第六节　治疗

一、西医治疗及研究进展

1.治疗原则

儿童肥胖症的治疗首先是不妨碍儿童正常生长发育，更注重体质的调理，保持体重的相对稳定，并积极预防和改善肥胖引起的相关性疾病。因此，饥饿疗法、手术抽脂、药物减肥、禁食等均不宜对儿童使用。

2.行为因素

纠正患儿与肥胖有关的不良生活习惯，主要包括饮食和运动方面。建立良好的饮食习惯，避免进食速度过快，减少油炸类食品，控制牛奶摄入，注重早餐质量，同时三餐定时定量。选择合适的运动项目，鼓励进行适宜的运动，提高每日活动量。

减少静态生活方式，每天不超过 2小时。长期的屏幕暴露会导致儿童久坐，运动减少，同时电视中会播放多种多样不健康食物的广告，儿童分辨能力以及抵御诱惑的能力较差，长期进食这些食物会导致儿童的体重增加。

注重心理健康，对肥胖儿童进行心理疏导。鼓励患儿主动参与正常的社交活动，增强与同龄人之间的沟通，增强社会沟通交际能力。预防儿童抑郁症的发生。肥胖可以引起精神上的压力以及抑郁，面对孤独以及老师的责骂，有些儿童选择用吃零食的方式来发泄自己心中的不满以及抑郁，所以肥胖与精神心理因素是有关系的。

通过加强学校和家庭的健康教育、膳食干预、体育锻炼、心理咨询，提高老师及家长对肥胖判断标准的知晓率，认识到培养良好进食习惯与生活规律的重要性。加强营养教育，提高家长对儿童均衡膳食的认知，避免过度喂养。

3.饮食因素

导致儿童肥胖的饮食因素主要有进食量、进食品种、进食频次、进食速度及进食环境等。在众多饮食偏好或行为中，进食速度快是重要的促进肥胖发生的危险因素。进食速度过快，满腹感反馈信号产生的时间长，会不自觉地摄入过多食物，引起儿童肥胖。有调查发现，食用早餐的频率越高，儿童肥胖的比例越低。

建立良好的饮食习惯，规律饮食，改善饮食结构，增加食物多样性；减少高能量和低营养食物摄入，增加食物纤维、蔬菜和水果的摄入；避免边看电视边吃零食；可将脂肪相对含量多的食物和动物性蛋白安排在早餐和午餐吃，晚餐以清淡为主；避免睡前加餐，改变偏食、挑食，吃甜食、零食，睡前吃点心和饭后立即睡觉等习惯。

4.运动干预

在控制饮食的基础上应适当进行体育锻炼。遵循安全、有趣味、价格便宜、便于长期坚持并能有效减少脂肪的原则。充分做好运动前各项准备工作，实施体育锻炼项目前要向儿童提出要求，指导锻炼项目的动作要领及注意事项，检查并督促儿童按要求进行锻炼，保证体育锻炼的效果与安全。体育锻炼过程中密切观察儿童情况，若身体不适则不宜进行体育锻炼。同时，家长应积极参与其中，以激发儿童的运动兴趣。

（1）有氧运动 有氧运动可以通过增加能量的消耗从而减少体内脂肪的积蓄，抑制脂肪细胞的堆积，减小脂肪细胞的体积，而且降低了摄食效率，减少脂肪的沉积。一般选择的运动方式有慢跑、快走、爬楼梯、跳绳、游泳、骑自行车、太极拳和五禽戏等，避免剧烈运动。

（2）运动强度 应为中等强度，即运动后达到个人最大心率的75%，一般以运动时脉搏达到140～160 次/分钟左右比较合适。运动处方的重点是延长每次运动的时间，而不是追求高强度的运动。避免儿童过于疲劳，以运动后有微汗，休息10分钟后心率恢复正常为宜。

