第四节 ICF与作业疗法

作业疗法（Occupational Therapy），即有意义之活动作为治疗媒介，提高残疾人及功能障碍者在生活自理、工作及休闲活动上的独立能力。OT关心的范畴主要在于日常生活活动、工作及休闲能力上的训练。OT最终目的是促进健康及生活质量。ICF的功能、残疾与健康模式为作业疗法提供了一套统一的理论和术语系统。本节主要从以下三个方面来说明ICF与作业疗法的联系：第一，基于ICF的作业疗法的理论架构；第二，将三种作业疗法模式的概念与ICF相联系；第三，将ICF用于作业疗法的个案管理。

随着作业治疗师与相关专业人员之间及康复工作小组之间合作的日益增加，考虑运用不同原理跨专业、机构和地区的理论模式或架构十分重要。随着在社区实践中患者的健康和社会保健的转变，作业疗法的改变也已经在进行（COT 2002，Baum 2002）。基于ICF的理论架构，可以为作业疗法的改变提供理论基础。

作业治疗师工作在一个日益增加的国际专业上。他们和来自作业治疗师世界联盟的许多不同成员国家的同事一样，工作有一个规律的原则，即阅读由海外编著者主编的《英国作业疗法》杂志的文章，并且越来越多的人正在主张和出现在国际学术期刊和会议中。报告实践的证据以及过去用于评估实践的结果标准也都是国际性和跨专业的。

当作业疗法与许多其他的学科和组织，还有不同的基本原理、传统和信仰相合作时，描述患者健康和功能以及实践的一种通用语言和术语的条款是至关重要的。

服务不断地在开发和改变。临床专业岗位、高级治疗师的引入以及国家健康服务NHS改革日程表（DH 1999a）的影响，已经增加了对作业治疗师的需求，需要确定他们的关键角色、技能、能力和实践的范围。

一、基于ICF的作业疗法的理论架构

（一）ICF提供的概念模式

ICF提供了一个概念模式以解释实践，并且提供了一个可将同一意思翻译为多种语言的通用词汇表。ICF是一种中性分类，通过考虑个体在他们背景下的问题和难题而不是医疗诊断——从产生的原因到产生的影响来转变健康和残疾的观念。因此是以个人为中心的、非常符合作业疗法的原理和传统。图3-4-1显示了ICF对作业疗法的影响。

图3-4-1 演示ICF概念如何被嵌入到OT实践的架构和过程中

1.与ICF相关的作业治疗师的信念和价值

自从作业疗法开始时，集中注意力在作业（活动）与通过作业的约束（参与）已经是作业疗法专业所具有的最重要的价值（CAOT 2002）。因此，ICF关注功能和背景性因素的焦点与作业疗法和作业活动表现的观念相匹配。ICF中背景性因素的融入突出强调了如何阻碍和促进活动和参与，活动和参与通过个体和人群的个人和环境因素而改变（Brintnell 2002）。

2.以患者为中心的实践

当术语“以患者为中心的实践”不仅在作业疗法内，而且在其他专业内被广泛使用时，它用于不同的解释。作业治疗师的价值和信念已经被概述。这些价值突出强调了作业治疗师应该恪守的承诺：

●提供一个文化敏感的服务。

●允许患者制定个体和知情选择。

●从患者的观点学习。

●团队工作。

●集中研究作业活动表现的身体、认知、情绪、精神和社会方面的关系。

（二）ICF对作业疗法的影响

ICF与作业疗法的价值是相吻合的，作业疗法的价值在于它将个人置于实践的中心，并且吸收了医学和社会模式（Sumsion 2000）。ICF允许治疗师与其他小组成员一起工作，以确保满足患者的整体需求。ICF对个体“生活体验”的全部方面都很敏感，因为它不只是一种健康分类，重点是以个体即患者为中心的。ICF突出强调环境对健康和总体幸福感的影响，并且可在卫生和社会保健部门交叉使用。

ICF不是一个作业疗法模式，而且它也很好地补充了现在的作业疗法实践模式。ICF个人与背景相互作用补充了作业活动表现的概念，即“作业的进行为了满足生活需求”（Law and Baum 2001），挑选出来的活动或作业的实施是个体、环境和作业内在关系的结果（Law et al 1996）。

最近的文件记录中Creek将“作业疗法定义为一种复杂的干预”（Creek 2003），Creek认为ICF架构和作业治疗师的活动相互补充，在个体患者的健康状态、可能的残疾和环境背景的情景内，维持或改善功能和社会参与。

