d口服或静脉注射,用药期间观察利尿效果,并防止低钠、低钾血症及血容量减少等不良反应的产生。

② 抗高血压药:大部分病人经休息、限盐、利尿药的应用,可使血压降低10%左右,若利尿效果不佳时可加服抗高血压药物,常用的有钙通道阻滞药硝苯地平20~40mg/d分次口服和血管紧张素转换酶抑制药卡托普利。此类药物有降低肾小球高压作用,但不影响肾小球滤过率,可减慢病情发展。在用药过程中应定时观察血压变化,降压不宜过快或过低,以免影响肾灌注。对有头痛、头晕的病人,应嘱其缓慢改变体位,以防跌倒摔伤;洗澡时水不宜过热,以减少对迷走神经刺激;服用抗高血压药会伴有消化道刺激症状,应嘱病人在餐中或餐后服药。另外药物要在固定时间服用,服药期间饮酒或情绪激动都会使不良反应加剧。肾功能不全病人服用血管紧张素转换酶抑制药时要谨防高血钾。

健康教育

(1)心理指导　做好病人的疏导工作,与家属一起使病人保持良好的心态,减轻心理负担。

(2)饮食指导

① 宜进富含维生素的新鲜蔬菜、水果。

② 出现氮质血症时应限制蛋白质的摄入量,每日每千克体重0.5~0.8g优质蛋白,多食动物蛋白如牛奶、鱼类、蛋类等。低蛋白饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态,延缓肾小球硬化。

③ 高血压、少尿、水肿者应限制水、盐(<3g/d)的摄入。

(3)活动、休息指导　慢性肾炎急性发作及有并发症时应卧床休息。病情稳定后可起床活动,以不感到疲劳为宜。

(4)用药指导

① 服用抗高血压药物应严格按规定剂量,血压不宜降得过快、过低。同时嘱病人起床时先在床边坐几分钟,然后缓慢站起,以防眩晕及直立性低血压。

② 服用利尿药的病人应同时服用氯化钾,并讲解服用氯化钾的必要性。

(5)出院指导

① 适当进行体育锻炼,保持愉快的心情,保证充足的休息和睡眠。

② 坚持药物及饮食治疗,不可随意中断。

③ 避免增加肾损害的因素,如感染、劳累、妊娠等。

④ 定期复查,发现异常,及时就诊。

护理评价

① 病人主诉能得到充分的身心休息,并感到舒适。

② 病人能遵守饮食原则,营养状况良好。

③ 病人体重达到标准要求,体液平衡,水肿消退。

④ 病人无感染和其他并发症发生。

⑤ 病人能说出如何预防并发症,保护肾功能,及时发现药物的主要不良反应。

二、肾功能衰竭

慢性肾衰竭是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展,肾单位逐渐硬化、数量减少,肾功能缓慢进行性减退,最终出现以代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调为主要表现的一组临床综合征。随着肾脏病变不断发展,肾功能可进行性减退。按照肾小球滤过功能降低的进程,可将慢性肾功能不全分为三个阶段:肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾衰竭期。

护理评估

1.病史

询问病人是否有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、狼疮肾病等病史。了解是否存在感染、摄入过多蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血量减少、使用肾毒性药物、严重高血压或降压过快或过低及心功能不全等诱发因素。

2.主要临床表现

慢性肾衰竭的病变颇为复杂,可累及人体各脏器、系统代谢,并构成尿毒症的临床表现。

(1)胃肠道表现　是本病最早和最常见的症状。初期表现为畏食、上腹饱胀等胃部不适症状,然后可发展为恶心、呕吐、腹泻,舌和口腔黏膜溃烂,口腔可闻尿臭味,甚至可有消化道出血等,消化道症状的产生与体内潴留和产生的毒性物质刺激胃肠黏膜,以及水、电解质、酸碱代谢紊乱等有关。

(2)血液系统表现　主要表现为贫血,为正细胞正色素性贫血。贫血程度与肾功能下降程度密切相关,原因为肾脏产生促红细胞生成素减少,毒素抑制促红细胞生成素的活性和红细胞成熟,导致红细胞损伤,寿命缩短。尿毒症引起消化系统病变,不能进食和吸收障碍,使造血原料不足,加重贫血。另一表现是出血倾向,可表现为皮下出血、鼻出血、月经过多或外伤后严重出血。出血倾向可能与下列因素有关:出血时间延长;由于外周血小板破坏增多,血小板数量降低;血小板功能异常,血小板聚集和黏附能力下降。透析常能迅速纠正出血倾向,所以认为可能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起的。

