病例3　喉癌

【病历汇报】

病情　患者男性，65岁，因“咽喉痛3个月余”入住耳鼻喉科，完善术前相关检查：血尿粪常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、E4A、输血前常规均未见明显异常。胸部X线片示右侧胸膜增厚并粘连，右肺底积液可能性大。心电图示右心房负荷过重，心电轴右偏，顺钟向转位。肺功能检查示中度限制性通气功能障碍、重度阻塞性通气功能障碍。单光子发射计算机断层成像术（SPECT）示左第5前肋、左第8后肋、左第4后肋、第5胸椎等处骨质代谢增高，怀疑骨转移癌，建议密切观察。无明显手术及麻醉禁忌证之后行“支撑喉镜下活检术+气管切开术”，切片病理报告为“（会厌）恶性肿瘤，倾向低分化鳞癌”。术后予以抗感染、吸痰、气管切开护理，因需接受放化疗入住肿瘤放疗科。入院后第1天予以唑来膦酸抗骨转移治疗；第2天予留置PICC，给予紫杉醇脂质体化学治疗，同时予以止呕、保护肝功能、保护胃黏膜、补液、补白蛋白等对症支持治疗。入院第9天开始放疗，具体为：医用直线加速器6MV-X线，适形调强放疗（IMRT）。拟予以：PGTVnx 72.6Gy/2.2Gy/33f、PTV1 59.4Gy/1.8Gy/33f、PTV2 50.4Gy/1.8Gy/28f，辅予气管切开后护理、吸痰等对症治疗。放化疗期间多次复查血象，出现Ⅱ度骨髓抑制，予升血治疗后好转。放疗后第10天诉腰部疼痛难忍，予硫酸吗啡镇痛治疗。入院后第22天行SPECT检查示第2腰椎代谢增高，怀疑骨转移瘤，行腰椎骨姑息性放疗：6MV-X线，DT 30Gy/3Gy/10f。入院后第23天予阿奇霉素行抗感染治疗，治疗5天后停阿奇霉素，换用头孢噻肟钠。停阿奇霉素后第7天夜间出现气促，胸部X线片示支气管疾病并右下肺感染、肺气肿。因脸部肿胀，暂停放疗，待肿胀消退后继续放疗。患者于一年半前行“右下肺癌根治术”，曾患有“胆囊炎，右侧胸膜增厚并粘连”，对磺胺药过敏。

护理体查　T 36.6℃，P 82次／分，R 20次／分，BP 126/78mmHg。身高160cm，体重45kg，发育正常，营养中等，意识清楚，查体合作。全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，头颅大小正常，无畸形、压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜充血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约3mm，对光反射正常。口唇红润，无义齿、龋齿，舌苔正常，口腔黏膜无溃疡。胸部右侧、前臂可见长约25cm的陈旧性手术瘢痕，桶状胸、肋间隙增宽、端坐呼吸、头颈部皮肤肿胀，触之有捻发感，双肺叩诊呈过清音。触觉语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感；双侧乳房对称，无结节、肿块，叩诊双侧呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率82次／分，心律规整，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

专科检查　浅表淋巴结未扪及肿大。气管导管通畅、固定，造口下方未见明显新生物，未见明显渗出物，颈部伤口愈合可，局部稍压痛。

辅助检查　咽部MRI（门诊）示声门区及声门上区占位性病变并右颈部动脉鞘区淋巴结肿大，考虑咽喉癌并累及右侧声带伴右颈部淋巴结转移可能性大；SPECT检查（11月27日）示第2腰椎代谢增高，怀疑骨转移瘤；胸部X线片（12月12日）示支气管疾病并右下肺感染，肺气肿；病理结果为（会厌）恶性肿瘤，结合免疫组化考虑低分化鳞癌。

入院诊断　喉癌（声门上型，T2N1M1）；骨转移癌；气管切开术后；肺癌术后；胆囊炎；右侧胸膜增厚并粘连；支气管疾病并右下肺感染、肺气肿、双侧颈部广泛皮下气肿、右上肺斑片状及条索状影。

主要的护理问题　疼痛；焦虑、恐惧；癌因性疲乏；语言沟通障碍；呼吸通道改变；营养失调（低于机体需要量）；自理缺陷（进食、洗漱、沐浴、如厕、修饰）；有口腔黏膜改变的危险；有窒息的危险；有脊柱病理性骨折的可能；潜在并发症（伤口感染、吞咽受损）。

