第4章 引言
疾病的负面影响和人的创造力往往是相互对抗的，有时二者之间还存在一种更有趣的共谋。
——奥利弗·萨克斯[1]
我躺在加州大学洛杉矶分校塞梅尔神经科学和人类行为研究所的脑部扫描仪的薄金属管上，尽量控制自己不要去想棺材和地震之类的事情。我大腿上放着一个橡皮球，我感到恐慌时只要捏一下，就能立刻从这个白色巨型甜甜圈形状的机器中解放出来。而我的脑袋，此时此刻就在“甜甜圈洞”的中央深处。就在刚才，当我顺着滑轨被推进来时，不禁会联想起太平间里装尸体的抽屉。我戴着耳塞，但机器上的金属发出的咆哮（伴随着偶尔的抖动和尖厉的蜂鸣）还是让我震耳欲聋。我有幽闭恐惧症，厌恶巨大的噪声，所以尽量让自己集中注意去呼吸。我在这台机器当中要完成的任务是测量冲动控制，但我的精力几乎全用来逼迫自己不要马上捏爆手里的小球逃离现场。
我来做脑部扫描，不是因为医生让我体检。其实，我是主动参与了一项实验，自己让自己陷入了这种窘境。我希望深入了解成瘾，想知道自己成瘾问题的发展过程，以及更广义上的成瘾到底意味着什么。我想知道，我是怎么从一个“神童”、常春藤名校奖学金获得者，一步步转变成一个每天注射药物多达40次的人的？我为什么能在23岁成功戒瘾，而那个时代的很多人为摆脱成瘾花了更长时间，或干脆彻底失败了？更重要的是，我想知道，是什么因素决定了一个人是会上瘾、会成功戒瘾还是深陷泥沼？社会上的我们，关于成瘾有没有更好的解决办法？我在扫描仪中等待的时候，回忆起过去使用药物的痛苦岁月——那是1988年，我终日在注射、贩卖和四处购买非法药物之间辗转。我想知道，什么东西改变了，什么东西从未改变。
可悲的是，80年代那会儿让我萎靡不振的东西，在2015年几乎是卷土重来了。但我发现，当时和现在的人们在定义和处理成瘾问题上并没有什么区别。当然，美国已经至少有4个州加上华盛顿特区销售娱乐性大麻合法化了。如果你还记得“大声说不”（Just Say No）[2]运动，一定会对此表示震惊——没错，成瘾问题重回大众媒体的视野了，不过最受关注的并不是可卡因，而是网瘾、性瘾、食物成瘾、赌瘾，以及过量使用处方药致死这类频频上演的悲剧（受害者包括名人和普通民众）。事实上，药物过量目前已经超过交通意外，跃居美国人意外死亡的第一大元凶。
在今天，确实有数量空前的人认为自己正处于成瘾状态或者正试着摆脱某种物质依赖，2012年的一项大型调查的结果显示，每10个成年美国人中就有1个——即超过2300万美国人——声称自己成功摆脱了对某种物质或酒精成瘾。此外，至少还有2300万人正在饱受某种物质使用障碍的折磨，这还不包括对性、赌博、网络成瘾或正在戒瘾的人，也不包括与饮食有关的心理障碍的患者数量。2013年，美国医学会宣布：肥胖与成瘾一样，也属于一种疾病，美国有多达1/3的人口体重超标，达到了肥胖标准。
与此同时，制药业、食品业、烟草业、酒业和商业整体上似乎都深谙成瘾的机制，更懂得如何利用它。但是，大多数美国民众——包括大多数有药物问题的人及其家人——都一无所知。人们对成瘾的认识实在太陈旧了，很多观念和满街摩登女郎的美国禁酒时期[3]并无二致，人们仍然继续进行陈词滥调的辩论，实行根本达不到预期效果的刑事定罪策略。但事情可以不这样发展。
我建议人们从新的视角看待这个问题，这一视角能终结目前在成瘾问题上的停滞状态，并向前推进成瘾行为的预防治疗或管理。本书要证明一点：成瘾不是一种罪过，也不是一种选择。但它同样不是像阿尔茨海默病这样的慢性疾病。正相反，成瘾是一种发育障碍、一种与时机和学习相关的问题。与流行性腮腺炎、癌症相比，成瘾更像是自闭症、注意缺陷多动障碍（ADHD）[4]、阅读障碍这类心理障碍，有大量实验数据和成瘾者的个人体验足以证明这一点。