(3)心血管系统症状　①高血压:约80%以上病人有高血压,与水钠潴留、肾素增高、前列腺素分泌减少有关。高血压可引起左心扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害。少数患者可发生恶性高血压。②心力衰竭:与水、钠潴留及高血压有关,但也有部分病人与尿毒症性心肌病有关。③尿毒症性心包炎:常伴心包摩擦音,严重者可出现心脏压塞。④冠心病:主要表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。

(4)神经、肌肉系统症状　早期有疲乏、失眠、注意力不集中。后期会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。还可出现精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。肾衰竭晚期常有周围神经病变,最常见呈肢端袜套样分布的感觉丧失,与毒素、水、电解质、酸碱平衡失调及高血压有关。

(5)呼吸系统表现　酸中毒呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎,甚至有胸腔积液。

(6)皮肤症状　常见皮肤瘙痒,有时难以忍受。面部肤色常较深并失去光泽,有轻度浮肿感,称为尿毒症面容。尿素随汗在皮肤排出,可形成尿素霜。

(7)水、电解质、酸碱平衡失调　尿毒症时有多种紊乱,表现为高钾血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低钙血症或低钙血症,血磷增高,水肿等,与肾脏对水、电解质、酸碱平衡的调节能力明显下降有关。

(8)易并发感染　与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、抵抗力降低等因素有关。多次输血易感染乙型或丙型肝炎。

(9)代谢失调　可出现体温过低、糖类代谢异常、高尿酸血症。

(10)泌尿系统表现　早期为多尿、夜尿增多、水肿,晚期出现少尿甚至无尿,出现明显水肿。

3.心理社会评估

慢性肾衰竭病人由于病程长、预后差,给病人带来巨大的身心痛苦,故易出现情绪低落,甚至悲观、绝望心理。另外,沉重的经济负担与病人的强烈求医愿望之间也产生巨大的矛盾,所以要求护理人员要评估病人及家属心理、家庭经济情况,对疾病的认识和对病人的关怀支持程度。

4.护理体检

重点检查尿毒症特有体征和危急体征,如病人面色萎黄、色素沉着、面部浮肿、表情呆滞,形成尿毒症特有的面容。皮肤常出现白色尿素霜及多处瘀斑。当心功能不全、肺淤血时,肺底可闻及湿啰音,出现尿毒症性心包炎时可听到心包摩擦音,有心律失常时可呈相应体征。重症酸中毒时呼吸深而长,呼气带有氨味。

5.辅助检查

(1)血常规　血红蛋白常低于80g/L,红细胞数量减少,白细胞、血小板偏低或正常。感染时白细胞增多。

(2)尿常规　尿比重低且固定,后期尿蛋白反而减少,尿沉渣出现管型、红细胞、白细胞等。

(3)血液生化检查　血钾、血钠随时变化,血钙偏低,血磷升高,血pH降低,血浆白蛋白常低于60g/L,血肌酐、血尿素氮、血尿酸增高,血气分析有代谢性酸中毒。

(4)其他　X线示双肾缩小,肾图示肾功能明显降低。

护理诊断

(1)无能为力　与病程长,住院时间久,病情逐渐恶化,治疗无效,后期需依据透析治疗维持生命有关。

(2)营养失调　低于机体需要量,与厌食、呕吐、代谢障碍、透析以及限制蛋白质摄入有关。

(3)体液过多　与液体及钠摄入量过多,肾脏调节机制受损有关。

(4)活动无耐力　与贫血、营养不良、心脏病变、电解质平衡失调有关。

护理目标

① 病人主诉身心不适减轻,不发生意外事故。

② 病人遵守饮食原则;维持水、电解质和酸碱平衡。

③ 病人无感染、心脏损害发生。

④ 病人基本需要得到满足。

⑤ 病人可复述疾病相关知识,配合医疗及护理工作。

护理措施

1.提高生活质量

慢性肾衰竭病人因病情迁延难治,症状日趋加重,病人住院时间长或长期待在家中,抑郁与恐惧心理与日俱增,护士应给予理解和同情,关心体贴病人,用通俗易懂的语言向家属和病人耐心讲解疾病有关知识,使他们正确对待疾病,积极参与治疗护理,争取使病情得到缓解。肾功能不全代偿期病人可起床活动,但应避免劳累和受凉;失代偿期病人应卧床休息,尽可能减轻病人思想苦闷和躯体不适,加强床旁护理和人际沟通,提高病人治疗信心,防止意外发生。

