第二节 国际残疾分类的修订

世界卫生组织曾经先后提出过两种不同的有关残疾发生与影响因素的模型，利用这两种模型来说明残疾发生的过程与影响因素。

一、线性模型

1980年世界卫生组织制定了《国际病损、失能和残障分类》（international classification of impairment，disability and handicap，ICIDH），该分类系统作为WHO众多分类系统的一个重要组成部分，在有关康复及残疾人事务中得到了广泛的应用。在此分类系统中，世界卫生组织提出了说明残疾发生机制的线性模型（图2-2-1）。残疾发生与影响因素的线性模型是以生物医学模式为基础建立起来的。生物医学模式将残疾现象当做个人问题，把残疾现象作为由疾病或创伤所导致的结果。它要求以个人治疗的形式提供医疗保健。

图2-2-1 残疾发生的线性模型

该模型存在以下缺点：①没有明确地说明病损、失能和残障概念之间的适当联系。根据该模式、疾病或异常、病损、失能和残障之间的联系（如箭头所指）被解释为一种因果联系模式，并且有随时间而变化的特征。②这种模式不能从失能和残障向相反方向说明病损，因此，它是一种单向的、从病损到失能最后到残障的变化模式。③它未能适当反映出社会和物理环境在残疾过程中所扮演的角色。

二、多因素模型

随着医疗康复事业的发展以及国际范围内对残疾人事业认识的不断深入，残疾人活动领域的不断扩大，线性模型经过十多年的应用，暴露出不少问题，迫切需要根据形势发展的变化，作出相应的调整。正是在这种背景下，世界卫生组织从1993年起，着手建立新的有关残疾的分类标准，这个新标准命名为《国际病损、活动和参与分类》（international classification of impairment，activities and participation，为保持与原版本名称的一致，简称为ICIDH-2）。

ICIDH-2提出了一种多因素的综合性残疾发生极其相关因素模型，为从生物、心理和社会角度认识病损所造成的影响提供了一种理论模式，为从身体健康状态、个体活动和个体的社会功能上考察发生的事情提供了一种理论框架。

该模型依据残疾的社会模式，从残疾人整合进入社会的角度入手，将残疾作为一种社会性问题，残疾不再仅仅是个人的特性，而且也是与社会环境有关的一种复合体系。因此，对残疾问题的干预要求有社会行动，强调这是一种社会集体行动，要求改造环境以使残疾人充分参与社会生活的各方面（图2-2-2）。

根据该模式，将残疾理解为一种健康状态和情境性因素（即环境和个人因素）之间交互作用而出现的复杂联系的结果，这是一种多因素之间的动态交互作用，这种交互作用有其特殊的方式，由于彼此之间不是一对一的联系，因此其最终结果具有多样性。这些变化与个体的经历和环境因素密切相关，在某一水平上进行干预可以使其他因素发生变化。

图2-2-2 残疾发生的多因素模型

病损、活动与参与之间的联系呈多种形式：①有病损但没有活动限制或残疾（例如麻风病引发毁容可能不会出现活动限制）。②有活动限制和残疾但没有显著的病损（例如许多疾病造成日常活动效能降低）。③有参与局限但没有病损、活动限制和残疾（例如艾滋病病毒检验呈阳性的患者或出院的精神病人等）。④也有可能出现反向影响，如肌肉久不活动可能导致肌力下降；长期住院可能丧失社会功能。

新模式中加入了“情境性因素”（Contextual Factors），残疾过程就发生在其中。这些因素与个体和残疾发生交互作用，并且决定个体在一定环境中的参与水平。这些因素可以分为两类：环境因素和个人因素。环境因素是个人之外的因素，例如社会的态度和建筑物的特点、法律系统等。个人因素是区别于环境因素的，但对个体如何面对残疾将产生影响。这些因素包括性别、年龄、健康状态、身体素质、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经历、整体的行为方式和性格特点、个体的心理品质以及其他在残疾过程中发挥重要作用的特征。

三、ICF的概念

根据残疾人事业发展的需要，WHO将ICIDH-2做了进一步的修改，删除了其中对残疾人可能有歧视性的术语，扩大了应用范围，在2001年5月第54届世界卫生大会上，将《国际病损、活动和参与分类》正式改名为《功能、残疾和健康国际分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF）。WHO鼓励各成员国考虑其具体情况在研究、监测和报告中应用ICF。目前，ICF已由WHO正式颁布，中文版ICF也已经完成，并作为WHO的5种正式语种版本之一出版发行。具体病种的ICF标准正在制订之中。

（汪家琮）