吃对安眠药很重要

对于慢性失眠，我会建议你优先尝试前面章节中介绍的认知行为治疗。不过在现实生活中，有的人在某些情况下更适合使用安眠药来治疗。常见的需要使用安眠药的情况主要有3种。

■ 无法坚持执行认知行为治疗，或者因为某些疾病不适合使用认知行为治疗。

■ 合并严重焦虑或抑郁，需要联合使用有镇静、安眠作用的抗抑郁药。

■ 第二天有非常重要的事情需要处理，当晚出现睡眠问题的时候临时服用安眠药。

不管是哪一种情况，在决定使用安眠药之前，你都需要和医生讨论一个非常重要的问题：获益/风险比。也就是说，你需要仔细权衡安眠药给你带来的益处和潜在的风险。总体原则是：如果获益远大于风险，那就可以尝试，否则就要谨慎选择。

安眠药有很多种，有的可以在外面药店或网上买到，这种不需要医生开处方就能拿到的药是非处方药。相对地，需要医生开处方才能拿到的药是处方药。

注意，非处方药未必就比处方药更安全。举个例子，很多非处方辅助睡眠药物中含有一种成分叫苯海拉明，它有让人嗜睡的作用，而且因为半衰期长——在体内代谢慢，所以容易让你在第二天仍然感觉头脑昏昏沉沉和警觉性低，同时还有概率出现口干、视物模糊、小便解出困难、便秘和眼内压升高等副作用。因此，目前医学上不建议常规使用苯海拉明来治疗失眠。

在非处方药中，有一个“成员”特别出名——褪黑素。关于它的故事我们将在下一节详细介绍。这里先说说处方药。

目前为止，被批准用于治疗失眠的处方药有5大家族：

■ 苯二氮䓬类。

■ 非苯二氮䓬类。

■ 褪黑素受体激动剂。

■ 有催眠作用的抗抑郁药。

■ 食欲素受体拮抗剂。

如图3-1所示。

它们各自有着不同的作用机制，医生会根据你的情况做出选择。例如，如果你的失眠伴有明显的焦虑或抑郁，医生会优先考虑选择有镇静、催眠作用的抗抑郁药，希望可以获得一举两得的效果。

生活中大家接触比较多的是前两个家族：苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类。

苯二氮䓬类，这个词你听起来可能会感觉很陌生，其实它的家族成员名气很大，比如大家常说的阿普唑仑和舒乐安定就是这个家族的明星成员。多数情况下，中文名字里带“唑仑”“西泮”和“安定”的药物，一般都是苯二氮䓬类药物。

这些药物的作用有：

■ 缩短入睡时间。

■ 延长N2期睡眠（NREM期分为N1期、N2期和N3期3个阶段，N2期睡眠属于浅睡眠）。

■ 延长总睡眠时间。

■ 减轻焦虑。

可以看出，这类药物有减轻焦虑的作用，因此，对部分焦虑情绪明显的失眠患者，可以在短期内使用这类药物。之所以建议短期使用，是因为这些药物有副作用，最常见的有：

■ 残留的镇静作用。

■ 困倦。

■ 头晕。

■ 认知损害。

■ 动作不协调、跌倒。

■ 依赖性。

为什么服用此类药物睡一觉后，第二天还会感觉困倦呢？

一个原因是苯二氮䓬类药物虽然可以延长睡眠时间，但延长的多数是N2期睡眠，并非深睡眠。另一个原因是，这些药物的半衰期很长（如阿普唑仑的半衰期是12～15小时），到白天它们还在发挥作用。

单纯治疗失眠，我们都希望药物的半衰期不要太长，刚好覆盖夜间睡眠时间段即可。因此，医学界研发出了另一类药物：非苯二氮䓬类安眠药，家族成员有扎来普隆、唑吡坦和右佐匹克隆。

扎来普隆的半衰期最短（1小时），所以，如果你的主要问题是入睡困难，建议优先选择扎来普隆。

唑吡坦的半衰期是1.4～4.5小时，右佐匹克隆的半衰期是这三种药物中最长的，能达到6小时。这两种药适合入睡困难和睡眠维持困难的失眠（所谓睡眠维持困难，即半夜经常醒）。