目前主要的治疗措施　脸部肿胀消退后继续放疗，同时予抗骨转移治疗；及时复查相关检查，予对症治疗，如维持水、电解质、酸碱平衡；头孢噻肟钠抗感染，营养支持治疗，肠内及肠外营养补充；镇痛。

护士长提问

答：唑来膦酸用于恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛。用药途径为静脉滴注。成人每次4mg，用100mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，滴注时间应不少于15min，每3～4周给药一次或遵医嘱。

答：（1）对本品过敏的患者禁用。

（2）不推荐严重肾功能不全者使用。

（3）孕妇及哺乳期妇女禁用。

答：（1）首次使用本品时应密切监测血清中钙、磷、镁以及血清肌酐的水平，如出现血清中钙、磷和镁的含量过低，应给予必要的补充治疗。

（2）伴有恶性高钙血症的患者给予本品前应充分补水，利尿药与本品合用时只能在充分补水后使用，本品与具有肾毒性的药物合用时应慎重。

（3）患者接受本品治疗时，如出现肾功能恶化，应停药至肾功能恢复至基线水平。

（4）对阿司匹林过敏的哮喘患者应慎用本品。

答：紫杉醇脂质体属细胞毒类抗肿瘤药，可促进微管双聚体装配并阻止其解聚，也可导致整个细胞周期微管的排列异常和细胞分裂期间微管星状体的产生，从而阻碍细胞分裂，抑制肿瘤生长。

答：（1）最主要的不良反应

①过敏反应。

②骨髓抑制，一般发生在用药后8～10天。

③神经毒性。

④心血管毒性、胃肠道反应。

⑤肝脏毒性。

⑥脱发以及局部反应。

（2）用药期间注意定期检查外周血象和肝肾功能；只能用5%葡萄糖注射液稀释，禁用氯化钠溶液稀释，以免发生紫杉醇脂质体聚集。

答：IMRT是适形调强放疗（intensity-modulated radiation therapy）的简称。它弥补了三维适形疗法的不足，利用非平坦式射束截面及逆向计划系统，能够调控每一射束射出不同剂量。由于肿瘤不一定呈凸状，有些可能呈凹状，甚至像一个甜甜圈般呈中空状，若用三维适形疗法对付凹状和中空部分的癌细胞，因其射线只能射出相同剂量，剂量过高可能会伤及正常组织。

答：放射治疗的目的在于将肿瘤细胞数减少到能使肿瘤获得永久性局部控制的水平，同时尽可能减少周围重要器官的受照剂量。要实现这个目的，就必须在给予大体肿瘤体积（GTV）根治剂量的同时予以适当的剂量照射临床靶体积（CTV）。因此准确勾画GTV和CTV的范围是放射治疗实施的前提。

（1）鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）　临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯的范围。

（2）颈部大体肿瘤体积（GTVnd）　临床触及而且影像学检查显示的颈部肿大淋巴结。

（3）临床靶体积Ⅰ（CTV1）　肿瘤附近镜下可能阳性的部位。GTVnx向前、上、下、双侧各外扩0.5～1.0cm及向后0.2～0.3cm（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），该区域必须包括鼻咽的全部黏膜层及黏膜下0.5cm。

（4）临床靶体积Ⅱ（CTV2）　肿瘤极有可能通过一定的途径侵及或淋巴引流可能累及的部位。CTV1向前、上、下、双侧各外扩0.5～1.0cm及向后0.2～0.3cm（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），及GTVnd和所在淋巴引流区还有需预防照射的阴性淋巴引流区。

（5）计划靶体积（PTV）　需照射的GTV或CTV因受器官运动、肿瘤体积变化、体重变化、摆位误差、系统误差等因素影响而需外扩一定的边界，才能保证GTV或CTV不会漏照。这种外扩的距离因各个单位的具体情况而定。一般为GTV或CTV向前、上、下、双侧各外扩0.5～1.0cm及向后外扩0.2～0.3cm为PGTV及PTV。其中PTV1由CTV1外扩形成，PVT2由CTV2外扩形成。GTV、CTV、PTV之间的关系如图1-2所示。