2.饮食治疗

慢性肾衰竭的饮食管理应越早越好。病人营养状态是改善生命质量及预后的关键因素。

(1)限制蛋白质饮食　减少饮食中蛋白质含量可使尿素氮下降,尿毒症症状减轻;控制蛋白质摄入量还有利于降低血磷和减轻酸中毒。但如饮食中蛋白质太少,则会发生营养不良。要求60%以上的蛋白质是优质蛋白,如鸡蛋、瘦肉和牛奶等。尽可能少食含植物蛋白的物质,如花生、黄豆及其制品。

(2)摄入高热量　为摄入足够热量,可多食用人造黄油、植物油和食糖。热量每日约需125.5kJ/kg,多食富含B族维生素、维生素C和叶酸的食物。

(3)其他　水肿、高血压和少尿的病人要限制钠摄入。尿量每日超过1000mL,一般不需限制饮食中的钾;在氮质血症期,即应采用低磷饮食,每日不超过600mg;对尿少、水肿、心力衰竭者应严格控制进液量。但对尿量>1000mL而又无水肿者,则不宜限制水的摄入。

(4)饮食治疗　可使尿毒症症状改善,对已开始透析治疗者,应立即改为透析时的饮食疗法。

3.准确记录24h出入量

让病人了解限制水的重要性,由于病人少尿甚至无尿,除不显性失水及大便排出部分水分外,摄入的水基本潴留于体内,血液透析的病人直至下次透析时才能将潴留的水排出体外,病人口渴较明显,护士必须告诉病人透析间期体重增加不超过2.5kg,否则长期水负荷过重,会导致严重心血管并发症。指导病人如何饮水,少尿、无尿病人以进食干饭为主,不能喝汤,每天测体重。对尿量多且无明显水肿、高血压及心肾功能不全者要多饮水,以利代谢产物排出,以饮茶水较好。

4.对症护理

(1)消化系统　①注意口腔护理:于早、晚及餐后协助病人漱口,保持口腔清洁湿润,去除口臭,减轻恶心感,防止口腔细菌及真菌生长。②减少恶心、呕吐:宜少量多餐,晚间睡前饮水1~2次,以免夜间脱水使血尿素氮相对增高,而致晨起发生恶心呕吐。③观察呕吐物和粪便颜色:如发现消化道出血,应给予相应护理。

(2)神经系统　如有头痛、失眠、躁动,应安置病人于光线较暗的病室,保持安静,注意安全,使用镇静药需防止蓄积中毒。注意观察有无颅内压增高的症状与体征。

(3)心血管系统　严密观察血压、心律和神志变化及抗高血压药物不良反应,有心功能不全时,应及时与医生联系并做必要处理。

(4)造血系统　贫血严重者起坐、下床动作宜缓慢,并给予必要的协助,有出血倾向者应避免使用抑制凝血药物及纤溶药物,并注意防止皮肤黏膜受损。

(5)呼吸系统　观察病人有无咳嗽、胸闷等表现,其可提示上呼吸道感染或严重氮质血症;若出现深大呼吸伴嗜睡,提示代谢性酸中毒,应及时与医师联系并做必要处理。

(6)加强皮肤护理　因尿素霜沉积对皮肤有刺激,病人常有瘙痒不适,并影响睡眠,且抓破皮肤后极易感染,故应勤用温水擦洗,保持皮肤清洁,忌用肥皂和酒精。勤换衣裤、被服。对严重水肿的卧床病人,应定时翻身、更换卧位,并按摩受压部位,预防压疮。

5.并发症的预防及护理

(1)预防感染　最常见呼吸道和尿路感染,其次是皮肤和消化道感染。因病人抵抗力低,反应性差,常无感染后的发热等表现,而感染常导致病情恶化,甚至死亡。故应注意感染征象,如观察体温变化、咳嗽、咳痰和尿液改变。一旦发现,及时按医嘱积极控制,加强预防措施,注意保暖和室内清洁、消毒,减少探视,避免交叉感染。