和自闭症一样，成瘾会出现与其他人沟通困难的症状；成瘾也可能会像ADHD一样，是一种发病率很高的疾病，病例数量多到惊人。而且，与其他发育障碍一样，成瘾不仅会带来缺陷，也会带给人们一些特长和优势。比如，ADHD患者，作为企业家和探险家会取得成功，而自闭的人会在重视细节的工作中表现突出，很多人最终会成为才华横溢的音乐家、艺术家、数学家或程序员。阅读障碍患者的视觉处理能力和模式识别能力较强，在科学研究和数学上非常突出。成瘾者经常伴随着强烈的内驱力和偏执，而如果发挥得当，这两点恰恰能帮助他们在各行各业崭露头角。甚至有一种观点是，非法药物成瘾者具备一种“旁观者”视角，使他们更有创意。在所有这些疾病中，正常行为和有害行为的界限往往十分模糊。
当然，从某些角度讲，成瘾跟其他发育障碍乍看非常不同，最明显的区别是，成瘾者会做出明显故意、反复性的决策，而对于服用非法药物这类决策，人们往往将其视为道德败坏的行为。人生早期经历的创伤事件，在成瘾当中也扮演了重要角色，而在自闭症中则不是重要因素。但这些差异，掩盖了它们之间重要的相似性。比如，人们经常将自闭者和成瘾者的重复性适应行为误认为病症的诱因，而不是患者尝试解决真实问题的方法。事实上，受到严重忽视的儿童，通常会出现类似自闭症的行为，比如持续晃动身体以平复或刺激自己；受过虐待的儿童经常会患上ADHD，因为他们会对摔门声之类的“分散注意力的事物”保持高度警惕。
在包括自闭症在内的这些疾病中，重复、警惕或破坏行为经常不是主要问题。正相反，这些行为一般是患者对外部环境的应对机制，是他们尝试控制经常让自己感到威胁和压力的环境的办法。类似地，成瘾通常是为了寻求安全感，而不是因为叛逆或自私，将自己封闭在自我的世界中（这也是此前人们对自闭儿童的指责）。在本书中，你们将会发现，把可理解的自我保护行为误认为是一种享乐、自私或“疯狂”，只是毫无意义地贬低患有成瘾等发育障碍的患者，甚至将导致更多类似病症的出现，根本没有任何帮助。
关键是，单纯接触毒品，并不一定会成瘾，也不是具有某种特定的性格或遗传背景的人就一定会成瘾，尽管这些因素会起一定作用。相反，成瘾是大脑通过学习建立起的一种相关关系，即接触成瘾物质或其他可能上瘾的体验的时机、方式，与个人秉性、文化和物质环境、社会和情感需求之间的关系。大脑发育成熟度，也是一个重要因素。对于初次接触药物时年龄在25岁以上的人来说，成瘾现象并不普遍，二十五六岁的成瘾者无论是否接受治疗，问题都会逐渐减轻，这也恰好是大脑逐渐发育成熟的年龄段。事实上，90%的物质成瘾都始于青春期，大多数违法物质成瘾问题都会在30岁前终结。
从发育角度审视成瘾问题的意义十分深远。首先，如果成瘾是一种学习障碍，那么发动“药物战争”就是没有用的。令人意外的是，在接触过最臭名昭著的违法药物——海洛因、可卡因、甲基苯丙胺（俗称“冰毒”）——的人中，只有10%—20%的人最终会上瘾。而这些人往往童年遭遇过明显的创伤，或者本来就有心理疾病，无论人们对各种药物进行了多么严酷的打压、管制，他们通常还是会出现某些强迫性的药物使用行为。在这种背景下，通过彻底消灭某些药物去解决成瘾问题的思路，就像通过禁止销售各种品牌规格的香皂去治疗洗手强迫症一样荒唐。虽然，这样也许能促使人们转向危害越来越小的成瘾物质，但强迫行为仍在继续，仅仅是治标不治本。
其次，由于成瘾是一种学习障碍，所以也未必是一个需要进行慢性治疗的终生疾病，也不需要对它进行污名化。研究发现，大多数可卡因、酒精、处方药、大麻成瘾都会在人步入三十四五岁时解决，而且大多数人不用治疗便可摆脱成瘾。类似地，确诊ADHD的儿童中有1/3到1/2成年后都不再符合ADHD的确诊标准，尽管治疗的确会影响人们取得成功的能力，但似乎不会对他们能否摆脱障碍症产生太大影响。