现在ICF已经被国际公认为一个健康和残疾的模式，也被加拿大、美国、澳大利亚和斯堪的纳维亚作业治疗专业的社团公认为一个健康和残疾的模式。表3-4-1解释ICF如何在美国、加拿大补充现在的作业治疗的概念和理论，以及最近在英国做出的贡献“作业疗法定义为一种复杂的干预”（Creek 2003）。

表3-4-1 ICF与作业疗法概念和理论的比较

二、ICF与三种作业疗法模式相联系

（一）三种作业疗法模式

1.人类作业模式（Model of Human Occupation，简称MoHO）。

MoHO的中心是人类系统。一个系统指的是任何一个相互影响的元素复合体，并且这些元素共同组成了一个合理的有着功能目的的整体。作业行为是人类系统、作业和环境的结果。人类系统有3个子系统：决断力子系统（进行作业选择；包括价值、兴趣和个人原因）、习惯化子系统（包括作业行为的习惯）以及心理-大脑-身体活动表现子系统（描述活动能力）。另外，环境影响人类作业行为：物理、社会和文化环境构成了作业行为设施，如在家、学校或工作场所和娱乐场所（Kielhofner，1995；Kielhofner &Forsyth，1997）。

2.加拿大作业活动表现模式（Canadian Model of Occupational Performance，简称COMP）。

COMP的中心是作业活动表现。作业活动表现被定义为三个关键术语的交汇处：作业、环境和个人。动态的作业、环境与个人之间关系的结果是作业活动表现。环境的关键组成部分是文化、制度、物理和社会。作业的目的可以是休闲、生产力，也可以是自我照顾。COMP指出个人作为完整的整体，整合了精神、情感、认知和生理需求（Townsend，2002）。

3.作业活动表现模式（澳大利亚）（Occupational Performance Model （Australia），简称 OPM（A））。

OPM（A）的中心是作业活动表现。五个主要成分构成了作业活动表现：生物力学活动表现、感觉运动活动表现、认知活动表现、内心活动表现和人际关系的活动表现。外环境被分为物理、感觉、文化和社会环境。作业活动表现的核心要素是身体、心理和精神要素。作业活动表现嵌入到空间和时间中。空间指的是物理事件（物理空间）和个人的空间体验（感觉空间）。时间指的是物理事件的暂时安排（物理时间），也还有归因于根据个人的时间（感觉时间）（Chapparo &Ranka，1997）。

（二）三种模式与ICF相联系

三种模式的41个概念与四个主要的ICF组成部分相联系：身体功能和结构、活动和参与、环境因素和个人因素。这3种模式项目之间的比较，按照组成部分来排序。表格的数字代表了ICF类目在不同模式中被强调的频率。一个较高的数字表明来自一种特定模式的几个项目与同一ICF类目相联系。表3-4-2代表了三个确定模式的每个概念以及与之相联系的ICF类目。

人们发现下面的两个概念没有被ICF所涵盖，被编码为nc：OPM（A）中“感觉空间”概念和MoHO中“习惯化子系统”概念。

OPM（A）中“空间”概念被分为“物理空间”和“感觉空间”。“感觉空间”指的是个人的空间体验的观点（Chapparo &Ranka，1997，p.60）。同样，“时间”概念被分为“物理时间”和“感觉时间”。 “感觉时间”概念被包括在ICF中，不同于其他，“感觉空间”概念并没有包括在ICF中。“感觉时间”与ICF类目b1802 时间体验相联系，b1802时间体验被定义为与时间长度和推移有关的主观体验的特殊精神功能。一个相似的ICF类目如与“感觉空间”相适应的空间体验并不存在。ICF类目b1565视觉空间觉被定为涉及通过观察物体在环境中或与自身的相对位置从而做出辨别的精神功能。然而这个ICF类目并不包括个体的主观体验，因而也不能与“感觉空间”相联系。

MoHO中“习惯化子系统”的概念没有包含在ICF中。MoHO是一种行为模式。习惯化子系统由作业方式和日常活动（如必要的习惯，目的是为了引导作业在一个日常的基础上）组成（Kielhofner， 1995）。ICF没有包括MoHO主张的当人们进行作业和活动时必要的日常活动和习惯。

