第一节 颅脑损伤的临床诊治

颅脑损伤的临床诊治主要涉及颅脑损伤的分类诊断、病理及临床表现、影像学特点、治疗原则以及各种并发症的防治。临床诊治侧重于对损伤及疾病本身的诊断与治疗,尤其是损伤急性期的诊治。

一、分类诊断

按损伤性质可分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤;按损伤程度可分为轻度、中度、重度颅脑损伤;按损伤部位可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤;脑损伤按病理机制可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。

(一)按损伤性质分类

按伤后脑组织是否与外界相通,将颅脑损伤分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。前者为头部接触较钝物体或间接暴力所致,脑膜完整,无脑脊液漏;后者多由锐器或火器直接造成,伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂,有脑脊液漏。造成闭合性颅脑损伤的机制较为复杂,可概括为两种作用力造成:①接触力:物体与头部直接碰撞,由于冲击导致局部脑损伤;②惯性力:由于受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,其对侧的损伤称为对冲伤。

(二)按损伤程度分类

可分为轻度、中度、重度颅脑损伤颅脑损伤,依据为格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)及昏迷时间(表3-1)。最高记分15分为正常;最低记分3分。

轻型:总分13~15分,伤后昏迷20分钟以内。

中型:总分9~12分,伤后昏迷20分钟~6小时。

重型:总分6~8分,伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上。

特重型:总分3~5。

(三)按损伤部位分类

1.头皮损伤

(1)头皮血肿 头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿在头皮内的层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。帽状腱膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部,小儿及体弱者可导致休克或贫血。较小的头皮血肿在1~2周左右可自行吸收,较大的血肿需4~6周才能吸收。处理头皮血肿要着重考虑到颅骨损伤及脑损伤的可能。

(2)头皮裂伤 头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富,出血较多,可引起失血性休克。头皮裂伤的处理主要是压迫止血、清创缝合,处理时注意检查有无脑损伤。

(3)头皮撕脱伤 头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯,使大片头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。可导致失血性或疼痛性休克。治疗方法是在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。

2.颅骨骨折 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折;按骨折形态分为线形与凹陷性骨折;按骨折与外界是否相通分为开放性与闭和性骨折。

(1)颅盖骨折 颅盖部的线形骨折发生率最高,颅骨X线摄片可确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理,但要警惕硬脑膜外血肿的可能。

(2)颅底骨折 颅底骨折按部位可分为颅前骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅底骨折单纯靠颅骨平片很难诊断,常需要颅骨CT来帮助诊断。①颅前窝骨折累及眶顶和筛骨,可有鼻出血、眶周广泛淤血征(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下淤血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂,则合并脑脊液鼻漏。②颅中窝骨折因损伤部位不同可有脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏及合并第Ⅱ至第Ⅷ对颅神经的损伤。若颈内动脉受损可发生致命性的鼻出血或耳出血。③颅后窝骨折可出现乳突部、枕下部皮下淤血,有时可合并后组颅神经损伤(第Ⅸ至Ⅻ对颅神经)。颅底骨折本身无需特殊治疗,着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。

3.脑损伤 脑损伤按病理机制可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变,主要有脑水肿和颅内血肿。继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。区分原发性和继发性脑损伤有重要临床意义:前者一般无需开颅手术,其预后主要取决于伤势轻重;后者往往需及时开颅手术,其预后与处理是否及时、是否正确有密切关系。

(1)脑震荡 脑震荡表现为受伤时出现短暂的意识障碍,一般不超过半小时,清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘,伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准。神经系统检查无阳性体征,脑脊液检查无红细胞,CT检查颅内无异常发现。

(2)弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤属于惯性力所致的弥漫性脑损伤,造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。伤后没有颅内占位或缺血性损害,表现为持续的昏迷。MRI可发现脑白质、胼胝体、脑干、内囊区或第三脑室周围多个点状小出血点。

(3)脑挫裂伤 脑挫裂伤好发于额叶和颞叶,往往合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。其继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。随着头颅CT的广泛应用,脑挫裂伤的检出率明显增加。临床表现主要有意识障碍、与损伤部位相关的局灶症状和体征、颅内压增高的表现与脑疝等。CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况,损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。