（3）运动时间 每次至少30 分钟，每周至少3～5 次。另外，运动的时间最好在下午或晚上。

研究表明，运动联合合理饮食对体质量的长期控制更为有效。有氧运动结合膳食干预是目前研究中运用最广泛，且干预效果较为有效的。

5.药物治疗

对于儿童单纯性肥胖者，不建议药物治疗。如经过正规的强化生活方式长久治疗后，肥胖患儿的体重仍未能下降或其并发症未缓解，建议对并发症进行药物治疗。

（1）二甲双胍 糖尿病预防计划（Diabetes prevention program，DPP）结果表明，1700 毫克/天的二甲双胍治疗在前3年内可使患者体质量平均下降2.9千克，并且这种降低体质量的作用可持续近8年。研究认为，二甲双胍可能通过改善胰岛素抵抗、影响腺苷-磷酸（AMP）依赖的蛋白激酶（AMPK）信号通路、调节神经-内分泌、改变脂肪细胞因子水平及提高GLP-1浓度而影响食欲、调控能量代谢，从而起到降低体质量的作用。

（2）奥利司他 一种戊酸十二烷酯类化合物，口服后几乎不被消化道吸收，可通过共价结合脂肪酶的活性部位丝氨酸使脂肪酶失活，阻止食物中的三酰甘油水解及吸收，从而减少脂质摄入，是一种强效和长效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂。副作用可见胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，脂肪泻，大便次数增多和大便失禁。

6.外科治疗

因为减重手术具有创伤性，选择合适的患者就显得尤其重要。而合适的患者，其术后糖尿病的缓解率相对较高。建议以下情况考虑外科治疗：

（1）患儿的青春发育达到Tanner IV或V期，达到成人或接近成人高度；

（2）患儿的BMI＞50千克/米2，或BMI＞40千克/米2且存在严重并发症；

（3）经过上述正规生活方式治疗后，重度肥胖及并发症未缓解，而不管是否用过药物治疗；

（4）家庭成员心理状态良好，对手术有接受能力；

（5）医疗中心有经验丰富的外科医师；

（6）患儿能坚持健康的饮食习惯和体育活动。

二、中医辨证治疗及研究进展

（一）传统中医辨证治疗

1.脾虚湿阻证

外观虚胖，疲乏无力，肢体困重，纳差，腹满，舌质淡红，苔薄腻，脉沉缓。

证机概要：本证以虚胖、肢体困重、腹满为特征，属虚实夹杂证。疲乏无力，脉沉缓著者，以脾虚为主；肢体困重，腹胀甚，苔腻著者，以湿阻为主。小儿脾常不足，若乳食过度，损伤脾胃，脾失健运，则痰湿内生；或外感湿邪，内蕴于脾，湿浊壅滞于肌肤，则肢体困重，倦怠乏力；脾气虚，运化失司，湿滞气机，则纳差、腹满；舌质淡红，苔薄腻，脉沉缓，为脾虚湿阻之象。

治法：健脾益气，化湿消肿。

代表方：平胃散加减。

常用药：苍术、厚朴、陈皮、干姜、炙甘草、白术、茯苓、山楂。若气短乏力等气虚甚者，加黄芪、党参；腹满明显者，加槟榔、木香、香附；湿盛者，加薏苡仁、冬瓜仁；脾阳不足者，加干姜、制附子。

2.胃热湿阻证

肥胖臃肿，头胀眩晕，消谷善饥，肢重困楚，懒言少动，或口渴多饮，或大便秘结，舌红，苔腻微黄，脉滑数。

证机概要：本证以形体臃肿，消谷善饥，肢困怠惰，便秘，脉滑为特征，以实证为主。小儿脾常不足，过食肥甘厚味，不能腐熟、输布，日久郁而化热，脂膏壅聚体内，渐而发胖；燥热内盛，则消谷善饥，口渴多饮；湿热熏蒸于上，则头胀眩晕；湿邪困脾，则肢重困楚，懒言少动；胃肠结热，则大便秘结；舌红，苔腻微黄，脉滑数，为胃热湿阻之象。

治法：清胃泻热，除湿消肿。

代表方：泻黄散加味。

常用药：防风、藿香、山栀、生石膏（先煎）、薏苡仁、泽泻、荷叶（后下）、夏枯草、厚朴。若大便秘结者，加草决明、大黄；口渴多饮者，加麦冬、天花粉、石斛；湿盛者，加佩兰、砂仁（后下）。

