知识点2 裂隙灯显微镜

理论要求

1.掌握裂隙灯显微镜的结构和基本检查方法。

2.掌握裂隙灯显微镜在接触镜验配中的应用。

3.掌握眼前节健康检查方法。

4.掌握泪膜破裂时间检测方法。

角膜接触镜配戴前检查需要借助裂隙灯显微镜了解配戴者眼部健康情况，为选择合适配戴者和合适镜片做出指导。

一、基本结构和光学原理

裂隙灯显微镜是眼视光基本器械，一般都是由接收（或观察）系统和照明系统两大部分组成。裂隙灯显微镜的观察系统就是双目立体显微镜，照明系统就是裂隙灯。裂隙灯显微镜基本结构如图2-1所示。

1.裂隙灯显微镜的光学原理

将具有高亮度的裂隙形强光（裂隙光带），按一定角度照入眼的被检部位，从而获得活体透明组织的光学切片；通过双目立体显微镜进行观察，就可看清被检组织的细节。裂隙灯显微镜检查之所以能看清楚被检组织的细节，是光学切片所包含的超显微质点（就是那些小于显微分辨极限的微小质点）产生了散射效应。实际上，裂隙灯显微镜的光学原理，相当于普通暗视场生物显微镜的光学原理。

2.照明系统

眼视光器械的照明方式可分为三种类型：直接照明、临界照明、柯拉照明。其中柯拉照明是最常用也是最重要的照明方式。

3.显微系统

裂隙灯显微镜的观察系统是一个双目立体显微镜，它由物镜、目镜和棱镜组成。

4.显微系统和照明系统的机械连接

显微系统和照明系统的移动是通过一个操纵杆或操纵轮来控制的，转动或推动操作杆或操作轮，可以使它们相对于头靠架向前后、左右和上下移动，使其容易对焦。

二、裂隙灯显微镜的使用方法

使用时首先将被检者头部固定于颌托和额托上，调节台面高度和旋转颌托的调节螺管，使被检眼大致对准显微镜光轴，即被检者外眦与头靠立柱上的刻线等高（头靠立柱上有一圈刻线，表示光轴大致高度位置）。用操作手柄（或手轮）调整显微镜和裂隙灯的高度，使裂隙像位置适中，并调整滑台左右及前后位置，保证观察到的像清晰。当位置合适、聚焦正确后即可进行检查。

裂隙灯显微镜在临床上常用的六种检查方法：

1.弥散照明法

光源斜向投射并充分开大裂隙，使眼表处于一种弥漫性照明状态。此法主要用于眼前部组织的快速初步检查，发现病变再改用其他方法。

2.直接焦点照明法

这是最常用的照明方法，也是后面几种检查方法的基础，基本特点是裂隙灯和显微镜的焦点重合。

光源从右侧或左侧以40°～65°角投射到角膜组织上，对组织进行细微的观察。当强光照射到角膜、晶状体和玻璃体等透明组织时，光线可以穿过这些组织形成折射，同时组织内部结构的差异也会在不同的层面形成不同的反射，光线在这些透明组织上就能够形成一个灰蓝色的切面，可以清晰地显示照射组织病变的深浅层次、各组织结构的细微改变、组织的厚薄和弯曲程度。此方法可以用于观察角膜、前房、晶状体和玻璃体的正常结构和异常变化。

3.后部照明法

裂隙灯光源取45°位置照射，显微镜正面观察。将光线投射到虹膜表面，形成一个模糊的光斑，该光斑反射回来的光线照射到角膜的后表面，检查者不去看边界清楚的被照处，就可以看到在光亮背景上出现的角膜病变。此法适用于观察角膜有新生血管后沉着物、角膜深层异物、角膜深层血管、角膜血管翳等。

4.角膜缘分光照明

利用角膜的透明性能，光线可以在角膜组织内形成全反射。先将裂隙灯光线投射到角膜缘上，这时在角膜的其他部位出现明亮的光晕，将显微镜焦点聚焦在角膜上，可以清晰地显示角膜组织的透明度情况。此法用于检查角膜的云翳、水泡、血管、水肿和瘢痕等病变。

5.镜面反光照明法

这是利用角膜和晶体前后表面都是非常光滑、具有镜面性质、可以反射光线的特点来进行的一种检查方法。被检者注视正前方，使裂隙灯光线从颞侧照射到被检者的眼睛上，裂隙灯光线的宽度掌握在0.3mm左右（裂隙灯与显微镜的夹角大裂隙可大一些，相反，裂隙应小一些），把裂隙灯的焦点调到要观察的目标上，如角膜，使其在角膜上形成一个长方体。在角膜的长方体右侧可见一个很小而且很亮的反光点，这就是角膜面的镜面反光点，观察镜面反光点可以了解角膜表面的或内皮面的形态学变化。如果将放大倍数调整至40倍，采用镜面反射的方法可以看到角膜内皮细胞的镶嵌形态。同样的方法可以检查晶体的前后表面。