(2)防止心脏继续受损　由于长期高血压、动脉硬化、贫血、电解质紊乱以及继发性甲状旁腺素升高,使心肌受损,易继发心脏扩大、心律失常和心功能不全。在积极治疗高血压和贫血基础上,应注意减轻病人心脏负担,给予适量吸氧。按医嘱应用心肌营养药物。密切观察心率、心律、血压和心功能情况,出现异常及时处理。

健康教育

(1)心理指导　耐心向病人讲解疾病的有关知识,解除病人的思想负担,保持良好的心态,愉快地接受各种治疗,提高生活质量。

(2)饮食指导

① 蛋白质限制在20~30g/d,多进食优质动物蛋白,如瘦肉、牛奶等。少食花生、黄豆等植物蛋白。

② 给予高热量饮食,每日需125.5kJ/kg,以减少蛋白质的分解。

③ 有少尿、水肿、高血压和心力衰竭者,限制水、盐摄入。

(3)活动、休息指导　有严重贫血、出血倾向、心力衰竭及骨质疏松时,要卧床休息。缓解期可适当活动,以不感到疲劳为宜。

(4)用药指导　讲解药物的作用、不良反应,使病人了解坚持疗程的意义。忌用对肾脏有毒作用的药物,如庆大霉素、卡那霉素等。

(5)出院指导

① 注意休息　避免劳累,防止骨折、跌伤。

② 注意个人卫生,长期卧床者鼓励坐起或被动运动。

③ 增加自我保健意识,预防感染,避免各种应激因素。

④ 能准确监测血压、体重的变化,警惕腹泻、腹水、高血钾等症状出现。

⑤ 了解尿、血液生化指标变化的意义,定期门诊复查,发现异常情况及时就诊。

护理评价

① 病人及家属可叙述出疾病及自我保健知识,保持心理状态稳定,正确对待病情及治疗,无意外事故发生。

② 病人明确饮食治疗的重要性,愿意长期接受合理饮食,机体营养状况有一定改善。

③ 病人能很好接受指导,增强参与意识,按医嘱服药,能注意药物不良反应,懂得不用肾毒性药物。

④ 病人各系统主要症状消失或改善,肾功能较为稳定,无并发症发生。

三、透析疗法

(一)腹膜透析

腹膜透析是指灌入腹腔内的透析液与腹膜毛细血管内的血液之间水和溶质的交换过程。腹膜透析与血液透析不同,它是利用人体自身的结构达到血液净化的目的,具有方法简单、方便、所需费用少、适合家庭透析等特点。是治疗急慢性肾衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法。另外也可用于治疗急性胰腺炎,纠正水、电解质紊乱等。对于休克、中毒等所致的急性肾衰竭,由于血压低和循环系统不稳定,选用腹膜透析可能更容易耐受。慢性肾衰竭发病率高,仅靠血液透析治疗远远不能满足需求,尤其在经济不发达地区和广大农村,开展和推广腹膜透析具有实际的临床应用价值。不少患者经短期训练,可自行操作,进行家庭透析。

透析效能

成人腹膜面积为2.2m2,较两侧肾小球毛细血管表面积1.5m2或一般人工肾透析面积为大。但腹膜透析无负压超滤,透析效率也较血液透析差,尿清除率仅相当于标准平板型透析器的1/4~1/3,但对大分子物质如菊淀粉则较易透过。但若腹膜下血管有病变,如糖尿病、红斑狼疮和硬皮病,透析效果可显著降低。

影响透析效能的因素有以下几个。

(1)透析物质的浓度　某种透析物质在腹膜两侧的浓度梯度差越大,该物质通过腹膜速率就越快,因此,改变透析液浓度就可调节其透析速度,如高钾血症使用无钾透析液可排出钾。

(2)透析液量和流速　透析液灌注腹腔,开始时血液中代谢废物向透析液扩散的速度最快,增加单位时间流量和流速可提高清除率。

(3)透析液温度　以37~38℃为宜。温度过低,腹膜血管收缩,清除率降低。温度过高可引起出汗、发热。

(4)透析液在腹腔内停留时间　腹膜透析液与血浆之间各溶质交换速率不一,尿素最快,钾、钠、肌酐和磷酸盐次之,尿酸和碳酸盐较慢,钙和镁最慢。一般主张留置1h为宜,它可使60%~80%的尿素排出,但欲快速脱水可以适当缩短停留时间,若病情稳定,亦可留置90~120min。

