第二章　我们的老朋友：流感／感冒

第一节　发热二三事

发热是常见的临床症状之一，占儿科急诊病因的30%以上^[1]，也是令家长非常头疼的一个问题。很多家长对儿童发热很恐惧，不知所措，有的甚至为了降温盲目给药。现将发热概念、退热机制及方法、儿童常用的解热镇痛药的选用及注意事项介绍如下。

一、什么是发热？

发热是指机体在各种原因或致热原作用下引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超出正常波动上限。其实，人体的温度是指身体深部的平均温度，因此大多数医学研究采用肛温≥38℃的标准诊断为发热。但是在临床工作中通常采用腋温≥37.5℃的标准定义为发热^[2]。

二、发热的分类有哪些？

（一）按照体温高低分为4类（图2-1）

（二）按照发热时间长短分为4类^[3]

（1）短期发热：指发热时间＜2周。

（2）长期发热：发热时间≥2周。

（3）原因不明的发热：发热持续2周以上，体温37.5℃以上，但是检查找不到原因。

（4）慢性低热：低热持续1个月以上。

（三）按照发热的热型分为6类^[3]

（1）稽留热：多为高热，常持续40℃左右，24小时体温波动范围不超过1℃。

（2）弛张热：常超过39℃，波动浮动大，24小时体温波动范围超过2℃。

（3）间歇热：体温迅速升到峰值持续数小时之后迅速降至正常水平。不发热可以持续1天到数天，高热期与不发热期交替出现。

（4）波状热：体温逐渐上升到39℃以上，持续数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。

（5）回归热：体温迅速升到39℃以上，持续数天后又急剧下降至正常水平。高热期与不发热期各持续若干天后规律性交替一次。

（6）不规则热：发热的体温曲线无规律。

虽然热型有助于医生对疾病的判断，但是热型和个体反应强弱有关，儿童的热型也没有成人典型。而抗菌药和解热镇痛药的使用也使某些疾病的热型变得不典型。

三、发热的机制是什么？

人体下丘脑体温调节中枢下有个体温调定点，这个调定点类似于家里的一个空调温度调节器。体温调定点通过神经、体液因素调节产热和散热过程，从而保持产热和散热的动态平衡，维持相对恒定的体温。我们通常说的发热就是由于体温调定点受到致热原的作用后，对温度敏感性降低，体温调定点上移。比如体温从37℃上升到38.5℃，在38.5℃环境下，机体产热增加，散热减少，直到38.5℃以后机体维持一个动态平衡，保持在38.5℃^[4]。

四、发热的原因有哪些？

临床上导致发热的致病因素有很多，主要为感染性疾病和非感染性疾病两大类。感染性疾病是最常见、最主要的原因，如呼吸道、胃肠道、泌尿系统、皮肤软组织和中枢神经系统的感染，其中病毒和细菌感染最常见。病毒和细菌多为大分子物质，不容易通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，使之产生和释放内生致热原作用于体温调节中枢，使体温升高。非感染性的疾病诊断较为复杂，如风湿免疫病、恶性肿瘤、疫苗接种的不良反应、药物热等。

五、发热对身体有害吗？

发热对机体防御功能的影响利弊并存。发热本身是机体抵抗致病原的自然反应，是一种保护性的反应。发热本身也不会导致病情恶化或神经系统损害，中等程度的发热可以促进免疫系统的成熟和免疫功能的增强，提高宿主对病原体或肿瘤的防御能力。但是，持续高热可引发细胞变性坏死，甚至引发发热相关的细胞因子风暴，危及生命。

六、体温越高疾病越严重吗？

对于1月龄到3岁的儿童不明原因引起的发热，我们不能单纯凭借体温高低预测疾病的严重程度。高温与疾病严重程度的相关性并不是那么密切，在临床上预测疾病严重程度的价值也有限。高热并不代表病情一定严重，低热或者暂时使用退烧药的退烧效果好也不能排除严重的细菌感染的可能。

七、使用退烧药的目的是什么？

不能单纯地将体温恢复正常作为我们使用退烧药的目的，降温治疗也不能降低发热性疾病的病死率。由于儿童很多时候不会表述，使用退烧药更多的是减轻发热所致的不适，退烧药还具有一定的镇痛效果，从而改善儿童的舒适度。

