第二章 相关理论基础及文献综述

第一节 相关理论基础

医疗健康服务的核心是患者，患者的各种行为对医疗健康各系统的运转起着重要的作用。近年来，在提高医疗服务质量的目标导向下，各国学者从不同的侧面和角度对患者满意、患者选择行为、医疗服务质量进行了相关研究，研究的思路与方法各不相同，所应用的理论主要基于以下几个方面。

一 顾客体验理论基础

随着社会经济形态从商品经济到服务经济，再到体验经济，人们对顾客体验的认知在逐步深化，有关体验的理论也日益丰富，同时也形成了一些有关体验的相关理论。其中阿尔文·托夫勒将顾客体验分为间接体验和直接体验（托夫勒，2006；温韬，2007）；Csikszentmihalyi认为体验是个体投入一项活动的感受（Csikszentmihalyi，2000；温韬，2007）；Hirschman和Holbrook将体验分为功利型体验和享乐型体验（Hirschman and Holbrook，1982；温韬，2007）；Pine和Gilmore （1999）根据顾客的参与程度及环境上的相关性，将体验分为娱乐的体验、教育的体验、遁世的体验和审美的体验（Pine，et al.，1999；温韬，2007）；Schmitt将体验分为感官、情感、思考、行动、关联五类战略体验模块（Schmitt，1999）。具体来讲，主要有以下几类学说。

（一）体验情境说

阿尔文·托夫勒（Alivin Toffler）根据不同情境（模拟环境和真实环境）将顾客体验划分为两种类型：间接体验和直接体验，间接体验是基于模拟环境的顾客体验，直接体验是基于真实环境的顾客体验，在真实环境中，顾客除了有间接体验中身临其境的体验外还将会得到实质性的损失和收获（托夫勒，2006；温韬，2007）。

（二）流体验说

Csikszentmihalyi首先提出流体验（flow experience）概念，认为流体验是个体完全投入某种活动的整体感觉，其产生是由个体的感知挑战与感知技能之间的匹配程度决定的。其中包含了3 个方面8 个要素：第一部分是流体验的条件，包括个体感知的清晰目标，即时反馈、技能与挑战的匹配；第二部分是流体验的特点，包含专注于所做的事情、潜在的控制感；第三部分是流体验的结果，包括失去自我意识、时间感的变化及体验本身的目的性（Csikszentmihalyi，2000；温韬，2007）。

（三）体验二元说

Hirschman和Holbrook认为体验分为功利型体验和享乐型体验，其中功利型体验指顾客对功利性产品的体验，其产品特点的客观性与产品的功能性紧密相连；而享乐型体验是对于那些能唤起幻想、情感和乐趣水平等一类产品的体验。也即基于产品客观特点的体验属于功利型体验，基于顾客对产品主观反应的属于享乐型体验，根据二者权重的大小来界定功利产品、享乐产品与均衡产品（Hirschman and Holbrook，1982；温韬，2007）。

（四）体验双因素说

Pine和Gilmore研究指出，经济价值的演进可以分为四个阶段，即：货物（commodities）、商品（goods）、服务（services）和体验（experience），由此学者基于体验最主要的两个因素：顾客的参与程度以及环境上的相关性，将顾客体验分为四类：包括娱乐的体验（entertainment experience）、教育的体验（education experience）、遁世的体验（escapist experience）和审美的体验（esthetic experience）；作者同时指出体验经济时代已经来临，企业必须提供更大的价值给顾客，需要为顾客提供个性化的、难忘的体验（Pine and Gilmore，1998；温韬，2007）。具体如图2-1所示。

（五）战略体验模块说

体验营销之父施密特提出顾客体验的战略体验模块说，认为顾客体验是具有总体特性的战略体验模块，包括感官上的体验（感官）、情感上的体验（情感）、创造性认知体验（思考）、身体体验和整体生活方式（行动）以及与群体和文化相关联的社会身份体验（关联）等模块。也即分为感官模块、情感模块、思考模块、行动模块、关联模块五类战略体验模块。这五类又进一步分为两部分，个体体验和共同体验，前三类属于个体体验，行动模块和关联模块属于共同体验，体验营销的最终目的是站在战略的角度努力为顾客创造出一种融合感官、情感、思考、行动和关联等特点的整体体验（Schmitt，1999；Schmitt，2004）。