6.间接照明法

将裂隙灯光线聚焦在观察目标的旁边，再用显微镜观察目标。此法可用于角膜血管翳的检查。

三、检查的内容和照明方法

（一）裂隙灯显微镜检查前准备

（1）检查者充分洗手。

（2）适当降低室内光线亮度。

（3）将裂隙灯光线投照于调焦棒，分别调节双眼目镜的焦距手轮，使焦平面清晰。

（4）调整瞳距，使检查者双眼得以同时观察目标。

（5）调整座椅高度，使被检查者保持舒适坐姿，面向前部，将额部和颌部紧贴附于额托和颌托。

（6）调整颌托手轮，被检查者外眦部与托架纵杆眼位刻度线相平。

（二）检查顺序

由外向内的基本检查顺序是：眼睑-睑缘-睫毛-泪器—睑结膜—球结膜-结膜囊—角膜巩膜缘-泪膜—角膜-前房-前房角-虹膜-瞳孔-后房-晶状体。

先右眼后左眼。筛查时平均每只眼睛检查120s，如果有具体问题再做进一步检查。

1.眼睑、睑缘及睫毛

检查工作流程：

①把裂隙灯调为弥散光。

②镜头光圈调为小，裂隙灯的光强调为中度。

③光源角度为左右各45°。

④裂隙灯放大倍率应调为低倍。

⑤观察顺序为从鼻侧到颞侧。

⑥检查时嘱被检者向正前看。

注意观察眼睑正常的解剖结构，皮肤颜色，有无炎症、伤口、水肿、皮疹、包块、压痛或捻发音；眼睑或眦部有无糜烂，有无睑内翻、睑外翻、倒睫、上睑下垂、闭合不全，睑板腺开口有无异常。

（1）眼外观 面对被检者双眼，观察被检者的双眼位于原位时是否有双眼突出，或有一眼突出，如诊为突眼性甲状腺肿或眼眶肿瘤，不宜配戴角膜接触镜。通过角膜映光实验发现双眼视线指向不一致，如诊为显性斜视或眼球震颤，则需考虑其对配戴角膜接触镜的影响。观察被检者双睑在静态或瞬目时是否对称，瞬目时是否闭合完全。

上睑下垂会妨碍戴镜和摘镜，眼睑闭合不全易导致软镜脱水，瞬目迟缓（少于10次/min）同样易引起眼干和软镜脱水，均不宜配戴角膜接触镜。此外应注意睑裂大小，先天性小睑裂可使戴镜困难。图2-2为左眼上睑下垂患者。

（2）眼睑 用弥散照明方法观察眼睑皮肤是否有水肿、红肿、干燥、瘙痕、肿块、结节等体征，如有诊断为眼睑病的（图2-3），宜待治愈后再戴接触镜。

（3）睑缘和睫毛 观察睑缘是否有皮脂溢出、皮屑、结痂等表现（图2-4），若有宜待治愈后再戴角膜接触镜。

观察睫毛生长情况，若睑缘内翻形成睫毛倒生（图2-5），刺激角膜引起泪液外溢者不宜配戴角膜接触镜；同时若发现睑腺炎（图2-6），无论是内睑腺炎还是外睑腺炎，都不能配戴接触镜。应积极治疗原发病，待睑腺炎痊愈，通过裂隙灯显微镜检查符合配戴接触镜的条件，方可配戴。

2.泪器

检查工作流程：

①检查时把裂隙灯调为弥散光。

②在镜头光圈调为中时，裂隙灯的光强调为中度。

③光源角度为颞侧45°。

④裂隙灯放大倍率应调为低倍。

⑤检查时嘱被检者向颞侧看。

⑥应观察到被检者的上泪小点和下泪小点。

注意观察上下泪小点的位置有无异常，泪小点有无外翻或闭锁，表面有无脓性分泌物，按压有无疼痛、有无脓性分泌物溢出。用弥散照明法观察泪小点位置是否正常，压迫泪囊部观察是否有黏液性或脓性分泌物溢出，若诊为泪小点异位或急慢性泪囊炎，均不宜配戴角膜接触镜。图2-7和图2-8分别为急性泪囊炎和泪小点位置异常。

3.泪膜

检查工作流程：

①检查时把裂隙灯调为弥散光。

②在镜头光圈调为大时，裂隙灯的光强调为中度。

③光源角度为颞侧45°。

④裂隙灯放大倍率应调为低倍。

⑤嘱被检者向前看（观察泪膜破裂时间：嘱被检者用力眨一次眼后开始计时，直到泪膜破裂或再次瞬目为止）。

⑥应观察到患者的泪膜是否完整，泪膜破裂时间。

采用弥散照明法可见正常眼有少量泪液聚存于下睑缘上方，采用直接投照法窄裂隙光带观察可见睑缘积泪形似半个弯月，称为半月形泪线。若半月形泪线<0.25mm者诊断为干眼，宜慎戴角膜接触镜。图2-9为泪棱镜高度。