八、物理降温可以使用吗？

退烧不是唯一的目的，物理降温作为药物降温的辅助手段，温水擦浴物理降温退烧效果有限而且短暂。更主要的是家长们可能操作不好，反而增加了儿童着凉受寒的风险。目前关于5岁以下儿童是否推荐使用温水擦浴等物理降温存在争议。已经有指南不再推荐使用温水擦浴退烧，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退烧^[3]。

九、退烧药有哪些？

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和国内的指南推荐儿童可选择的退烧药只有两种：对乙酰氨基酚和布洛芬。不低于2月龄、腋温超过38.2℃、因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚，剂量为10~15mg/kg，2次用药的最短间隔时间为4~6小时，24小时内不超过4次。不低于6月龄的儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次5~10mg/kg，2次用药的最短间隔时间为6~8小时，24小时内不超过4次。在推荐的剂量区间里，药物有明显的量效关系，即剂量增加，药效增加。但不可超剂量使用，以免造成肝脏损伤。这两种药物的安全性相对较高，推荐剂量下一般不会出现严重的不良反应。仅有胃肠道不适、大量出汗、皮疹等常见不良反应。从现有报道总体上来看，布洛芬在退烧效果上与对乙酰氨基酚相似。

十、对乙酰氨基酚和布洛芬能否交替或联合使用？

对乙酰氨基酚和布洛芬不建议交替或联合使用，也不推荐与含有解热退烧药的感冒药合用。对乙酰氨基酚联合或交替使用布洛芬的退烧效果比单一使用其中任一药物的效果稍微好点，但并不能改善舒适度，而且家长们不知道如何交替使用，容易增加不良反应。除非严重高热不退的情况才在医生或药师指导下考虑交替使用，疗程不能超过3天。如果一个交替使用的循环不能减轻发热儿童的痛苦，再持续使用也不会明显改善临床效果。

发热只是一种表象症状，但是很多家长把退烧作为判断孩子病情好转的唯一标准，这其实是一个误区。医生需要诊断并找到发热原因，区分轻、中度或更严重的疾病。家长们则需要科学评估孩子的身体状况，慎用退烧药，过早和（或）过多地使用退烧药不仅会增加药物不良反应，甚至会影响疾病的诊断与治疗。

参考文献

[1]樊灵艳，程成，李彦卿．护士对儿童发热认知现状及影响因素分析[J]．中国药物与临床，2016，16（2）：300-302．

[2]国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会，等．解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J]．中华实用儿科临床杂志，2020，35（3）：161-169．

[3]罗双红，舒敏，温杨，等．中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）[J]．中国循证儿科杂志，2016，11（2）：81-96．

[4]张文武．急诊内科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2007：3-11．

第二节　宝宝发热会烧坏脑袋吗？

家长们面对宝宝发热，最紧张的就是担心发热会把宝宝的脑袋烧坏。其实这是一个误区，倒置了因果。

一、什么是烧坏脑袋？

宝宝们在出现发热症状的过程中或者发热之后，表现出意识障碍、智力行为障碍、精神改变、惊厥、嗜睡、目光呆滞，甚至出现昏迷、高热惊厥表现，脑细胞受损，留下后遗症，常常被认为“烧坏脑袋”。

二、烧坏脑袋是发热引起的吗？

长时间过高的体温确实会影响脑细胞正常新陈代谢，使其兴奋性增加，造成损伤，这种极端体温至少要达到41℃（超高热）以上，正常情况下宝宝发热很少会达到这么高的温度。另外，当机体受某些细菌、病毒感染时，可能引起脑炎、脑膜炎等损伤神经系统的疾病，病程中可能还会出现抽搐、癫痫、行为障碍等，同时伴有发热症状。这是由于疾病损伤脑部，引起发热，而不是发热烧坏了脑部。另外，在临床上某些代谢性疾病不表现出发热也可能会对脑神经系统有伤害。

三、为什么宝宝脑部容易感染呢？

细菌或病毒引起呼吸道感染进入中枢系统是脑部感染的主要原因。宝宝机体免疫力较弱，血脑屏障功能也不完善。当本身易感的身体发生呼吸道感染时，致病菌或者病毒进入血液，穿过血脑屏障甚至损伤血脑屏障到达脑膜，对脑膜或脑实质进行侵害，继而表现出神经系统症状。

在宝宝表现发热症状的时候，如果有睡眠增多或者昏迷，体温恢复后仍然精神、饮食差。特别是出现头颈僵硬、头痛、抽搐、精神异常、胡言乱语，甚至有攻击行为时，家长们需要足够重视并及时带宝宝就医。