基于以上可以看出，服务和体验具有很强的内在关联性。体验不只单一地体现在顾客消费的某一单一时点，体验是贯穿在一切可能的服务接触点中，包括消费前的顾客信息搜索、消费过程中的感知体验、消费后的购后体验等一切可能与企业互动的情境中，从而需要有效管理顾客体验，持续改进顾客体验。

二 顾客满意度理论基础

顾客满意度的研究最早开始于心理学领域。之后从20 世纪60年代起市场营销领域开始关注顾客满意度的问题，Oliver提出期望不一致理论（Oliver，1981），Kotler等（1995）进一步指出顾客满意度是产品的预期绩效水平与产出结果的比较（Kotler and Bliemel，1999）。之后经历Fornel（1992）的瑞典顾客满意度指数模型（Swedish Customer Satisfaction Baromete，SCSB）（Fornell，1992），以及美国质量协会等提出的美国顾客满意度指数模型（American Customer Satisfaction Index，ACSI）（刘莎，2013）；另外还有Noriaki Kano提出的Kano顾客满意度模型（Kano，1979）。基于此，对于满意理论的形成，不同的视角有不同的理解，但都基于同一观点，即顾客满意度是一种认知评价过程。

（一）顾客满意度的概念定义

顾客满意度（Customer Satisfaction，简称为CS）研究起始于20世纪30年代，源于心理学领域。之后步入20 世纪60年代，市场营销领域开始关注顾客满意度问题，Oliver提出期望不一致理论，认为顾客满意度是通过对产品的预期和效用感知两个阶段来实现的（Oliver，1980；1981）；进一步Kotler指出，顾客满意度是产品的预期绩效水平和产出结果与期望值的比较（Kotler and Bliemel，1999）。2000年ISO9000将顾客满意度定义为顾客在消费产品或服务过程中，对需求被满足程度的一种感受（刘莎，2013）。对于满意的理解不同的学者有不同的观点与视角，但是基于一点是相同的，那就是对于顾客满意度的定义都认同一种累积性的观点：即顾客满意度是一种消费的态度形成，且是一种购后整体评估，反映了消费者在消费经历后的喜欢或不喜欢的程度，是一种以累积经验为基础的整体性、累积性态度（苏秦，2010）。总体来讲，顾客对产品的满意程度是由其对产品的预期与实际感知绩效的比较决定的。预期和感知绩效之间的差距代表了顾客满意或不满意的程度，顾客满意度也即是顾客对期望绩效与实际感知绩效进行比较之后的一种认知评价过程（苏秦，2010）。

（二）顾客满意度的测量模型

1.“期望—实绩”模型

“期望—实绩”模型是由美国营销学者Oliver于1980年提出的，也称为“期望不一致模型”。该模型指出，顾客在消费之前会根据以往的消费经历等形成对产品或服务特征的期望，在之后的消费中感受产品或服务的实际绩效水平，最后将感受到的产品或服务的实际绩效与期望水平进行比较判断，当产品或服务的实际绩效高于期望水平，顾客会产生满意的感觉，反之，顾客会有不满情绪（Oliver，1980）。具体模型如图2-2所示。

2.顾客满意度指数模型——瑞典SCSB模型

顾客满意度指数模型（Customer Satisfaction Index，简称为CSI）自20世纪80年代起在各国盛行，比较有影响的是美国密歇根大学商学院国家质量研究中心Fornell（Fornell，1992）的顾客满意度指数模型——瑞典顾客满意度指数模型（Swedish Customer Satisfaction Baromete，简称为SCSB），该模型指出顾客是否满意主要由购买前的期望以及购买中和购买后的感受所决定，这种满意程度的高低将导致顾客忠诚或者顾客抱怨。瑞典顾客满意度指数模型（SCSB）具体如图2-3所示。

3.顾客满意度指数模型——美国ACSI模型

美国质量协会及美国国家质量研究中心构建的美国顾客满意度指数模型（American Customer Satisfaction Index，简称为ACSI），是目前被借鉴和采用最多的一类满意度指数模型。该模型是在瑞典SCSB模型的基础上构建的，同时增加了1 个因变量感知质量。该模型指出，顾客满意度主要是由顾客在购买和使用产品的经历中所产生对产品质量和价值的实际感知，并将这种感知与之前的期望比较而得到的感受所决定（刘莎，2013）。ACSI具体模型如图2-4所示。

