第七节 鼻鼽案

案一 小青龙汤治疗外寒里饮案

翟某某，女，17岁，2008年9月4日初诊。

主诉：鼻塞、流涕10余日。

现病史：患者过敏性鼻炎病史12年，自幼体弱，平素遇冷风后即容易流涕、打喷嚏。10余日前患者受凉后出现打喷嚏、流清涕、鼻塞，自服氯苯那敏片、氯雷他定片、鼻炎康等药物，效果不佳，遂来诊。刻下症见：鼻塞，流清涕，量多，鼻痒，时欲嚏，咽痒，无发热、咳嗽，无头痛，纳眠可，二便调，月经正常。查体：面白少华，山根络青，口唇淡，咽无充血，扁桃体无肿大，鼻腔欠通畅，可见大量浆性分泌物；心、肺未及异常。舌脉：舌淡红，苔薄白滑，脉弦紧。

中医诊断：鼻鼽。辨证：外寒里饮。

西医诊断：过敏性鼻炎。

治法：解表散寒通窍，温阳化气行水。

处方：小青龙汤加减。生麻黄6g，桂枝9g，白芍9g，细辛3g，川芎9g，干姜9g，五味子9g，苍耳子9g，辛夷（包）9g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。嘱忌食辛辣之物。

尽剂而愈。

按：

鼻鼽，又称鼽嚏，以突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征，相当于西医的过敏性鼻炎，多由肺气虚，卫表不固，风寒乘虚侵入而引起。鼻鼽一证，多是由于风寒引动，即病因之中皆有几分风寒。然人禀不同，或可从阳而热化，故须先分清寒热之多少，有偏于寒者，有偏于热者，有寒热错杂者。偏于寒而内有痰饮者可用苓桂术甘汤、小青龙汤等方；偏于寒而痰饮之象不明显者可用桂枝汤等方；偏于热者及寒热错杂者，可用辛夷花散加减。然皆当予以疏解，以其窍闭不利也。

本案乃是由于痰饮内伏，外寒引动，水气郁阻于鼻络，不利而为涕嚏。大凡痰饮之体，平素即水湿内停，痰饮不化，一遇外寒引动，即血不利而化为水，射肺作咳，凌心为悸，冲于头目而眩晕，郁于鼻咽则涕嚏。本案患者“受凉后出现鼻塞，流清涕，量多，鼻咽痒，时欲嚏”，由是知其感寒；又“面白少华，山根络青，口唇淡，舌淡红，苔薄白滑”，由是知其内有痰饮。故用麻黄、桂枝散其表寒，而开郁闭；干姜、细辛、五味子化其痰饮，“温药和之”也；川芎、白芍活血，以去郁陈；苍耳子、辛夷通窍，以佐开宣。法方的对，疗效颇佳。

案二 温肺止流丹治疗肺虚寒饮案

姜某某，男，1岁，2004年11月4日初诊。

主诉：鼻流清涕20余日。

现病史：患儿3周前受凉感冒，出现鼻塞，流清涕，偶咳嗽，有痰，先后予氨酚黄那敏颗粒、利巴韦林颗粒、止咳化痰颗粒等口服，咳嗽缓解，时有鼻塞，清涕量多，遂来诊。刻下症见：流清涕，略鼻塞，基本不咳嗽，有痰，不会咯，不发热，纳可，二便调。查体：面白唇淡，下睑色青，鼻腔欠通畅，清涕较多；心、肺未及异常。舌脉：舌淡，苔白滑，指纹淡红。

中医诊断：鼻鼽。辨证：肺气虚寒，痰饮阻窍。

西医诊断：鼻炎。

治法：温补肺气，温化痰饮。

处方：温肺止流丹加减。黄芪15g，党参15g，干姜9g，细辛3g，川芎9g，五味子9g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。

二诊（2004年11月6日）：患儿服药后病情减轻，时有清涕，无鼻塞，无咳嗽，纳眠可，二便调。效不更方，继服4剂。

尽剂而愈。嘱予辛芩颗粒，每次1/3包，每日3次，口服1周，巩固疗效。

按：

鼻鼽最早见于《素问·脉解篇》，原文说：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”对鼻鼽的症状，金代《素问玄机原病式》载：“鼽者，鼻出清涕也。”对鼻鼽的病因，明代《证治要诀》说：“清涕者，脑冷肺寒所致。”肺气虚弱，卫表不固，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致打喷嚏、流清涕。此外，脾虚则脾气不能输布于肺，肺气也虚，而肺气之根在肾，肾虚则摄纳无权，气不归元，风邪得以内侵。故鼻鼽的病位在肺，但与脾、肾密切相关。

温肺止流丹出自《疡医大全》，主治肺气亏虚所致鼻渊诸证。小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮，肺脾常不足，黄芪、党参主在益气，补肺健脾；干姜、细辛、五味子为仲景治疗痰饮方剂之核心配伍，辛散又收涩，化饮不伤津，合入肺、脾、肾，理三焦水道；党参、干姜、甘草又含“理中”之意，培土制津。方入川芎，《名医别录》谓其“除脑中冷动，面上游风去来，目泪出，多涕唾，忽忽如醉，诸寒冷气，心腹坚痛，中恶，卒急肿痛，胁风痛，温中内寒”，川芎温香燥，善达巅顶，散头面风，行气活血，助力增效。

案三 辛夷花散治疗寒热阻窍案

王某某，女，4岁，2003年11月3日初诊。

主诉：鼻流清稠涕1周。

现病史：患儿1周前受凉开始鼻塞、流清涕，自服小儿感冒清热颗粒、双黄连颗粒，仍时鼻塞，流清稠涕，遂来诊。刻下症见：时鼻塞，流清稠涕，不发热，无咳嗽，纳可，睡眠欠安，大便干，小便调。查体：精神可，咽充血；心、肺、腹未及异常。舌脉：舌红少苔，脉浮。

中医诊断：鼻鼽。辨证：外寒内热，壅阻肺窍，津失输布。

西医诊断：鼻炎。

治法：散寒清热，通窍治津。

处方：辛夷花散加减。辛夷（包）9g，苍耳子9g，白芷9g，藿香12g，厚朴12g，黄芩12g，乌梅9g，红花9g，生甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。

二诊（2003年11月6日）：症状明显减轻。守法继调，上方加旱莲草12g， 4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

患儿鼻鼽，感受风寒，病位主要在肺，选辛夷花散疏风散寒、宣肺通窍，无须赘述。然其病位又不限于肺，《素问·六元正纪大论》载“阳明所至为鼽、嚏”，且按面部五脏配属，鼻居中央，五行属土，故用藿香、厚朴，芳香，醒脾燥湿，从源治津。鼻鼽之因，寒热皆有，如《本草纲目》载“鼻鼽……是脑受风寒，包热在内”，患儿素有体热，故用黄芩清肺胃之热。涕多津伤，少苔亦示，用乌梅生津，且有抗过敏之效。“诸花皆升”，择红花，上头面、行气血、通窍络，乃李师善用之品。