4.结膜

检查工作流程：

①检查时先把裂隙灯调为弥散光。看一下睑结膜的整体情况，然后再将裂隙灯光线调整为从被检者鼻侧到颞侧，细致检查一至两遍（睑结膜需翻转上睑才能看清）。

②在镜头光圈调为小时，裂隙灯的光强调为中度。

③光源角度为45°。

④裂隙灯放大倍率应调为低倍～高倍。

⑤检查上睑结膜时嘱被检者向下看，检查下睑结膜时嘱被检者向上看。

⑥翻眼皮时注意手法，如怀疑有充血、乳头或滤泡，应放大倍率观察。

⑦用弥散照明法观察球结膜的基本情况，检查球结膜时嘱被检者眼睛向上下左右四个方向看。

注意观察球结膜是否光滑，有无充血、水肿、纤维血管组织增生，正常球结膜会随眼球运动而移动，如果检查时发现球结膜充血，应停戴角膜接触镜，积极治疗，直至充血消失后可恢复戴镜，并且积极找到球结膜充血原因，避免复发。

如果检查时发现球结膜睑裂区有黄白色三角形或椭圆形粗糙隆起，通常为睑裂斑，一般对配戴接触镜并无影响。

观察睑结膜时嘱被检查者向下看，用拇指和食指捏住上眼睑，轻轻提起并翻开眼睑，暴露上方睑结膜，观察睑结膜血管的走向清晰度，观察有无充血、滤泡和乳头，有无瘢痕，根据病史提示或者遇到阳性体征需提高放大率进行观察。睑半区或整个睑结膜出现1～3mm乳头，则不宜配戴角膜接触镜。图2-10为巨乳头性结膜炎。

如果检查时发现眦角部可见肥厚纤维血管组织向角膜方向生长，并且有条带充血，有慢性角膜浸润，此时不宜配戴角膜接触镜。检查时球结膜充血，或者有局限球结膜出血灶的，都应待症状消失或疾病治愈后方可配戴角膜接触镜。图2-11为球结膜肥厚形成的翼状胬肉。

5.角膜

一般采用直接焦点照明法、后部照明法、间接照明法、镜面反光照明法、角膜缘分光照明法等多种照明方法交替使用，来观察角膜的情况。

检查工作流程：

①检查时把裂隙灯调为裂隙光。

②调整裂隙灯光源的角度、宽度，从被检者的鼻侧检查到颞侧。

③从角膜上层观察角膜的基本厚度。

④检查时应不时嘱被检者眨眼以观察被检者泪膜情况。

⑤角膜上皮检查，光源角度为45°，中等强度。

⑥角膜基质检查，光源角度为从鼻侧到颞侧，裂隙宽度2mm，中等强度。

⑦角膜内皮检查，光源角度为从鼻侧到颞侧，裂隙宽度2mm，中等强度。

在角膜、结膜上皮有损伤或溃疡时，可借助荧光素染色进一步观察：用玻璃棒蘸少量1%荧光素液于结膜囊内或用消毒荧光素滤纸，将其一端用生理盐水浸湿后，与结膜接触。让被检者瞬目后不要眨眼，此时可见角膜、结膜破损处有嫩绿色染液，上皮完整处不着色。此方法也可用于观察泪膜情况。正常角膜是完整、透明、无新生血管的。用裂隙灯显微镜直接对焦照明法观察角膜上皮是否有缺损，是否有基质浸润，是否有异物、瘢痕或角膜新生血管。如果检查发现有角膜上皮损伤、角膜浸润或角膜新生血管，宜治愈后再戴镜。结合被检者的病史，对于曾有过外伤感染的角膜病变者宜慎戴角膜接触镜。图2-12为角膜上皮损伤。

6.前房

检查工作流程：

①检查时把裂隙灯调为裂隙光，裂隙光线取窄光源。

②在镜头光圈调为大时，裂隙灯的光强应调为高度。

③裂隙灯裂隙的宽度约2mm，选择不同角度。

④裂隙灯放大倍率应调为低倍～高倍。

⑤检查时嘱被检者向前看。

⑥利用直接焦点照明法由鼻侧到颞侧、再由颞侧到鼻侧观察前房情况。

观察房水是否透明，正常情况下房水透明而看不到炎症细胞，房水会形成对流：靠近角膜温度低房水向下流动；靠近虹膜温度高使房水上升。

观察前房深度，若见虹膜卷缩轮向前突出，提示浅前房，应该测量眼压，排除闭角性青光眼。用直接焦点照明法观察房水清晰度，正常房水清晰。如果检查发现房水闪辉实验呈阳性，提示有炎性反应，不宜配戴角膜接触镜。图2-13和图2-14分别为正常前房深度和浅前房。