最后，从学习障碍的角度看待成瘾问题，也能提供关于其他疾病的深刻认识，从焦虑障碍到精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症，这些疾病通常会在成瘾前就已经存在了，用类似方法去思考它们，读者可能也会有新的收获。
本书对成瘾者“脆弱的大脑”和单纯的“瘾君子性格”提出质疑，并提供了一种思考药物、渴望、强迫行为的全新方式。而渴望、强迫行为，在极端的药物使用和日常节食等行为中都会出现。
在我等待扫描仪检查我头骨下柔软的脑部结构时，我不禁开始思考这个被科学家视为已知全宇宙最复杂的器官——大脑。我知道，人类所有的体验，都会以某种方式记录在脑中。在我脑海中，一定存储着我以前学会的、如今记得或已经忘掉的一切，也有我有意识和无意识做出的所有选择的记录，它们就藏在那些蜿蜒的沟回、不断发出脉冲信号的表面中的某个地方。
在我脑白质和脑灰质的某处，存在着某种神经结构，早在我开始服用药物之前，它们就注定了我有着较高的成瘾风险，也是在这里留下了成瘾物质导致的化学变化的残留痕迹。无论是现在的我、过去的我，都在某个时刻以化学结构或电信号的方式反映在这里。这里不仅有我的成瘾记录，还有我超过25年的戒瘾经历和几十年的人生故事。
我希望脑扫描的结果能解释清楚为什么学习过程对于这种障碍至关重要。我拥有几十年的成瘾题材的阅读、报道和写作经验，成百上千次对专家的访谈，以及对服用药物或以前服用药物的人（其中很多人都有成瘾经历）的更大量的访谈。因此我开始相信，学习，是让人们更好地治疗、预防成瘾和制定相关政策的关键。尽管科学家早就认识到学习对成瘾至关重要，但大多数民众并不理解，也不会意识到这样看待成瘾问题的重大意义。但是，在没有认识到学习的重要意义时就去尝试理解成瘾，和不懂乐理就去分析歌曲和交响乐别无二致，你虽然可以辨别乐章是刺耳还是优美，却永远无法理解悦耳旋律产生的原因。
无法认识到成瘾问题的本质，也会付出巨大的代价。这会阻碍我们有效解决所有种类的药物问题，无论是预防和治疗成瘾，还是政策方面的问题。这会掩盖治疗成瘾的个性化方案的需求。这也会让关于药物的争论，止步于“成瘾究竟是一种犯罪还是一种疾病”的乏味辩论。而且，对成瘾的误解，让药物政策继续被当成有争议的政治和种族问题，因为美国现行的无效政策，造成人们对受成瘾问题困扰的人群和家庭普遍感到绝望。但事实上，研究表明，成瘾总体上是一种最有可能恢复的精神障碍，而不是很多人以为的预期后果最差的精神障碍。
人们不是由于无意间使用了一种化学物质，之后再有规律地使用它，就会产生成瘾问题。成瘾是通过学习获得的，而且个人、社会和文化发展过程中的过往因素，都会对其产生影响。人们之所以会把成瘾视为简单的脑部疾病或犯罪行为，恰恰是因为我们不了解成瘾的发展史，也不了解它如何以多种多样的方式造成一系列问题，尽管这些问题从表面上看都很类似。理解学习在其中的重要作用，能让我们明白真正的问题是什么以及如何解决问题。
将成瘾状态中的大脑视为一种病变，这并不恰当，它只是经历了不同的发育过程。和ADHD或自闭症一样，成瘾也是一种神经回路异常，并不一定伴有组织损伤，不过某些药物在特定剂量下确实会损伤脑细胞。和其他学习行为一样，成瘾问题也会随时间推移变得更加根深蒂固，而通常随着年龄增长，其实人们戒掉毒瘾的可能性会逐渐增大，而不是减小。如果把这种表面上的自相矛盾看成人生不同阶段略有差异的发育障碍，似乎就合理多了。