靶体积的处方剂量：PGTVnx 68～76Gy，PGTVnd 64～70Gy，PTV1 60～64Gy，PTV2 50～54Gy。

答：放射治疗按其目的可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。根治性放射治疗又称可治愈性放疗。姑息性放疗是通过放疗减轻患者的症状，在缩小瘤体、解除压迫和阻塞症状、控制感染、止痛、预防病理性骨折等方面都有明显的疗效。如果在放射治疗过程中患者的一般情况改善，症状明显好转，肿瘤消退比较满意，则可放射至根治剂量，此称为高姑息性放射治疗。如不能获得上述效果时，则给予1/2～2/3根治剂量。照射范围包括临床所见病变、不用扩大的照射野，称低姑息性放射治疗。姑息性放射治疗多采用单次剂量较大、次数较少的分割方法。

DM是指总的吸收剂量。DT是指肿瘤的吸收剂量。cGy是吸收剂量的专用单位1Gy=100cGy。放疗的射线在穿过正常组织，达到肿瘤区域时，会有一定剂量的损失。DT是由DM根据百分深度剂量表计算而来的。通俗点讲，放疗设备输出了2794cGy（DM），而肿瘤实际吸收的剂量为2000cGy（DT）。

答：常规放疗是最经典、最普遍的照射方式，几乎适用于需要放疗的全部患者。常规放射治疗的照射模式是每周照射5天，每天照射一次，每次靶区剂量为1.8～2.0Gy。这种方式是由法国科学家根据实验结果提出来的，到20世纪60年代才用“4R”的理论加以解释。

（1）让正常组织细胞的损伤有所恢复，因为正常组织细胞的修复比肿瘤组织细胞快。

（2）让对放射线不敏感的乏氧细胞转化为对放射线敏感的含氧细胞。

（3）让放疗后对放射线照射不敏感的增殖周期细胞进入放射敏感的增殖周期。

（4）让非增殖期的细胞进入增殖期。

患者做放疗应每周5次。在整个放疗过程中最好不要间断治疗。如果因为某种原因致使放疗中断，则每停照1天，其治疗剂量就应增加8.8Gy，以对应肿瘤细胞再增殖。应当根据病情决定照射时间，而不应根据作息时间安排患者的照射时间。

答：皮下气肿是气管切开术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多、气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，无须特殊处理。

答：患者在接受放疗前必须进行体位固定（图1-3），以确保照射部位精确而避免误伤正常组织，固定后的患者不能动。如果患者发生皮下气肿或在接受放疗期间体重变化太大，就必须重新定位，所以脸颈部肿胀之后不能按原计划进行放射治疗。

答：（1）放射治疗分次照射的原理如下。

①晚反应组织对分割剂量的变化比早反应组织更为敏感，修复亚致死损伤的时间也较长。

②早反应组织和肿瘤组织都有很强的再增殖能力，但是前者的加速再增殖发生得更早，峰值更高。

③分次照射期间细胞周期时相再分布对快速增殖组织有增敏作用。

④分次照射期间乏氧细胞再氧合是迅速的，对肿瘤组织有自身增敏作用。

（2）早反应组织是指增殖快的组织，如骨髓、小肠上皮和黏膜上皮，大多数肿瘤属早反应组织。晚反应组织是指肾、中枢神经系统、成熟的纤维组织等。

（3）肿瘤再增殖的重要临床意义如下。

①不必要延长治疗。

②如急性反应重，治疗期间必须有一个间断，则应尽量缩短时间。

③不考虑单纯分段放疗。

④由于非医疗原因的治疗中断，有时需采取措施“赶上”。

⑤增殖周期短的肿瘤可采用加速分割。

基于以上观点，如果肿胀消退时间较长，将对放疗效果造成影响。

答：患者肿瘤转移至第2腰椎，导致椎体骨质破坏，使腰椎失去了原有的负重、活动的功能。护理人员必须指导患者卧床休息，否则容易导致病理性骨折，加重患者的痛苦，甚至有可能导致患者瘫痪。

答：人工气道湿化是指用人工方法将溶液或水分散成极细的微粒，以增加吸入气体的湿度，从而达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏膜细胞纤毛正常运动为目的的一种方法。

常用以下几种方法：①套管口外敷料的湿化；②气管内间断滴液；③雾化吸入；④微量泵持续滴入；⑤气管内持续滴注；⑥喷雾化。

该患者使用了前4种气道湿化方法。

答：判断人工气道湿化是否有效的标准有以下三个层次。

（1）湿化满意　分泌物稀薄，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。

（2）湿化不足　分泌物黏稠，吸引困难，有结痂或痰块咳出。

（3）湿化过度　分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，不断吸痰，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安。