4.Kano顾客满意度模型

Kano顾客满意度模型由东京理工大学教授狩野纪昭（Noriaki Kano）和其同事于1979年首次提出，受行为科学家赫兹伯格的双因素理论的启发，Kano 在其发表的《质量的保健因素和激励因素》（Motivator and Hygiene Factor in Quality）一文中首次将满意与不满意标准引人质量管理领域，该模型定义了三个层次的顾客需求：基本型需求、期望型需求和兴奋型需求。这三种需求根据绩效指标分类便是基本因素、绩效因素和激励因素。指出，基本型需求是顾客对企业提供的产品或服务因素的基本要求，是顾客认为产品或服务“必须有”的属性或功能，当其特性不充足（不满足顾客需求）时，顾客很不满意；当其特性充足（满足顾客需求）时，顾客也可能不会因而表现出满意。对于基本型需求，即使超过了顾客的期望，但顾客充其量达到满意，不会对此表现出更多的好感。但只要稍有疏忽，未达到顾客的期望，则顾客会感觉极度不满意。

期望型需求是指顾客的满意状况与需求的满足程度成比例关系的需求。期望型需求要求提供的产品或服务比较优秀，但并不是“必须”的产品属性或服务行为。企业提供的产品或服务水平超出顾客期望越多，顾客的满意状况越好，反之亦然。

兴奋型需求是指不会被顾客过分期望的需求。但兴奋型需求一旦得到满足，顾客表现出的满意状况将会非常高。对于兴奋型需求，随着满足顾客期望程度的增加，顾客满意度也急剧上升；反之，即使在期望不满足时，顾客也不会因而表现出明显的不满意。从而要求企业提供给顾客一些完全出乎意料的产品属性或服务行为，使顾客产生惊喜。顾客对一些产品或服务没有表达出明确的需求，当这些产品或服务提供给顾客时，顾客就会表现出非常满意，从而提高顾客的忠诚度。

由此，现实中企业尽可能满足顾客的基本型需求，同时尽力去满足顾客的期望型需求，这是质量的竞争性因素。最后争取实现顾客的兴奋型需求，从而建立客户忠诚度。Kano模型具体如图2-5所示。

三 消费者行为理论

消费者行为（consumer behavior）领域涵盖很多方面，消费者行为是指研究个体或群体为满足需要与欲望而挑选、购买、使用或处置产品、服务、观念或经验所涉及的一系列选择活动过程。消费者行为是一个持续的过程，消费者（consumer）就是在消费过程的三个阶段中产生需要或欲望、实施购买并处置产品的人。消费者行为一般包含三个阶段（迈克尔·R.所罗门，2006），如图2-6所示。

另外，在消费者行为理论中，涉及与医疗服务相关的理论有两个方面，一个是ABC的态度模型；一个是基于ABC态度模型引出的层级效应理论。

（一）ABC态度模型

ABC态度模型指出：态度是由感情、行为和认知三种成分构成。其中感情（affect）指消费者对态度对象的感觉；行为（behavior）包括人们想要对某一态度对象采取行动的意向；认知（cognition）指消费者对一个态度对象所持有的信念。态度的这三种构成元素表达为ABC态度模型（ABC model of attitudes），该模型强调了认知、感情和行为之间的相互关系。该理论指出，消费者对一个产品的态度不能简单地由消费者对该产品信念的识别来决定，而是需要根据三者之间的互动关系来决定。[1]

（二）层级效应

进一步地，基于ABC的态度模型引出三种元素相互影响的层级效应。层级效应指出，对于态度模型中的三种成分，到底哪种成分先出现？认知、感情还是行动？研究结果表明以每个成分为开始都是可能的，要视具体的情况而定。由此，研究人员提出了层级效应（hierarchy of effects）的概念来解释这三种元素的相对影响。这三个不同的层级归纳如图2-7所示。

1.标准学习层

其中第一层为标准学习层级，满足“思考—感受—行动”逻辑链条。标准学习层级（standard learning hierarchy）认为，消费者对产品的决策过程像问题解决的过程一样。首先，消费者通过积累有关产品的知识来形成自己的认知。其次，他评价这些认知并对产品形成一种感受（情感）。最后，根据这些评价，消费者开始参与相关的行为，比如购买哪些让他们感觉良好的产品。标准学习层级假设消费者对购买决策是高度参与的，他们会被激励去收集大量的信息，仔细权衡利弊，最后慎重作出决策。