3.脾肾两虚证

肥胖虚浮，疲乏无力，腰酸腿软，畏寒肢冷，舌淡红，苔白，脉沉缓无力。

证机概要：本证多见于禀赋父母肥胖之体，以肥胖虚浮伴腰膝酸软、畏寒肢冷、舌淡、脉沉无力为特征。若虚浮肥胖、疲乏无力甚者，以脾虚为主；腰酸腿软，畏寒肢冷，夜尿多，则以肾阳虚为主。小儿脾常不足，肾常虚，先天禀赋不足之体，脾肾两虚，则脾失健运，肾失气化，津失输布，变生痰湿脂膏，壅聚体内，蕴于肌肤，则肥胖虚浮；脾主肌肉四肢，湿邪困脾，则疲乏无力；肾主骨生髓，肾气不足，不能温煦充养骨骼四肢，则腰酸腿软，畏寒肢冷；舌淡红，苔白，脉沉缓无力，为脾肾两虚之象。

治法：补脾固肾，温阳化湿。

代表方：六君子汤合五子衍宗丸加减。

常用药：陈皮、法半夏、茯苓、党参、炙甘草、白术、菟丝子、覆盆子、车前子（包煎）、仙茅。兼有形寒肢冷者，加肉桂、制附子（先煎）；腰膝酸软甚者，加杜仲、牛膝、女贞子；肥胖浮肿较重且气短气虚甚者，重加黄芪；湿重者，加苍术、白扁豆、泽泻。

4.阴虚内热证

肥胖，头昏眼花，头目胀痛，腰痛酸软，五心烦热，低热，舌尖红，苔薄，脉弦细数。

证机概要：本证以肥胖伴五心烦热，低热盗汗，舌红少苔，脉弦细数为特征。素体肝肾阴虚，或热病伤津，阴虚阳亢，灼津为痰，痰浊脂膏积聚体内，蕴于肌肤，则肥胖；虚热夹湿浊上蒙清阳，则头目胀痛，头昏眼花；腰为肾之府，肝肾阴虚，精亏府空，则腰痛酸软；舌尖红，苔薄，脉弦细数，均为阴虚内热之象。

治法：滋阴清热，减肥降脂。

代表方：杞菊地黄丸加味。

常用药：枸杞子、菊花、生地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、制何首乌。若头晕头痛重兼急躁易怒等肝火旺者，加煅龟甲（先煎）、石决明；伴心胸闷痛，舌质紫黯、有瘀点等瘀血症者，加丹参、红花、桃仁；低热烦躁者，加知母、黄柏。

5.肝郁气滞证

肥胖，胸胁胀闷，胃脘痞满，月经不调，闭经，失眠多梦，苔白或薄腻，舌质黯。

证机概要：本证以肥胖伴胸胁胀闷，失眠多梦，舌质黯红，脉细弦为特征。因情志不调，肝气郁结，气滞津停，阻滞经脉肌肤，脂质转化失常，清从浊化，脂膏内聚则肥胖；肝郁气滞，舌红，脉细弦，则胸胁胀闷，胃脘痞满；气滞血瘀，冲任失调，则月经不调，甚至闭经；肝血瘀滞，心血亦不足，心失所养，则失眠多梦；苔白或薄腻，舌质黯红，脉细弦，为气滞血瘀之象。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

代表方：柴胡疏肝散加味。

常用药：柴胡、枳壳、白芍、陈皮、川芎、香附、炙甘草。瘀血征象明显者，加生山楂、丹参、桃仁；胸胁胀痛者，加延胡索、郁金；兼有脾虚者，加白术、茯苓；失眠多梦者，加炒酸枣仁、远志；兼有嗳气吞酸、口苦者，合用左金丸。