而且，所有家长和老师都深有体会，学习基本不可能靠强迫或逼迫完成，尤其是改变一种已经成为习惯的行为。正如伯尔赫斯·弗雷德里克·斯金纳观察到的：“一个受过惩罚的人，并不会倾向于避免会招来惩罚的行为，他最多只学会了如何避免惩罚。”恐惧和威胁也会让涉及自制力和抽象推理功能的脑能量流出，而当你竭尽全力教会某人一种思考和做事的新方法时，这恰恰是你最需要避免的。如果有周围人的支持、同理心和积极鼓励，改变行为就会简单很多，很多心理学研究都已证实了这一点，但成瘾治疗和政策总是忽略这一点的重要性。这一研究结论，显然对用刑事司法体系改变成瘾行为的前景具有启发意义。
最后，学习和发育在成瘾问题中的作用可以表明：与大多数生理疾病不同，文化、社会和心理因素在成瘾的生物学过程中也会产生重要影响。如果单独分析任何一个方面，这些复杂的观念就会纠缠在一起，变成难以理解的一团乱麻。只要我们把成瘾归为纯粹由生物、心理、社会、文化之中任何单一因素的结果，就不可能理解问题的本质。但是如果把学习生活环境和发育的重要作用都考虑进去，成瘾问题就更容易解释和解决了。
把成瘾看作一种学习障碍，能让我们回答很多之前觉得复杂的问题。比如，为什么继续某些行为明明弊大于利，而成瘾者仍然主动维持现状？比如掩盖吸毒行为、继续购买毒品。学习也可以帮助解释，为什么文化趋势和遗传因素都会产生影响，以及成瘾行为为何会越发多样化。进一步而言，学习和发育的理论也能阐释就业、社会支持等因素为何对戒毒恢复的意义远大于对治疗生理疾病的意义。谈恋爱、步入婚姻虽然无法让肿瘤消失，但很可能会让酒精成瘾和其他成瘾问题得到改善，事实也的确如此。
在本书其他章节中，我们会发现学习如何与成瘾的方方面面产生紧密联系，从某种药物的服用模式和药物体验对脑部分子层面的影响，到个体、家庭、文化和历史环境介导的特殊信号和记忆与药物之间的联系。通过讲述我的亲身经历，我会生动地说明为什么一种成瘾以这种方式表现出来，而其他成瘾会以其他方式出现。尽管我的故事明显不具有什么普遍性，但其中的细节，却可以证明学习在成瘾过程中表现出的共性，以及在所有案例中为什么学习的非凡特质对我们理解更宏观的问题具有重大的意义。
在这里，我们可以发现成瘾如何涉及一种非常特殊的学习，这一习得过程，产生自古老的脑回路，它的演化学意义是提高了人类生存和繁殖的成功率。由于生存和繁殖是一切生物最基础的两个使命，所以生物会产生动机极其强烈的行为。在饥饿时、在求爱和养育子女的过程中，生物仍然能面对负面结果并坚持不懈，这恰恰是成瘾行为的本质。用程序员的话来说，这不是生命的漏洞（bug），而是一种特质，可能会导致生与死、成功与失败的差别。但是，当原本用于促进进食、社交、繁殖和抚育后代等行为的脑回路参与到成瘾当中时，它的优势就变成一种诅咒。爱与成瘾，是同一个脑回路的两个互斥的过程，这也恰恰是关怀与人际关系对戒毒至关重要的原因。
全世界终于认识到，美国这样用惩罚的方式解决成瘾问题，不会起到预期的效果，但这种方法已经主导了过去一个世纪的药物政策。要改进解决成瘾问题的方法，我们有必要重新理解这种障碍，以及它与药物和其他行为的关系。只有明白了成瘾是什么、不是什么，人们才能找到更好地克服成瘾问题的办法；只有把成瘾者看作不同的个体，满怀同情地去治疗他们，我们才能更加触及问题本身，并找到减轻药物附带伤害的更好途径。
就在我躺在扫描仪中的时候，我脑海中一直循环播放着“传声头”乐队的一句歌词：“哎，我是怎么走到这一步的？”这个问题是每一个成瘾问题背后的谜。为了解开它，我们需要从成瘾者自己的角度去看待它，通过观察他们的个性，来阐述普遍的共性。