2.低介入层级

第二层为低介入层级，满足“行动—感受—思考”逻辑链条。低介入层级效应（low-involvement hierarchy of effects）假设消费者最初并没有对任何品牌有一种特别强烈的偏好，而是在信息有限的情况下进行购买，在这种产品的购买或者使用后才对其形成一种评价。态度的形成可能通过行为学习产生，从中获得的好或差的体验都会强化最初的选择。

3.经验层级

第三层为经验层级，满足“感受—思考—行动”逻辑链条。经验层级（experiential hierarchy）的观点强调：产品包装设计等无形属性和消费者对伴随刺激如广告、品牌名称和经历发生的背景环境等所产生的反应，都强烈地影响消费者的态度。我们会基于享乐动机而形成一种态度，如产品给他们什么感觉或者使用该产品会有什么乐趣。

四 客户关系管理理论

客户关系管理（Customer Relationship Management，简称CRM）是营销领域的管理理论，是由世界著名的咨询公司Gartner Group于20世纪90年代正式提出，并将其定义为：CRM是企业的一项商业策略，它按照客户的细分情况有效地组织企业资源，培养以客户为中心的经营行为以及实施以客户为中心的业务流程，并以此为手段来提高企业的获利能力、收入以及客户满意度（叶开，2005）。

也有学者认为CRM是指通过管理与客户接触过程中产生的信息来实现顾客忠诚的最大化理论（Reinartz，et al.，2004）。客户关系管理是一个过程，它管理各个顾客的详细信息和所有顾客的“接触点”，目的是追求顾客忠诚最大化（Reinartz，et al.，2004）。顾客接触点（customer touch point）是指顾客会接触到品牌和产品的任何机会，包括从实际的顾客接触体验、人员传播或大众传播，再到不经意的观察（菲利普等，2006）。而对于医疗领域来讲，患者接触点涉及患者就医前的信息搜索、就医机构的选择、就医过程中医生的选择、治疗方案的选择、与医生的沟通与决策、就医后的用药咨询、健康管理指导等患者整个就医全过程可能与医院各方面的接触情境。客户关系管理（CRM）使医院可以通过有效利用患者个人诊疗信息、提供优质的实时患者服务。基于对每位患者价值诉求的了解，实现医院医疗服务的定制化与个性化，通过尊重患者意愿来和患者建立紧密关系（Lanning，1998）。

五 服务质量管理理论

服务质量管理，是顾客对服务质量的预期（即期望的服务质量）与其实际体验到的服务质量水平的对比。如果顾客所体验到的服务质量水平高于或等于顾客预期的服务质量水平，则顾客会获得较高的满意度，从而认为企业具有较高的服务质量；反之，则会认为企业的服务质量水平较低。其中Grönroos（1984）提出顾客会比较期望与体验两类服务质量，如果比较之后实际高出期望的服务质量，顾客会感到满意，如果实际低于期望的服务质量，顾客会感到不满（Grönroos，1984）；之后营销学家A.Parasuraman等提出了服务质量差距模型，也称5GAP模型，模型指出了引起消费者不满意的需改进的服务质量方面（Parasuraman，et al.，1988）。

（一）服务质量概念模型

基于以上服务质量的概念，格鲁诺斯所提出的顾客可感知服务质量模型（Grönroos，1984）（如图2-8所示）。

（二）服务质量差距模型

服务质量差距模型（Service Quality Model），也称5GAP模型，是20世纪80年代中期到 90年代初，由美国营销学家帕拉休拉曼（A.Parasuraman）、赞瑟姆（Valarie A.Zeithamal）和贝利（Leonard L.Berry）等人提出的。主要强调了5类差距，其中差距1也即认知差距，是消费者预期与管理层认识之间的差距；差距2 是标准差距，是管理层认识与服务质量规范之间的差距；差距3 是交付差距，是服务质量规范与服务交付之间的差距；差距4 是宣传差距，是服务交付与外部沟通之间的差距；差距5是感知服务质量差距，是由服务过程中四个方面的差距决定的，也即差距5=f（差距1，差距2，差距3，差距4），服务质量差距模型主要揭示了引起消费者不满的对服务的预期和享受到的服务之间的差距：所以要提高服务质量水平就要尽力缩小这四方面的差距以使消费者满意，从而为服务质量的改进提升指明方向。具体如图2-9所示。