(5)腹膜与透析液接触面积　腹膜粘连、腹腔充气、呼吸困难和低血压等均可影响腹膜透析有效面积。连续使用高渗灌注或腹膜感染可使腹膜毛细血管通透性增高,蛋白质漏出增多,影响透析效果。

(6)附加剂作用　在透析液中加入某些药物可提高某些特定物质的清除率。透析液中白蛋白可提高与蛋白结合的物质,如水杨酸盐、巴比妥等的清除率,加三羟甲基氨基甲烷可促使某些巴比妥盐类及弱酸的排出。

(7)腹膜血管的病变　系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等引起肾衰竭,透析效果常不理想,可能与腹膜血管炎症有关,影响透析效果。

适应证

(1)急性肾衰竭　目前认为,早期预防性透析可减少急性肾衰竭者发生感染、出血和昏迷等威胁生命的并发症。所谓预防性透析,系指在出现并发症之前施行透析,这样可迅速清除体内过多代谢产物,维持水、电解质和酸碱平衡,从而有利于细胞生理功能和机体内环境稳定,治疗和预防原发病的各种并发症。透析指征为:①急性肺水肿;②高钾血症,血钾在6.5mmol/L以上;③高分解代谢状态;④无高分解代谢状态,但无尿2天或少尿4天以上;⑤二氧化碳结合力在13mmol/L以下;⑥血尿素氮21.4~28.6mmol/L(60~80mg/dL)或血肌酐442μmol/L以上;⑦少尿2天以上,并伴有体液过多、持续呕吐、烦躁或嗜睡、血钾6mmol/L以上、心电图疑有高钾图形等任何一种情况。

(2)慢性肾衰竭　透析指征为:①血尿素氮为35.7mmol/L(100mg/dL);②血肌酐达884μmol/L(或≥10mg/dL);③内生肌酐清除率低于10mL/min;④充血性心力衰竭用常规治疗无效或有尿毒症心包炎者;⑤明显神经系统症状。

(3)急性药物或毒物中毒　能通过透析膜的药物或毒物,如巴比妥类、水合氯醛、海洛因、乙醇、甲醇、对乙酰氨基酚、异烟肼、砷、汞、铜、氨、肉毒素、链霉素等有肾毒性和耳毒性的氨基糖苷类抗生素过量等所致急性中毒,均可施行透析治疗。

(4)其他　高胆红素血症、顽固性充血性心力衰竭等。

关于血液透析或腹膜透析的选择,应根据医疗设备、经验和患者病情决定。血液透析的效果优于腹膜透析。但对不宜做血液透析者,如明显贫血或出血、创伤、血压偏低或急性心肌梗死伴肺水肿等,用腹膜透析为宜,对急性肺水肿的治疗有时可起到挽救生命的作用。

禁忌证

(1)绝对禁忌证　各种腹部病变导致的腹膜清除率低、腹膜缺陷、严重的慢性呼吸衰竭。

(2)相对禁忌证　广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术有引流者、结肠造口、膈疝、腹壁感染、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变性质不明者、妊娠。

操作方法

一般在脐与耻骨联合线上1/3分层切开腹膜,用卵圆钳夹持透析管前端徐徐送入膀胱直肠陷凹内(约15cm),腹膜荷包缝合,手术结束后即可进行透析。开始透析时,透析液流入腹腔,每次1~2L,灌入时间为5~20min,留置时间为1h(45~120min),流出速度一般控制在每分钟50~70mL,放液过快可造成过大负压,使大网膜堵塞腹透管侧孔,每日灌注次数视病情而增减。一般为6~8次。高钾血症、肺水肿或药物、毒物中毒者,应连续透析。慢性持续性透析病情稳定者,可做非卧床持续性腹膜透析:每日交换4次,每次2L,每4~6h一次,夜间一次为8~12h。

透析时注意事项:①术前灌肠排便可减少腹胀或直肠损伤机会。②腹壁瘢痕附近不要做切口,以免损伤内脏。③护士在透析操作过程中要严格保证无菌。④透析过程中应严密注意水、电解质平衡,准确记录灌入和流出液量、色泽等,若引流量显著少于灌注量,应暂停透析,寻找原因。