答：可以根据痰液黏稠的情况分为三度。

（1）Ⅰ度（稀痰）　痰如米汤或泡沫样，吸痰后管上无痰液滞留。

（2）Ⅱ度（中度黏稠）　痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在管壁上。

（3）Ⅲ度（重度黏稠）　痰的外观明显黏稠，常呈黄色，管壁上滞有大量痰液且不易冲洗。

答：需要保持室温在20℃左右，相对湿度为60%～70%，每日开窗通风，保持室内空气清新，避免过多的人员探视。

答：给患者吸痰时应注意以下事项。

（1）按时吸痰。

（2）注意每次吸痰时间不超过15s。

（3）选择吸痰管的粗细应适宜，过细达不到吸痰效果，过粗易造成黏膜损伤。

（4）吸痰管插入深度视呼吸道阻塞情况而定。

（5）吸痰时应边回抽边旋转吸痰，以吸净痰液。

（6）吸痰时应严格无菌操作。

答：（1）每日清洁气管套管的内管1～2次，防止形成痰痂阻塞呼吸道。

（2）用碘伏擦拭气管造口周围皮肤，擦拭时应用止血钳夹紧棉球，以免掉入气管内。棉球切忌过湿，以免消毒液刺激呼吸道。

（3）每日更换气管套管下敷料1～2次，保持局部皮肤清洁干燥。

（4）气管套管系带应打死结，防止套管脱落。

（5）若患者出现烦躁不安、面色青紫，提示有脱管的可能，应及时通知医师。

答：（1）戴手套摘下内套管，注意左手按住套管底托，右手取出内套管，防止脱管。

（2）把气管内套管浸泡于过氧化氢（双氧水）溶液中30min左右，待痰痂软化。

（3）用清水及毛刷将套管内外刷洗干净。

（4）刷好后，浸泡于75%乙醇溶液中备用。

答：（1）摘管时要一手按住外套管，一手顺其弧度取下内套管。

（2）更换内套管时，先用生理盐水冲洗干净，再为患者佩戴。

（3）戴管时注意弧度向下，卡住外套管，以免内套管脱出。

答：塑胶气管套管可以有效避免放射线对皮肤及黏膜的损伤，但舒适度不高。

答：宜进软食，并增加汤类，尽量吃蒸、炖的食物，忌油腻、质硬、煎炒及刺激性食物。必要时遵医嘱予静脉营养治疗或鼻饲营养液。

答：由于放疗易引起咽喉局部黏膜充血水肿而引起呼吸不畅，甚至窒息，严重者需行气管切开。指导患者放疗期间注意“休声”，避免声带受到过多刺激而加重水肿。在放疗结束后半年仍有水肿或加重者，应注意观察患者咳嗽、咳痰及呼吸的形态、频率、节律、深度情况，必要时遵医嘱监测血气分析，了解血象变化，出现异常及时告知医师并配合处理，防止意外发生。

答：（1）嘱患者保持心理平衡，给予心理疏导，取半坐卧位，减轻喉部张力，有利于呼吸。

（2）保持呼吸道通畅，吸氧2～4L/min，每天行雾化吸入，利于痰液咳出。

（3）戴气管套管者，定期消毒气管套管，避免异物误入套管内，保持外套管系带松紧适度，避免套管滑出。

（4）床旁备急救物品如气管切开包、吸引器、各种急救药物等，以备急需。

（5）定期监测血气分析，及时发现缺氧症状，遵医嘱应用抗生素，减轻水肿。

答：（1）耐心倾听，避免患者因交流障碍造成心理压力。

（2）与患者及家属共同制定表达交流的具体方式，指导患者使用非语言沟通方法表达个人的意愿和情感，如眼神、表情、手势等。

（3）借助纸笔以及家属的帮助来相互沟通。对于不能发音且说话能力不能恢复的患者，指导其用其他合适的发音方式，如电子喉等。

（4）对于说话能力可恢复的患者给予鼓励，训练重建发音，向其说明这是一个逐渐恢复的过程，增强患者的信心。

答：喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，目前其发病率有明显增长趋势，而且地区差别很大，东北地区发病率高，占全身肿瘤的5.7%～7.6%。多发于男性，50～70岁高发，发病率城市高于农村，空气污染重的重工业城市高于污染轻的轻工业城市。喉癌的病因目前尚不完全明了，可能与吸烟、饮酒关系密切，另外与空气污染、病毒感染等有关。喉癌以声带癌居多，声门上癌次之，声门下癌极少见。喉癌的治疗效果较好，总的来说5年生存率为60%～70%。

