第三章　基本医疗保险

第二十三条　【职工基本医疗保险覆盖范围和缴费】

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

●注释

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。灵活就业人员参加职工基本医疗保险实行自愿原则。原劳动和社会保障部办公厅于2003年出台的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》中指出，灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。

●关联规定

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，见116页;《劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，见129页。

第二十四条　【新型农村合作医疗制度】

国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

●注释

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

●关联规定

《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，见125页。

第二十五条　【城镇居民基本医疗保险制度】

国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

●注释

城镇居民基本医疗保险制度是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

●关联规定

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，见120页。

第二十六条　【医疗保险待遇标准】

职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

●关联规定

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，见116页;《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，见120页;《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，见125页。

第二十七条　【退休时享受基本医疗保险待遇】

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

第二十八条　【基本医疗保险基金支付制度】

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条　【基本医疗保险费用结算制度】

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

●注释

本条第1款的规定，改变了过去参保人员看病，先由本人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医疗保险基金支付的部分去社会保险经办机构报销的做法，参保人员就医时只需支付个人应承担的医疗费，免除了先行垫付医疗费用的负担，同时也省去了再去社会保险经办机构报销的麻烦。

应用18　异地就医

所谓异地就医，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区以外的中国境内地区就医的情况。根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，基本医疗保险异地就医结算主要包括以下几种情况:(1)参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。(2)参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。(3)异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。(4)对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

●关联规定

《人力资源和社会保障部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，见132页。

第三十条　【不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用】

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

●注释

第三人负担主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。如参保人员被第三人打伤而入院治疗，由此产生的医疗费用，按照我国《民法通则》、《侵权责任法》等的规定，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。如果此种情况下，侵权人(第三人)不支付该参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，本条规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权，有权向第三人即侵权人，就其应当支付的医疗费用进行追偿。注意:一是这里规定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织。二是这里规定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

第三十一条　【服务协议】

社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。

医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

●注释

与社保经办机构签订了服务协议的医疗机构、药品经营单位，称为定点医疗机构和定点药店。

定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十二条　【基本医疗保险关系转移接续制度】

个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

●注释

城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险;无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会(医疗)保险经办机构通知原就业地社会(医疗)保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。