第三节　并不平庸的感冒

普通感冒是一种由鼻病毒等感染引起的常见的自限性疾病，一般不用药也可以自行好转。但是小感冒也着实让人闹心，比如孩子不能去上学以防传染给其他小朋友；家长需要在家照顾孩子造成岗位缺勤；鼻涕太多堵塞鼻子出不了气，孩子烦躁；咳嗽影响孩子睡眠……所以很多家长一直把希望寄托在药物上，希望能够药到病除。但是事实却不见得是这样。

一、常用复方感冒药的成分

大众常使用的非处方复方感冒药一般包括以下成分：解热镇痛药（用于缓解发热，代表成分对乙酰氨基酚）、减充血剂（用于疏通鼻塞，代表成分伪麻黄碱）、祛痰药（用于降低痰液黏性使其易于咳出，代表成分愈创甘油醚）、抗组胺药（用于改善打喷嚏和流鼻涕，代表成分氯苯那敏）和镇咳药（用于镇咳，代表成分右美沙芬）。

二、不同国家对于复方感冒药的规定

美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）强烈建议咳嗽和感冒非处方药不应用于2岁以下儿童和婴儿，因为可能会出现严重和潜在的危及生命的不良反应，包括死亡、抽搐、心跳加速和意识水平下降等。

加拿大卫生管理部门以缺乏疗效证据和对不良反应日益关注为由，建议6岁以下儿童不要使用所有非处方药普通感冒制剂，并建议6岁以上儿童使用这些制剂时应谨慎。

英国药品和保健品管理局认为含有上述成分的咳嗽和感冒药不应再用于6岁以下儿童，因为收益和潜在风险并不令人满意。

澳大利亚药品管理局已经对儿童咳嗽和感冒药的使用进行了审查，并因此建议消费者和卫生专业人员注意以下变化：咳嗽和感冒药不应给6岁以下的儿童使用。

中国目前只针对可待因有明确的声明，禁止18岁以下儿童使用，对其他成分并没有明确禁止。

很多国家之所以出台了相应的文件，是因为发生了感冒药相关的安全性事件，危害人群主要集中在小年龄组儿童，因此，6岁以下的儿童，应慎重使用复方感冒药。

三、感冒症状的处理

普通感冒一般无须药物治疗，可以自行痊愈。对于咳嗽的症状，除非严重影响孩子日常生活，一般不需要使用镇咳药，因为咳嗽本身是有益的，可以帮助儿童排出呼吸道分泌物；化痰药一般用于有大量呼吸道分泌物的儿童，对于鼻塞、流鼻涕的症状可以采用生理性海水洗鼻子或者用吸鼻器进行处理；如果有发热，可以使用退烧药物。

四、使用复方感冒药的注意事项

（1）对于2岁以下儿童，一定请医生评估后给予相应治疗，家长不要自作主张。

（2）能选用单一成分的药物，就不选择复方成分，因为药物种类越多，带来不良反应的风险越高。

（3）如需联合使用药物时，注意药物成分，防止类似成分用药过量。

（4）给药时一定看清说明书，防止用药过量。

（5）药物存储在孩子拿不到的地方，防止药物误服。

第四节　感冒与心肌炎的纠葛

经常有家长问到一类问题，宝宝的肌酸激酶同工酶数值稍高，是不是得了心肌炎？是不是因为感冒时间长，拖成了心肌炎？下面，让我们共同了解一下，感冒和心肌炎之间到底有什么样的纠葛。

一、什么是“感冒”？什么是“心肌炎”？

上呼吸道感染（俗称“感冒”），可由多种病毒引起，病原体中90%以上是病毒，其中柯萨奇病毒（也是引发手足口病的常见病毒）^[1]、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒是上呼吸道易感的病原体，同时也是诱发病毒性心肌炎或者心肌损害的致病原。感冒的临床表现为鼻塞、打喷嚏、流涕、发热、咳嗽、头痛、全身不适等，多数情况下可以自愈。

病毒性心肌炎是由各种病毒引起的心肌急性或慢性炎症，引起感冒的柯萨奇等病毒亦可引发病毒性心肌炎。病毒可以直接侵袭心肌细胞，同时导致心脏自身炎症反应、心肌细胞坏死，导致心功能障碍、心律失常、肝肾脑各器官功能受损。