三、单味中药的研究

单味药的治疗作用，古代文献中已有记载。

1.生大黄

味苦，性寒，归大肠、脾、胃、肝、心经。具有攻下积滞、泻火解毒、凉血止血、活血化瘀、清泻湿热的功效，可以荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。现代研究表明生大黄具有抑菌、抗炎、抗癌、抗氧化及清除自由基、保护肝肾、抑制胰酶活性、抑制血小板聚集、改善微循环等多种药理作用。使用生大黄对肥胖症大鼠进行治疗发现，其空腹血糖水平明显降低，而血脂中甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均有所回落，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）有所回升，提示生大黄对肥胖症的血糖血脂改善起到一定的作用。

2.荷叶

性平，味苦，归肝、脾、胃经。具有清暑化湿、升发清阳、凉血止血的功效。《四声本草》中记载“荷叶服之，令人瘦劣”。现代药理研究已证实单味荷叶有降脂作用，荷叶水煎剂能减低全血比黏度、红细胞比容，改善血液浓黏状态。荷叶水煎剂具有明显降脂作用，对于防治高脂血症、肥胖症、动脉粥样硬化等具有重要意义。

除此之外，常见祛痰化浊、利湿降脂的单味中药还有虎杖、苍术、泽泻、茵陈、草决明、番泻叶、金银花等；常见活血化瘀、减肥祛脂的单味中药有丹参、益母草、生山楂、鸡血藤、赤芍、五灵脂、香附、当归、川芎等；常见滋阴养血、减肥降脂的单味中药有旱莲草、女贞子、何首乌、生地黄、山茱萸、枸杞子、灵芝等。

四、外治法

吴氏认为：“外治之理即内治之理。”中药外治即将中药外搽直接作用于需要减肥的部位，对局部减肥有较佳的效果。同时，在建立常见中药外用功效的基础上，依据穴位刺激，经络传感，并结合现代经皮给药和全息生物理论等，进一步完善中药外治理论。

除以大黄的提取物为主的产品外，现发现苦杏仁、山茱萸的提取物，以及老鹳草属、獐牙菜属植物的提取物也具有外用减肥的效果。

五、针灸治疗

针对肥胖症本虚标实的病机，治疗原则为补虚泻实、平衡阴阳。补虚与泻实综合运用，发挥平衡阴阳、减肥消脂的作用。

《灵枢· 终始》记载了针刺减肥法的原则，“故刺肥人者，以秋冬之齐”，说明了针刺治疗择时以秋冬的治疗原则。《针灸甲乙经》指出：“消渴嗜饮，承浆主之……嗜卧，四肢不欲动摇，身体黄，灸五里，左取右，右取左……阴气不足，热中，消谷善饥，腹热身烦，狂言，三里主之。”《针灸大成》曰：“嗜卧，百会、天井、三间、二间、太溪、照海、历兑、肝俞……食多身瘦，脾俞、胃俞。”这些记载，为接触后世肥胖病人的多食易饥、嗜睡少动等主症提供了参考。针灸减肥疗效较好的主要是单纯性肥胖中的获得性肥胖者、超重者和性腺功能减退者。

1.体针

脾虚湿阻证 取内关、水分、天枢、关元、丰隆、三阴交、列缺穴。

胃热湿阻证 取曲池、支沟、四满、三阴交、内庭、腹结穴。

脾肾两虚证 取内关、足三里、天枢、曲池、丰隆、梁丘、支沟穴。

阴虚内热证 取中脘、足三里、太溪穴。

肝郁气滞证 取肝俞、期门、曲泉、蠡沟、太冲穴。

可以取四穴，快速进针，捻转提插，得气后，用平补平泻手法，中等刺激，或留针20分钟，脾肾两虚用补法。1日1次，10次为1个疗程。

2.耳穴埋针

取穴：口、脾、肺、心、神门、内分泌。

备用穴：耳迷根、交感、大肠。

耳郭按常规消毒，以小号止血钳夹持撤针准确刺入耳穴，用小方形胶布固定，每次1侧，左右交替3～4天换针1次，10次为1个疗程。

3.耳穴压丸

取穴：脾、肺。

备用穴：神门、交感。

耳穴按常规消毒，王不留行籽高压灭菌阴干，用胶布贴压所选耳穴上，并予以按压，嘱其家长于每餐饭前代为按压穴位5分钟，按压时局部以有痛感为佳。每7天更换1次，4次为1个疗程。

