第四节 西医诊断与中医辨证
一、西医诊断
（一）病史
（1）家族史 询问家族三代人肥胖、高血压、动脉粥样硬化、高血脂、2型糖尿病以及癌症等发生情况。
（2）出生史 胎龄、出生体重、母亲孕期糖尿病史。
（3）个人喂养 婴儿期和儿童早期的喂养状况和体重增加的情况。
（4）日常情况 家庭成员与儿童参加体力活动、户外活动情况及日常娱乐方式。
（5）睡眠情况 睡眠时间、有无阻塞性睡眠呼吸暂停和日间瞌睡。
（6）青春发育 月经初潮和状况、痤疮、多毛等。
（二）体格检查
1.测量体脂肪含量（body fat percentage，BF%）
体脂肪含量为人体脂肪组织占体重的百分比，是判断肥胖的直接测量指标。以此作为诊断肥胖的检测指标，符合肥胖的定义。目前已有多种直接测量技术，其中双能X线是“金标准”，该诊断技术最经济、易操作，无创，但设备体积大，价格昂贵，且需专业操作，不适合人群流行病学调查和高危个体的筛查。目前广泛应用的是生物电阻抗技术，甚至有替代体重计作为常规测量体重及脂肪率的趋势。
表1 不同年龄儿童BF%分度标准（%）
2.测量身高、体重并计算BMI
单纯性肥胖诊断标准主要是体质量指数（BMI），又称体重指数，其计算公式为：
体质量指数（BMI）=体质量（kg）/［身高（m）］2
表2 7～14 岁儿童肥胖、超重筛查BMI界值（kg/m2）
3.测量三头肌和肩胛下皮褶厚度。
4.测量血压。
测量前保持安静状态5～10分钟，采用坐位右上臂肱动脉血压，连续测量3次，取后2次测量的平均值作为研究对象的收缩压和舒张压。
（1）立柱式水银血压计 测量前检查血压计水银柱是否在“零位”，若不在应予以校正。袖带宽度占上臂长度的2/3，气囊覆盖上臂周径80%左右，且不能重叠。袖带平整、舒适绑缚，下缘放置在肘关节前自然皱褶上方的2.5厘米处，松紧以可放入1根手指为宜，使气囊中心位于肱动脉部位。血压测试分别以Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音（消失音）作为收缩压和舒张压测量值。每次测量均松开袖带重新测量，间隔约1～2分钟。
（2）电子血压计 根据被测者右上臂围，选择合适型号的袖带。臂围介于13～22厘米选小号臂带，臂围介于22～32厘米选标准臂带，臂围介于32～42厘米选大号臂带。测量时右上臂穿过臂带，使标记布在肘关节内侧，空气管在肘部下侧，按下“开关”按钮，自动加压测量。
5.有无畸形和遗传代谢病的外观表现。
6.四肢长骨和脊柱有无骨骼异常而诱发或产生的肥胖。
（三）实验室检查
关于对超重及肥胖儿童的实验室检查并没有统一的标准，一些专家认为，对青春期早、中期的肥胖青少年，应进行内分泌病因的实验室检查和基本项目检测（如空腹血糖、胰岛素及血脂），包括：
· 糖代谢 血糖、胰岛素水平和糖化血红蛋白；
· 空腹血脂 总胆固醇、甘油三酯及HDL-胆固醇等；
· 肝功能；
· 内分泌功能 甲状腺功能、促肾上腺皮质激素和皮质醇等；
· 超声心动图 左心功能和肺动脉压力；
· 腹部影像学检查 早期定性和定量检测中心型肥胖患儿腹部的脂肪含量、分布情况及脂肪细胞对腹腔脏器，尤其是肝脏浸润程度的评价；
· 呼吸睡眠功能检测等。
二、中医辨证
（一）辨证要点
1.辨常证
儿童肥胖症有脾虚湿阻、胃热湿阻、脾肾两虚、阴虚内热、肝郁气滞之分。
若饮食不节，嗜食肥甘，伤及脾胃，或脾胃气虚，运化失调，水湿内停，聚湿生痰而成肥胖，常兼有脾气虚证，如乏力、纳呆、腹满、肢体困重、舌淡胖、脉缓等。
若湿阻不化，郁而化热，或脾胃阴虚，燥热内盛，则口渴喜饮，消谷善饥，舌红，苔黄腻，脉滑数。若先天禀赋不足，脾肾两虚，脂质不能转化利用，则肥胖伴有畏寒肢冷，腰腿酸软，舌淡苔白，脉沉缓无力。
若肝肾阴虚，内生虚热，灼津为痰，壅于肌肤，则肥胖伴有五心烦热，头胀头痛，头晕眼花，舌红少苔，脉弦细等。
若情志不调，肝气郁结，气滞津停，留滞经脉肌肤，血行滞涩，脂质转化失常，清从浊化，脂膏内聚而肥胖，多有胸胁胀闷，月经不调，舌质暗红，脉细弦。
2.辨轻重
轻度肥胖 体重超过标准体重的20%～39%，除肥胖外全身症状轻。
中度肥胖 体重超过标准体重的40%～49%。
重度肥胖 体重超过标准体重的50%以上，且常因脾胃肝肾失调，气虚痰湿阻滞，日久入络，经脉受阻，脂膏转化失常，浸淫脉络，阻滞气血，损伤五脏，发生变证。可出现睡眠障碍，夜间窒息发作，气短、发绀、心悸，甚至中风、胸痹等症，可危及小儿生命。
（二）治疗原则
本病病理是正虚邪实，以脾虚、脾肾两虚为本，痰、热、湿、滞、膏、脂为标，辨证有虚实之分，但多虚实兼夹，本虚标实，故治疗重在补虚泻实，以健脾补肾、祛痰化湿为主要法则。儿童单纯性肥胖症治疗方案不使用“减肥”“减重”的观念，而以“控制体重”作为指导思想。考虑到儿童处于生长发育时期，禁用饥饿疗法、快速减重、服用“减肥品”、手术取脂等方法。中医治疗以调理体质为主，不主张用通腑和逐水药物治疗。单纯中药治疗效果欠佳者，可配合膳食调整、适当运动、行为矫正、针灸、推拿等方法综合运用。此外，心理疗法也有一定的辅助作用。