(4)原发性脑干损伤 原发性脑干损伤与继发性脑干损伤不同的是,其症状和体征在损伤当时即出现,不伴有颅内压增高的表现,常与弥漫性脑损伤并存。表现为伤后程度较深的昏迷,有脑干损伤的症状和体征。病理变化为脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化等。MRI检查有助于明确诊断,了解损伤部位及范围。

(5)颅内血肿 颅内血肿按血肿来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿,其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。早期及时处理可在很大程度上改善预后。

1)硬膜外血肿:硬膜外血肿一般位于颅盖部,血液积于颅骨内板与硬脑膜之间。硬膜外血肿本身造成的意识障碍为脑疝所致。若原发脑损伤较轻,而血肿形成又不是太迅速,在最初的昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段意识清醒时间,称为中间清醒期。如果原发损伤较重,或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期。视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变。CT检查在颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或梭形密度增高影,有助于确诊。CT检查可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。

2)硬膜下血肿:硬膜下血肿的发生率远远高于硬膜外血肿,约占严重颅脑损伤患者的30%。根据是否伴有脑挫伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿多由对冲性脑挫裂伤所致,好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿为脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致,血肿较广泛覆盖于大脑半球表面。由于合并脑挫伤及继发的脑水肿存在,硬膜下血肿的病情多较重,可有意识障碍、颅内压增高的表现及脑挫伤的表现等。CT检查在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影,有助于确诊。

3)脑内血肿:脑内血肿可分为浅部血肿和深部血肿。浅部血肿的出血来自脑挫裂伤灶,血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中;深部血肿多见于老年人,血肿位于白质深部,脑的表面可无明显挫伤。临床表现主要是进行性意识障碍加重及局灶症状。CT检查在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影,同时可见血肿周围的低密度水肿区。

4)脑室内出血:外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内出血破入脑室,出血量大者可形成血肿。病情常较复杂、严重,除原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外,脑室内血肿可堵塞脑脊液循环而导致脑积水,引起急性颅内压增高,加重意识障碍。CT检查可发现脑室扩大,脑室内有高密度或中等密度影。

5)迟发性外伤性颅内血肿:迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿,而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿。表现为伤后经历了一段病情稳定期后,出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的现象,确诊须依靠多次CT检查的对比。

二、临床治疗原则

颅脑损伤治疗原则是在密切观察病情的基础上,根据损伤程度及性质进行处理。早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤,着重于脑疝的预防和早期发现,特别是颅内血肿的发现和处理。对原发性脑损伤的处理主要是对已发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗,预防并发症。有手术指征则及时手术,以尽早解除脑受压。

(一)病情观察

动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段,目的是为了早期发现脑疝、判断疗效及调整治疗方案。病情观察的重点是意识情况以及瞳孔、神经系体征、生命体征等。有条件可行CT检查、颅内压及脑诱发电位检查等。

(二)急诊处理要求

1.轻型颅脑损伤

1)留急诊室观察24小时。

2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。

3)颅骨X线检查,必要时行头颅CT检查。

4)对症处理。

5)向家属交代有迟发性颅内血肿的可能。

2.中型颅脑损伤

1)意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时,有意识障碍者须住院。

2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。

3)颅骨X线检查,必要时行头颅CT检查。

4)对症处理。

5)有病情变化时,复查头颅CT,作好随时手术的准备工作。

3.重型颅脑损伤

1)须住院或在重症监护病房。

2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。

3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测。

4)积极处理高热、躁动、癫 等,有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗,维持良好的周围循环和脑灌注压。

5)注重昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅。

6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时,先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注,立即手术。

(三)昏迷病人的护理与治疗

昏迷病人的护理与治疗主要是保持内外环境的稳定、防治各种并发症及综合促醒治疗。①要保证呼吸道的通畅并积极防治呼吸道感染。②保证营养支持,提高机体的免疫力及修复能力。③促苏醒治疗的关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高,可使用神经营养药物、康复治疗及高压氧等治疗。④注意防治压疮,坚持定期翻身拍背。⑤严格无菌导尿,防治尿路感染。