7.虹膜和瞳孔

检查工作流程：

①将裂隙光聚焦在虹膜上。

②先选择弥散光观察虹膜整体情况，再调窄裂隙观察具体细节（直接焦点照明法）。在镜头光圈调为中时，调节裂隙光的强度，观察瞳孔在光照下的反应。

③光源角度为从颞侧45°照射。

④裂隙灯放大倍率应调为低倍。

⑤检查时嘱被检者向前看。

⑥观察被检者虹膜形状，强光刺激瞳孔看是否有收缩。

主要观察虹膜纹理是否清楚，颜色是否正常，有无新生血管、结节、震颤，有无撕裂、穿孔或异物，与角膜或晶体有无粘连。用弥散光可以观察瞳孔的大小、形状、位置，两侧是否对称，瞳孔有无闭锁。利用裂隙灯的开关了解瞳孔对光反射是否灵敏。

正常虹膜纹理清晰、无震颤。如果检查发现虹膜纹理不清、色素脱失，提示为虹膜睫状体炎或其他疾病，应及时治疗眼疾，不宜配戴角膜接触镜。图2-15为虹膜睫状体炎。

正常双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。如果检查发现瞳孔形状呈不规则形状，可能存在晶状体和虹膜的粘连，应慎戴角膜接触镜。如发现部分被检者瞳孔缘之间有一个或数个色素细线牵连，此种是瞳孔残膜，一般对配戴角膜接触镜并无影响。图2-16和图2-17分别为虹膜粘连引起的瞳孔变形和瞳孔残膜。

8.晶状体

检查工作流程：

①检查时把裂隙灯调为裂隙光。

②在镜头光圈调为大时，裂隙灯的光强应调为高度。

③裂隙灯光源的角度左右各10°～45°。

④裂隙灯放大倍率应调为低倍～高倍。

⑤检查时嘱被检者向前看。

⑥裂隙灯裂隙的宽度为2mm，裂隙灯取窄光源，对准瞳孔区，将焦距对准晶状体扫描瞳孔区，观察晶体情况。

主要观察晶状体是否透明，位置是否正常，如有混浊，注意其部位、范围、形状、颜色，必要时进行散瞳检查。用弥散照明法或直接对焦照明法窄裂隙观察晶状体位置情况、透明情况，如果诊断为白内障，应告知被检者配戴角膜接触镜可能难以获得理想的矫正视力。如晶状体异位，配戴角膜接触镜不能获得良好的矫正视力。图2-18为白内障。

9.玻璃体

将焦点移向晶状体的后面，可以看到前部1/3玻璃体的切面图，玻璃体有液化或混浊者，可以看到有纱幕样纤维随眼球轻微飘动。在前部玻璃体有出血、炎症时，可以看到红色的血液或炎症渗出物飘动。

10.裂隙灯评估泪膜

评估泪膜的方法很多，包括侵犯性的和非侵犯性的。其中泪膜破裂时间和泪液分泌量检测在接触镜验配中最常见。如果眼睛太干，不适宜配戴接触镜，通常表现为角膜或者结膜的干燥，如图2-19所示。

（1）泪膜破裂时间 反映了被检眼泪膜的质量，对配戴角膜接触镜有着重要的参考意义。

检测方法：嘱被测眼向下看，用拇指暴露上方球结膜，将沾有生理盐水的荧光素钠染色条贴在球结膜上，嘱被检者眨眼使染色均匀。此时请被检者完全瞬目然后停止瞬目，这时开始计时，观察完整的泪膜并记下出现第一个破裂点的时间，出现暗点或条纹提示完整泪膜的破裂。泪膜破裂时间平均值是10～15s，也可能有更高的数值，但读数低于10s即提示明显异常。图2-20为破裂的泪膜。

（2）泪液分泌量：了解被检眼泪液的分泌功能。其中Schirmer测试是常使用的检测方法。

检测方法：取宽5mm、长35mm的滤纸条，嘱被检者向上看，将滤纸条圆头一端折叠轻轻纳入下睑1/3结膜囊内，嘱被检测者闭眼5min，观察滤纸湿润的长度。一般滤纸湿润长度>15mm表示泪液分泌功能正常。图2-21为Schirmer测试。

在验配接触镜时，泪膜破裂时间和泪液分泌量的检测都可以帮助我们选择合适的配戴者和为配戴者推荐合适的镜片。如泪膜破裂时间检测出来存在干眼，可以在选择镜片时选择含水量低一些、厚度大一些的镜片。