并发症与常见问题

1.急性并发症

急性并发症包括透析开始及透析过程中突然出现的并发症,需迅速处理。

① 腹痛:发生原因有灌注或排出液体速度过快;用高渗性透析液;透析液温度过低;腹腔灌注量过多或空气过多;腹腔感染;透析液向腹膜外渗漏;透析液酸碱度不适当等。在处理上,去除原因外,可在透析液中加1%~2%普鲁卡因或利多卡因3~5mL。无效时酌情减少透析次数。

② 失衡综合征:表现同血液透析。

③ 水、电解质紊乱及酸碱失衡:可出现高钠血症、低钾或高钾血症、代谢性酸中毒或碱中毒、水过多和肺水肿等。

④ 低血压:多是由于不适当地采用高渗透析液在短期内大量除水,导致低血容量所致。

⑤ 急性血糖水平变化:可出现低血糖或高血糖。

⑥ 肺部并发症:可出现肺部感染、急性胸腔积液。

⑦ 腹膜炎:发生原因有伤口感染、手术操作及透析液污染,应在手术及透析过程中严格执行无菌操作,严密观察病情及定期做腹透液常规检查、细菌培养。

⑧ 急性腹部并发症:偶可发生切口裂开、气腹、血腹、急性胰腺炎。

2.慢性并发症

① 腹背部并发症:反复向腹腔内灌入透析液可引起腹内压增加,使腹壁、腰骶部和膈肌结构发生各种变化,产生三种主要的腹背部并发症,即透析液外漏、腹壁疝及背痛。

② 心血管并发症:长期透析可出现慢性低血压、下肢坏疽。

③ 代谢并发症:可发生蛋白质、氨基酸丢失,糖负荷增加、维生素丢失等。

护理措施

(1)指导病人用高热量、高生物效价、优质蛋白、高维生素、低钠、低钾饮食。

(2)反复示教腹膜透析管道的护理方法、操作方法及注意事项,使病人出院后能顺利进行自我透析。如保持室内环境清洁,正确的洗手技术,操作时戴口罩,检查透析液有效期、葡萄糖含量、有无渗漏和杂质。按正确步骤进行腹透,夹闭管道或打开透析液时要执行无菌操作技术。

(3)根据病情适当限制液体入量;尽量集中静脉给药,以减少液体摄入量。抬高水肿肢体,增加静脉回流,减轻水肿。建议病人穿宽松的衣服,避免穿紧身衣裤,防止静脉淤血。经常变换体位以利引流,抬高床头并协助病人翻身,引流不完全可引起膈肌上升导致肺部并发症。如出现低血钾应中断透析并报告医生。

(4)当病人出现体液不足的症状时提醒医生注意透析液浓度,输入低渗透析液,以免病人出现严重脱水;如病人体重增加1kg以上,明显水肿,出现肺水肿或脑水肿症状,提示水分过多,需增加透析液渗透压。

(5)进行透析时严格执行无菌技术,保持引流袋低于腹部,以防引流液倒流。透析液在腹腔内停留期间,要夹闭透析管道。保持透析管皮肤出口处清洁干燥,用无菌纱布覆盖,并注意消毒。向病人讲解感染的诱发因素及其症状体征,告诉病人出现感染症状时及时就医。怀疑有腹腔感染时,遵医嘱应用敏感抗生素加肝素做腹膜腔灌洗;如果应用氨基糖苷类抗生素,应监测血浓度,注意其肾毒性及耳毒性。

(6)对腹痛病人,在床旁透析时,注意排净空气,以免空气进入腹膜腔,引起不适;保持透析液适当的温度,凉的透析液易引起痉挛性疼痛。

(7)嘱病人定期来院复查。

(二)血液透析

血液透析是安全、易行和应用广泛的一种血液净化方法。它是一种以半透膜的界面,将血液与透析液分置于半透膜两侧,利用弥散原理进行交换的治疗方法。所谓弥散,是指半透膜两侧凡是小于膜孔的溶质分子,均可按从高浓度向低浓度方向扩散的原理进行自由交换。溶质弥散的动力来自溶质分子的自身运动。而溶质弥散的速率则取决于半透膜的通透性、有效透析面积、溶质在膜两侧形成的浓度差以及溶质的分子量等因素。基于上述原理,在透析治疗时,根据每个患者的不同情况,将透析液配置成与正常人体血清电解质和碱基大致相仿的各种配方。这样,在弥散透析过程中,患者血液中的小分子量代谢产物即不断向透析液侧扩散,而患者本身的电解质和酸碱失衡情况又可在血与透析液的相互弥散之中逐步得到纠正。其次,如果提高血液侧的正压或在透析液侧造成负压,又可驱使血浆中的水分移向透析液侧,造成一种脱水过程。通过上述过程,取得以下三个主要的治疗效果:①排除患者体内以小分子量为主的各种代谢废物。②纠正电解质与酸碱平衡。③排除体内潴留的水分,从而达到部分替代肾脏功能的作用。所以,从本质上来说,血液透析是肾功能不全的一种替代疗法,透析器、透析液配比装置、血液和透析液监控装置总称为血液透析装置,即“人工肾”。