(四)脑水肿的治疗

脑水肿的治疗主要是脱水治疗。脱水治疗适用于病情较重的颅脑损伤,有剧烈头痛、呕吐等颅内压增高表现,CT检查发现脑挫裂伤合并脑水肿,以及手术治疗前后。常用药物有20%甘露醇、速尿及白蛋白。急性颅内压增高有脑疝征象时,可立即用20%甘露醇250ml快速静滴,同时速尿40mg静脉注射。在脱水过程中,要监测血电解质、酸碱平衡及肾功能等,适当补充液体与电解质,维持正常尿量,维持良好的周围循环和脑灌注压。

(五)手术治疗

1.开放性脑损伤 原则上应尽早行清创缝合术,使之成为闭合性脑损伤。清创由浅而深,逐层进行,彻底清除碎骨片、头发等异物。

2.闭合性脑损伤 手术主要针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高合并脑疝,其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。

颅内血肿的手术指征为:①意识障碍程度逐渐加深;②颅内压的监测压力在270mmH2O以上,并呈进行性升高表现;③有局灶性脑损害体征;④尚无明显意识障碍或颅内压增高表现,但CT检查血肿较大(幕上者>40ml,幕下者>10ml);或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显者;⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。

重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为:①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现;②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压;③在脱水等治疗过程中病情恶化者。

常用的手术方式有:开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术、脑室引流术及钻孔引流术等。

三、并发症的防治

(一)高热

高热的常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。受伤后注意预防颅内继发性感染、肺部及尿路感染,发生感染后可依据培养及药敏结果选用合理的抗生素。中枢性高热需要采用物理降温,常用方法有冰帽,或在头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋。如体温过高物理降温无效或引起寒战时,需采用冬眠疗法。常用氯丙嗪及异丙嗪各25mg或50mg肌注或静脉慢注,用药20分钟后开始物理降温,保持直肠温度36℃左右。冬眠药物可降低血管张力,并使咳嗽反射减弱,要注意掌握好剂量,保证呼吸道通畅及血压正常。

(二)躁动

观察期间若患者突然变得躁动不安,常为意识恶化的预兆,提示有颅内血肿或脑水肿的可能。意识模糊的患者出现躁动,可能是疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起,须找出原因作相应处理,然后再考虑给予镇静剂。

(三)蛛网膜下腔出血

有头痛、发热及颈强直等表现,可给予解热镇痛药对症处理。伤后2~3天当病情趋于稳定后,为解除头痛可每日或隔日行腰椎穿刺,放出适量血性脑脊液,直至脑脊液清亮为止。

(四)继发性癫

脑损伤可发生继发性癫 ,以大脑皮质运动区、额叶及顶叶皮质区发生率最高。给予苯妥英钠0.1g口服,每日三次用于预防发作。发作时用安定10~20mg静脉缓慢注射。癫 完全控制后,应继续服药1~2年并逐步减量。

(五)消化道出血

严重颅脑损伤的患者,尤其是下丘脑或脑干损伤时可引起应激性溃疡,大量使用皮质激素也可诱发。发生消化道出血时,应停止使用激素,除传统的止血、制酸、收缩胃黏膜等药物治疗外,可给予洛赛克40mg静脉注射,病情稳定后可口服,20~40mg/日。严重患者需抗休克治疗。

(六)尿崩

为下丘脑受损所致,尿量>4000ml,尿比重<1.005。可给予垂体后叶素,首次2.5~5u皮下注射,记录每小时尿量,若超过200ml/h,追加1次用药。在尿量增多期间,注意补钾,定期监测血电解质情况,保证补液量。

(七)急性神经源性肺水肿

主要表现为呼吸困难、咯血性泡沫痰、肺部多量水泡音,可见于下丘脑或脑干损伤。患者应取头胸稍高位以减少回心血量;气管切开,保持呼吸道通畅,必要时用呼吸机辅助呼吸,行呼吸终末正压换气。可给予速尿40mg、地塞米松10mg、西地兰0.4mg加入50%葡萄糖40ml中静脉注射,以增加心输出量、改善肺循环和减轻肺水肿。

(范建中 张建宏)