答：（1）声音嘶哑　是喉癌的主要表现，常为进行性加重，重者甚至可失声。声门型喉癌早期即可出现声嘶，而声门上型和声门下型喉癌时的声嘶则为较晚期症状。

（2）疼痛　声门上型癌如会厌癌常出现喉痛，甚至可经迷走神经反射至耳部，吞咽时疼痛加剧。但早期症状不明显，仅有喉部不适感或异物感。

（3）吞咽困难　声门上型癌晚期侵犯舌根，可引起吞咽困难；当累及喉咽部或声门下型癌向后侵及食管时，可出现进行性加重的吞咽障碍及口臭。

（4）咳嗽、咯血　多为喉癌的中晚期表现。咳嗽多见于声门型癌，为刺激性干咳。咯血则可见于各种类型喉癌的晚期，当癌侵蚀血管或溃烂时则可出现咳嗽及血性痰。

（5）喉梗阻　随着肿瘤增大，喉腔和声门裂狭窄，可出现吸气性呼吸困难，并呈进行性加重，伴吸气期喉喘鸣。如喉癌继发出血、水肿、感染等，则可致急性喉梗阻。

（6）颈部淋巴结转移　多见声门上型和声门下型喉癌，晚期声门型喉癌亦可发生。肿块可一个或多个不等，单侧或双侧，其位置多发生在颈内静脉走向的颈深淋巴结，气管旁淋巴结，颈后、颌、锁骨上淋巴结等，质地较硬，晚期时则活动度差，甚至固定。

答：（1）间接喉镜检查　是最基本、最常见的方法，大多数患者可用此法查出喉内病变，了解喉部病变的外观、深度和范围。

（2）纤维喉镜检查　是喉癌术前诊断中必不可少的检查步骤。纤维喉镜能接近检查部位，能够发现隐蔽的病变和早期微小的病变，并能开展活检以及对较小的声带息肉和声带小结进行手术。

答：喉癌的治疗原则为以下三点。①保存和延长生命；②以根治、切除肿瘤为主；③在此前提下保留喉发音功能。

答：（1）若患者戴气管套管出院，出院前指导患者及家属学会气管切开护理，掌握消毒套管的方法，学会更换喉垫。

（2）家中备吸痰器、加湿器、雾化器，保持呼吸道湿润、通畅。

（3）坚持雾化吸入。

（4）外出时，气管切开处覆盖纱布帘，防止尘土、异物及细菌进入。

（5）外出随身携带笔、纸。

（6）定期复查，如出现呼吸困难、颈部肿块应及时就诊。

【护理查房总结】

喉癌是发生在喉黏膜上皮的恶性肿瘤，是头颈部常见的恶性肿瘤之一。近年来该病发病率有增长趋势，但因地区而异，且以男性居多，男女之比为4∶1～6∶1，好发年龄为50～70岁。其中鳞状细胞癌最多，病因未明，但流行病学研究已肯定了吸烟与喉癌的发生有着明确的相关性，吸烟者患喉癌的危险性是不吸烟者的39倍。酗酒同时合并吸烟者喉癌发病率更高，尤以声门上型癌显著。治疗方法主要采用外科手术与放射治疗。早期病例的5年生存率可达80%～90%，晚期喉癌如能采用综合治疗，5年生存率仍可达50%左右。针对此患者，在护理上要注意以下几点。

（1）观察颈部、脸部皮下气肿的消退情况。

（2）规范气道护理，预防窒息，控制感染。

（3）指导呼吸功能训练，有效咳嗽、排痰。

（4）评估患者疼痛情况，及时、有效镇痛，提高其生活质量。

（5）指导患者卧床休息，避免腰椎骨折。

（6）正确使用、维护PICC。

（7）要加强化疗药物的配制、使用的安全管理。

（8）化疗期间要密切观察化疗药物的胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应，并做好相应的护理。

（9）指导患者配合放疗，观察放疗副作用（骨髓抑制、口腔黏膜破损）。

（10）加强心理指导，表扬患者的坚强表现。