适应证

同腹膜透析。对于慢性肾衰竭患者,如果能在肾外脏器明显损害之前或全身情况恶化之前开始透析,可以明显改善患者的生存质量,提高透析存活率。

禁忌证

随着血透技术的提高和净化方法的增多,严格地说没有绝对禁忌证,相对禁忌证有以下几个。

① 老年高危患者,不合作的婴幼儿。

② 由心肌病导致的肺水肿和心力衰竭。

③ 明显出血倾向,颅脑出血和颅压很高。

④ 近期大手术后。

⑤ 休克或收缩压<80mmHg。

⑥ 肿瘤等全身性疾病导致的肾衰竭。

血液透析的过程

透析开始时,将血液从病人体内导出,引入动脉管道、去泡器,进入透析器内的血液侧;而透析液供给装置侧把具有一定温度、压力和流量的透析液送入透析液侧。血液和透析液借助于半透膜进行逆向的弥散交换。经过“净化”的血液从透析器静脉端流出,经过去泡器、静脉管道再经血管通路返回病人体内。而经过弥散交换过的透析液则被弃至废液槽。血液透析就是这样一种持续不断的“清洗”过程。每次透析需4~6h。透析结束时,用生理盐水或5%葡萄糖制剂200mL将体外管道和透析器内残留血液全部驱回病人体内。可见,在整个透析过程中,包含着密切相关的两个方面,即透析装置和病人。

透析过程中的监护

(1)每次透析前应该测定病人的体重、体温、脉搏、呼吸、血压。在透析过程中,对于长期透析病人应每隔30~60min重复上述监测,而对于急症透析病人,此间隔应缩短为15~30min一次。这样既能及时发现透析中可能出现的并发症,又能不断调整透析状态,使之更适合于病人的治疗。

(2)血流量变化　透析时的血流量通常保持在200mL/min左右。当血流量降至100mL/min甚至更低时往往可见到管道系统中血液分层现象以及透析器色泽变成暗紫色。这不但会大大降低透析效率,而且往往导致凝血。

(3)静脉压变化　正常情况下,静脉压常在30~60mmHg。静脉压升高常见于肝素用量不足而致静脉管路或静脉端去泡器有血块或纤维蛋白形成,妨碍了血流或静脉管路有扭曲及存在周围阻力增高因素,如病人出现寒战、呕吐、血压升高等症状时。静脉压降低则常内见于低血压、休克,体外管路系统有滑脱或破损造成大出血,动脉管道有扭曲或动脉血流不畅等原因。

(4)透析液温度　透析液温度应根据室温和病人具体情况作相应调节。一般控制在37~40℃。如果>43℃有溶血危险。反之<35℃病人自身热量丧失过多,可出现寒战,也影响弥散效率。

(5)透析液流量一般调节在200mL/min左右。流量过高是一种浪费,而流量过低则会明显降低弥散速率。

(6)透析负压　在透析过程中,透析负压应根据病人的脱水需要而不断作相应调节。过高时由于脱水速率加快,可造成病人有效血容量下降。一旦负压过高超过透析半透膜所承受的跨膜压时,可造成半透膜破损。负压过低时则影响脱水过程。

(7)破膜　透析过程中,偶尔会出现半透膜破损的情况。发生破膜时,不但会造成病人失血,而且未经灭菌的透析液会通过破损处污染血液。一旦破膜,应立即阻断血液管路并同时调换新透析器。原透析器中血液应丢弃。如估计失血较多,应予输血。

(8)凝血　在透析过程中,有时会发生凝血。这种情况多见于急性肾衰竭病人以及采用局部肝素化或小剂量肝素化时。其原因通常是肝素量不足或病人有高凝状态。初期用大量肝素可望改善,如已出现部分凝结则应更换透析器及管道。