另外，非苯二氮䓬类药物除了可以缩短入睡时间和减少觉醒次数，还可以改善睡眠质量，原因可能与它们对深睡眠的影响较小或没有影响有关。所以，单从失眠的角度来看，可以优先考虑使用新一代的非苯二氮䓬类药物。

不过也要留心，使用非苯二氮䓬类药物同样会出现不良反应，只是程度相对较轻。此外，非苯二氮䓬类药物有一种特殊的不良反应，叫作“复杂性睡眠相关行为”，典型症状就是梦游（睡行症）。虽然这些症状在多数情况下不严重，但有报道称，有极少数人会在夜间梦游时开车，导致车祸、溺水，进而造成伤亡。

因此，2019年，美国食品药品监督管理局给扎来普隆、唑吡坦和右佐匹克隆都增加了一个“黑框警告”，提示这些药物有引起罕见但严重的复杂性睡眠相关行为的风险，同时还给出了以下4条用药信息和指导。

（1）如果服用一次就出现梦游等行为，那长期服用也会出现。

（2）如果曾经在服用这类药物后出现过梦游等复杂性睡眠相关行为，今后要禁用这些药物。

（3）只要是服药后出现复杂性睡眠相关行为，即便没有导致严重后果，都建议停药。

（4）如果计划服用这类安眠药，要从小剂量开始。

第三个安眠药家族是褪黑素受体激动剂，代表成员是雷美替胺。这种药的作用机制是通过和大脑内的褪黑素受体相结合来缩短入睡时间，主要用于入睡困难的失眠。美国已经批准用雷美替胺治疗慢性失眠。

和苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类药物相比，褪黑素受体激动剂的不良反应较小，最多见的不良反应是嗜睡。它没有成瘾性，几乎没有被滥用的可能。

第四种是有催眠作用的抗抑郁药，尤其适用于伴有抑郁或焦虑的失眠患者。美国食品药品监督管理局批准的代表药物是多塞平。另外，多塞平还可以用于以早醒为主要表现的老年人失眠。

第五种是食欲素受体拮抗剂，代表药物是苏沃雷生。这是一种新药，在2014年8月获得美国食品药品监督管理局批准。食欲素是大脑分泌的一种用以维持清醒的物质，拮抗它的作用自然就是促进睡眠。由于它是一种新药，用它来治疗失眠的数据还不多，所以，我建议优先考虑临床使用经验更多的老药。

很多人关心一个问题：如何减少服用安眠药的副作用？

针对苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类两大家族，有3个原则可以帮助我们减少服用药物的副作用：

■ 从小剂量开始服药。

■ 短期服药。

■ 按需和间断性服药。

从小剂量开始服药，就是在服用一种药物时，从低剂量开始，根据效果逐步调整服药剂量。

短期服药，是指服药时间不要太长，最好控制在2～4周。如果计划长期服药，建议遵循“按需”和“间断”的原则。

按需，是指根据需要服药。例如，在上床30分后还是不能入睡时服用；第二天有重要工作或事务时，可在睡前服用。

间断，是指不要每天都服药，可以选择每周服药3～5天，周末和节假日不服药。

注意，以上服药原则是针对苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类两大家族的。如果是抗抑郁药，则需要连续、规律地服用。

如果你长期服用苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类药物（超过4周），不要突然停药，否则容易造成失眠反弹。在这种情况下，建议逐渐减量，例如从吃2片改为吃1片半，1周后改为1片，2周后改为半片，最后停用或按需服用。

总之，选择安眠药是个专业的技术活，需要医生进行评估。在和医生讨论时，你可以问以下4个问题，这样可以让你和医生的沟通变得更高效。

问题一：这种药对我有什么帮助吗？——明确获益。

问题二：还有其他药物或方法可以替代这种药吗？——方案对比。

问题三：服用这种药有什么副作用？——了解风险。

问题四：如果不吃药，对我有什么坏处？——反向评估。

这4个问题问清楚了，你在服药时心里就有底了，也知道安全边界了。

综上，对于慢性失眠来说，首选的方案仍然是进行认知行为治疗。对部分特殊人群来说，如需借助安眠药，则必须在医生指导下使用。