4.灸法

取穴：阳池、三焦俞穴。

备用穴：地机、命门、三阴交、大椎穴。

每次取2穴用隔姜灸法，艾炷高1厘米，柱底直径0.8厘米，鲜姜片厚2毫米，待患儿感到施灸局部灼热难耐，易炷再灸。每穴灸3～4次，1日1次，30日为1个疗程。

5.皮肤针

取穴：膀胱经背俞穴，中下腹两侧脾经、胃经、带脉的腹前部位。常规消毒，用七星针轻度叩刺，在每条经脉区间往返叩打3遍，以局部出现红晕为度。隔日1次，10次为1个疗程。

六、推拿治疗

1.循肺、胃、脾经走向推拿，点中府、云门，提胃、腹结、气海穴。再推拿膀胱经，点脾俞、胃俞、肾俞。

2.分别先点按中脘、天枢，再以手掌在腹部以脐为中心，逆时针方向按揉3分钟，然后双手前后交叉将腹直肌提起，自上腹部提拿至下腹部，反复数次。再以四肢在左、右腹上、中、下等距离选定3点上下颤动，每点颤动7～10次，最后在腹部以脐为中心，顺时针按摩3分钟。

3.6岁以下患儿， 推脊5～7遍，医者手掌自患儿大椎沿脊柱两侧向下推，推毕后再揉按两侧肾俞、脾俞各50次；摩腹100次，然后用两手拇指自患儿剑突处沿两边肋下分推50次；推按后承山100次。随证加减：脾虚湿阻证，加运脾土、运八卦、揉按足三里各50次；胃热湿阻证，加清大肠、退六腑、清胃经各100次；肝郁气滞证，加清肝经，拿肩井，按弦走搓摩各50次。每天按摩1次，4周为1疗程，共治3个疗程。

七、饮食疗法

饮食治疗适合肥胖儿童的各个阶段，合理饮食是防治肥胖症的重要措施，须掌握以下几个原则：①定时定量进餐，不随便加餐；②三餐热量分配要得当，“早餐吃饱，午餐吃好，晚餐吃少”的原则较为适宜；③多吃热量低、饱腹感强的食品；④控制饮食总热量，营养均衡膳食；⑤减肥食品应美味可口，忌单调无味；⑥减肥计划应适应自己的饮食习惯，简便易行；⑦贵在坚持，持之以恒。

1.治疗肥胖的药膳

（1）脾虚湿阻型 可选青鸭、白茯苓粥等。此型药膳常用原料有黄芪、茯苓、陈皮、泽泻、法半夏、生大黄、白扁豆、蚕豆、豌豆等。

（2）胃热湿阻型 可选用鲜拌莴苣、桑葚粥等。此型药膳常用原料为茯苓、白术、忍冬藤、大腹皮、生大黄、白菜、圆白菜、芹菜、莴苣、竹笋、莼菜、莲藕、苦瓜、马齿苋、马兰草、荸荠、鸭梨等。

（3）肝郁气滞型 可选决明山楂粥等。此型药膳常用原料为荷叶、草决明、瓜蒌、昆布、海藻、莱菔子、丹参、炙甘草、香橼、橙子、橘皮、橘子、佛手、荞麦、高粱米、刀豆、白萝卜、茴香、茉莉花、山楂、茄子、醋等。

（4）重度肥胖症患者 可选用加味赤小豆粥等。此型药膳常用原料为肉桂、熟地黄、茯苓、泽泻、山药、益母草、白芍、豇豆、刀豆、枸杞子、羊乳、牛乳、瘦肉、胡桃仁等。

药膳虽减肥效果缓慢，但持之以恒，亦能收到良好的效果。

2.食疗方药

（1）脾虚湿阻证 带皮鲜冬瓜100克，粳米、薏苡仁各30克，煮粥食用，1日1次。

（2）肝郁气滞证 玫瑰花、代代花、茉莉花、川芎、荷叶各适量，开水冲饮。

（3）以下食物有助控制体重，可注意食用葡萄、牛奶、玉米、大蒜、韭菜、香菇、洋葱、胡萝卜、冬瓜、海带、燕麦。