危急情况及处理

(1)失血　透析的过程也是一种体外循环的过程。由于透析器以及管道系统接头众多,加之血量较大,所以一旦任何部位发生滑脱都可以造成大出血而致病人在数分钟内迅速死亡。在透析过程中一旦发现有上述危急情况出现时;应迅速用血管钳阻断血流,随之关闭血泵,只要处理及时,病人可脱险。

(2)空气栓塞　在透析过程中由于输液时操作不慎,或结束时回血不慎,可造成空气逸入静脉内而造成栓塞。如发现空气逸入静脉,应立即用血管钳阻断静脉管道。如大量空气逸入,病人可迅速死亡。如空气逸入不多,病人可出现呼吸困难、胸闷、烦躁、心动过速等。此时可立即将病人置于头低足高位,左侧卧位,以防脑栓塞。并按急性心力衰竭处理。

(3)溶血　常由以下原因造成:①透析液配制失误,浓度低于正常。②透析液温度过高。在透析过程中,如果发现静脉管道中的血流变成半透明状或者成为红葡萄酒样,则应高度怀疑溶血,此时,应立即阻断血流,停止透析。如证实为溶血,除立即去除直接因素外,还应输新鲜血并给予5%碳酸氢钠静脉滴注。

(4)心脏骤停　在透析过程中,如出现心力衰竭、严重心律失常、休克等情况时可发生心脏停搏,一旦出现心脏停搏这一危急情况,应立即按复苏要求抢救,其次才是停止透析、回血。

透析过程常见并发症及处理

(1)热源反应　通常在开始透析30~75min,病人有畏寒不适,此时血压可稍有下降,接着可出现寒战,随之体温逐渐上升,病人感到头痛伴有呕吐,血压也开始升高。如无特殊处理,体温在1h后达到高峰(有时可达40℃以上),随后病人寒战消失,并感到发热、出汗,体温也逐渐下降。引起热源反应的主要原因有透析器反复使用,无法彻底清除干净,以致变性的血液蛋白释放进入血液循环。

(2)失衡综合征　失衡综合征的原理尚未完全明了。传统的看法是因透析造成细胞外液的渗透压暂时低于细胞内液的渗透压,从而产生脑水肿所致。这种情况常常发生在病人初次接受透析治疗或者使用高清除率透析器的时候。临床表现为头痛、恶心、呕吐,严重时可出现视物模糊、肌肉阵挛、意识障碍、昏迷甚至死亡。防治措施包括:①开始接受透析治疗时,最初几次透析时间应<4h。②脱水速率不宜过快。③出现症状者可给予高渗葡萄糖或高渗盐水静脉注射,可缓解症状。④试用含钠量较高的透析液配方。

(3)症状性低血压　是一种与透析相关的低血压。其发生原因是多因素的。可能包括:①脱水减少了有效血容量,而透析时血浆中小分子代谢产物迅速被清除,使得血浆渗透压暂时低于细胞间隙组织液的渗透压,这又使血浆水分进一步移向间质,更加重有效血容量不足。②透析液中醋酸盐对周围血管的张力有抑制作用。基于以上原因,防治措施如下:①控制透析间期体重的增加。一般认为两次透析之间体重增长如果低于自身体重的3%,则能减少症状性低血压的发生。②采用含钠量较高的透析液配方。③改醋酸钠为碳酸氢钠。④透析中出现低血压时可补充生理盐水或白蛋白、血浆等。必要时加用升压药。

内瘘的护理

(1)护士及病人均应知道不在造口侧肢体测血压和采集血标本,禁止在插管处近端结扎肢体,以保证血液正常流动。指导病人预防血栓形成,如睡眠时不要压迫术侧肢体,术侧肢体不穿过紧衣服;不用术侧上肢背包、扛行李及提取重物;术侧上肢不过度活动、运动;保持术侧肢体体位舒适。

(2)术后早期教会病人锻炼术侧肢体,促进内瘘愈合。教会病人如何在瘘部位触脉搏和震颤,以检查动⁃静脉血流是否通畅,如果脉搏和震颤消失可能是通路堵塞,需要立即就医。

(3)告知病人有感染的症状和体征时立即就医,如通路部位触痛、发热、红肿、有渗出液、出现红线。

(4)指导病人任何时候都要保持通路敷料清洁和干燥,洗澡时不要弄湿敷料(可用皮肤保护膜覆盖),只能盆浴或擦澡,不要淋浴及游泳。