“休息”概念在概念作业疗法模式和ICF中用法不同。与ICF中“休息”是一个身体功能相反，在OPM（A）中“休息”有一个活动观点。因此，类目d9209娱乐和休闲，未特指与下面的OPM（A）中的两个概念“休闲”和“休息”相联系。OPM（A）中“休息”概念与一个活动和参与的ICF类目相联系，因为OPM（A）作者指的是有目的的非活动追求。“休息”可包括用于睡觉的时间（Meyer， 1977），以及进行目的是为了放松的日常活动、作业、子作业和仪式（Chapparo &Ranka，1997）。

作业疗法概念模式的三个概念与ICF现在还没有开发的组成成分的个人因素相联系。下面的三个概念与ICF组成成分个人因素相联系：OPM（A）的“内心活动表现成分”、“心理”概念以及MoHO的“决断力子系统”。

表3-4-2 ICF与作业疗法模式的联系

表3-4-2显示的是ICF类目和组成成分以及与之相联系的模式概念。模式概念与ICF类目和三个组成成分身体功能、身体结构和个人因素相联系。COMP，加拿大作业活动表现的模式；MoHO，人类作业模式；NC，未涵盖；OPM（A），作业活动表现（澳大利亚）。

表3-4-3 个体概念作业疗法模式与ICF的联系

表3-4-3显示个人模式与ICF的联系。每一个概念根据已建立的连接规则与适当的ICF类目或组成成分相联系（Cieza et al.， 2002）。

三、ICF用于作业疗法的个案管理

（一）将ICF用于作业疗法实践中

ICF可被用作一个架构以在问题鉴定中开发技能，确定作业治疗的作用以及作业治疗过程对每个患者的功效，并且在与一个新的患者小组工作、工作量监督或与有复杂问题的患者工作时尤其有用。同一架构可被用于服务提供并且可在专业和机构内以及跨专业和机构障碍来开发。

（二）个案管理

表3-4-4中的个案研究表明在个案管理中ICF作为一个架构的使用。

表3-4-4 帕金森病患者Peter

使用ICF领域作为一个架构，Peter的一些问题可被鉴定。ICF分类的定义已经被使用和进行编码。

表3-4-5 运用ICF架构来考虑Peter的问题

一旦患者的问题被鉴定，那么最适合他的干预也就会被确定。如果问题是损伤性质的，那么可以运用身体功能/结构的结局测量。

从表3-4-5中可以看出，可以突出强调最重要的问题，这些问题可能要求从以下几个观点来关注：

● 患者。

● 作业治疗师。

● 跨专业的小组。

这三者中的每一个都有他们优先考虑的事项，通过由政策背景和资源标准所报告的他们的信仰、价值、知识、技能、角色、基本原理和理论模式来确定。

例如，如果Peter强调盥洗自身是他的主要问题，然后最适合的干预需要被确定（基于信仰、基本原理和理论模式）。

● 作业治疗师可能觉得通过提供洗浴设备，改善Peter的活动表现能力，使他的环境变容易是最好的。

● 物理治疗师可能考虑他的平衡问题（身体功能），以及改善运动耐受力（活动能力），使盥洗自身成为一个更安全的活动。

这里作业治疗师和物理治疗师从不同的观点强调了Peter的盥洗自身问题。物理治疗师集中注意力在损伤和活动能力的限制上，与物理治疗师的物理疗法基本原理和传统相一致，然而作业治疗师则考虑Peter的活动表现能力和环境因素的影响。通过讨论，Peter、 Maureen与小组决定将来最好的干预方式，是解决Peter因帕金森症而导致的功能退化。

作业治疗师将选择一种工具来评定Peter的环境以及环境中的活动表现能力。

物理治疗师将选择一种工具来评定Peter的平衡能力（身体功能）以及移动与转移（活动能力）。

（三）ICF在服务条款中的运用

在服务条款中运用ICF架构为个案管理确定缺口或不符合之处。而且它还能说明主要优先考虑的这些领域。例如，Mathiowetz（1993-被Gibson和Strong2003年引用）建议作业治疗师的主要管理范围是强调作业活动表现和活动表现的作用（活动和参与），因此次要考虑干预目的——活动表现的组成部分（身体功能/结构）。然而，这样会促进哪些领域和问题是作业治疗师的管理范围，以及哪些是小组中其他专业人员领域的争论。

运用ICF术语也能使作业治疗师与其他关于评定和干预学科相交流，他们用一种共享的“语言”来进行，可解释作业疗法干预的复杂性。

（邱卓英）