病毒性心肌炎多见于2岁以上儿童，属于重症儿童疾病，这主要是因为儿童正处于生长发育阶段，心脏等器官的功能还不完善，本身抵抗力不强，容易受到各种外来细菌、病毒侵袭。特别是柯萨奇病毒和埃可病毒对心肌有特殊的亲和力，在引起感冒的同时还可向心肌发难——病毒性心肌炎就是这样得来的。人体内血液循环的动力主要来自心脏，小儿患上病毒性心肌炎后，心脏的功能会受到影响，如果延误了病情，心脏可能会处于“瘫痪”状态，生命就会受到威胁。

所以，当儿童感染了相关病毒感冒后，若未能得到及时休息和合理治疗，伴有心慌、气短、胸闷、胸痛等症状，要引起家长重视，是有可能发生心肌炎或心肌损害并发症的。

二、病毒性心肌炎有哪些症状？

病毒性心肌炎在心脏症状出现前数天可有发热、头痛、咳嗽、咽痛、关节痛、肌肉痛、全身不适等表现，这些表现与感冒颇有相似之处，而当这些症状好转或消失后，心脏异常的征象开始显现，出现心跳加快或减慢、胸闷、胸痛、头晕、呼吸困难、精神萎靡或烦躁不安、面色苍白、出冷汗、食欲减退或反复出现恶心、呕吐、上腹部疼痛；严重时可出现气促、反复晕厥，甚至猝死^[2]（图2-2）。

因此，尽早发现孩子是否得了病毒性心肌炎对于疾病的治疗是十分重要的。年龄小的儿童特别是刚刚出生的新生儿，得了病毒性心肌炎时表现为反应较差、阵发性的面部发绀或苍白、出汗多、气急、烦躁、拒奶、四肢发凉等；年龄大些的儿童能够诉说的表现为身体乏力、头晕、心慌、胸闷、心前区不适或疼痛、腹痛、出冷汗等，大多数患儿在发病前期或发病同时有呼吸道或肠道病毒感染史^[3]。

三、病毒性心肌炎的药物治疗有哪些？

小儿病毒性心肌炎的药物治疗主要有：

（1）可以应用静脉用免疫球蛋白，通过免疫调节作用来减轻患儿的心肌细胞损害。

（2）糖皮质激素通常不使用，只有对重症患儿合并心源性休克、致死性心律失常等才可足量、早期应用。

（3）合并有心律失常的患儿还需服用抗心律失常药物。

（4）其他治疗：改善心肌营养，如1，6-二磷酸果糖、维生素C、辅酶Q10等；也可根据患儿病情联合应用利尿剂、洋地黄、血管活性药物等。

四、家长们还应注意什么？

最重要的一点就是要让孩子充分休息，住院期间应尽量卧床，出院后在家或上学都不能过度劳累，运动也不能太剧烈；对于婴儿应避免使其过度啼哭，以免增加心脏负荷。

在患病初期要少给孩子吃脂肪类的食物，且不要让孩子吃得过饱，可以少食多餐，保证营养均衡，多吃富含维生素C的水果、蔬菜，补充粗粮以及瘦肉、牛奶、豆类等优质蛋白，增加膳食纤维，补充多种维生素^[4]。

要保持家里的空气新鲜，患儿所在房间要避免嘈杂。还需注意的是，家长尽量不要带孩子去人多拥挤的公共场所，比如电影院、超市等，避免再次感染，加重病情。

总之，家长们在护理孩子的时候要注意，不要把感冒当成小事，在积极治疗的同时，严密观察其他症状，一旦发现心脏异常的蛛丝马迹，及时就医，接受住院诊治，以免延误病情。

参考文献

[1]马官福，马连华，刘哲伟，等．测定病毒性心肌炎患儿柯萨奇病毒B特异性IgM的病原学意义[J]．中华儿科杂志，1996，34（1）：29-31．

[2]庄士心，黄国英．儿童暴发性心肌炎早期诊断及治疗进展[J]．中国小儿急救医学，2019，26（10）：777-781．

[3]中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组，中华儿科杂志编辑委员会，等．儿童病毒性心肌炎诊断建议（2018年版）[J]．中华儿科杂志，2019，57（2）：87-89．

[4]郭静．优质护理对小儿病毒性心肌炎治疗效果和生活质量的影响[J]．临床医药文献电子杂志，2018，5（11）：114-115．