第四章
关节松动术
第一节 概述
一、定义
关节松动术是现代康复治疗技术中的基本技能之一，是操作者利用双手作用于患者某一关节，在该关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术。具体操作时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段，分为四级治疗手法。关节松动术类似于我国传统医学中手法治疗中的推拿术或按摩术，但在理论体系、操作手法及临床应用中，两者又有较大的区别。
二、关节运动
1. 关节的分型（图4-1）
（1）单轴关节：此类关节只有一个自由度，只能环绕一个运动轴在一个水平面上运动。包括：滑车关节，如指间关节、肱尺关节，只能沿额状轴在矢状面上做屈伸运动；车轴关节（圆柱关节），如近侧、远侧桡尺关节，只能绕垂直轴在水平面上做旋轴运动。
（2）双轴关节：此类关节有两个自由度，可围绕两个互相垂直的运动轴并在两个平面上运动。包括：椭圆形关节，关节的一面为凸面，另一面为凹面，如桡腕关节，可在额状轴和矢状轴上做屈伸、内收外展和环转运动；鞍状关节，一关节面为凹凸两面，另一关节面则是以凹凸两面与其相对应，如拇指的腕掌关节，可做屈伸、内收外展及环转运动。
图4-1 关节的分型
（3）三轴关节：此类关节有3个自由度，即可在3个互相垂直的运动轴上，做屈伸、内收外展、旋转、环转等多方向的运动。包括：球窝关节，如肩关节；杵臼关节，如髋关节；平面关节，如肩锁关节、腕骨和跗骨间诸关节。
2. 生理运动 是指关节在生理范围内完成的活动。如关节的屈伸、内收外展、旋转等。生理运动可以由患者主动完成，也可以由治疗师被动完成，在关节松动技术操作中，生理运动就是一种被动运动。
3. 附属运动 是正常关节活动范围内具有关节内或关节周围组织的运动，但是患者无法主动完成，只能被动完成。例如，肩关节屈曲至一定程度后，再主动屈曲自己无法完成，此时再做被动屈曲，可产生肩胛骨和锁骨向上旋转。又如关节面的牵张、挤压、滑移、转动和旋转。这些动作是关节在生理范围之外、解剖范围内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，要由他人或健侧肢体帮助其完成。
4. 生理运动与附属运动的关系 二者关系密切。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其关节的生理运动和附属运动都有可能受到影响。如果生理运动恢复后，关节仍有疼痛或僵硬，则可能关节的附属运动尚未完全恢复正常。治疗时通常在改善关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运动的改善。
三、关节松动术的治疗作用
关节松动术不能改变疾病本身的发展，如类风湿关节炎或受伤后炎症期。在这些疾病的情况下，治疗目的是减轻疼痛，维持可用的关节内活动，并减少因活动受限所造成的不良后果。
1. 缓解疼痛 恢复关节内结构的正常位置或无痛性位置，从而恢复无痛、全范围的关节运动。
2. 改善关节营养 关节固定时间过长，会导致关节软骨萎缩，关节松动术可使滑膜液流动而刺激生物活动，提供并改善软骨的营养。
3. 改善关节活动范围 关节固定后，关节内纤维组织增生，关节内粘连，韧带及关节囊挛缩，关节松动术可维持/改善关节及周围组织的延展性和韧性，从而维持/改善关节活动范围。
4. 增强本体感觉反馈 关节受伤或退化后本体感觉反馈将减弱，从而影响到机体的平衡反应。关节活动可为中枢神经系统提供有关姿势动作的感觉信息，例如，静态姿势及活动速度的感觉传入；运动速度改变的感觉输入；运动方向感觉的传入；肌肉张力调节的感觉输入和伤害性刺激的感觉传入等。
四、关节松动术的适应证与禁忌证
1. 适应证 任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张或痉挛、可逆性关节活动降低、进行性关节活动受限、功能性关节制动等。对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动术的作用主要是维持现有的关节活动范围，延缓病情发展，预防因不能活动引起的并发症。最佳适应证是关节附属运动丧失继发形成的关节囊、韧带紧缩或粘连。
2. 禁忌证 关节活动已经过度；外伤或疾病引起的关节肿胀、渗出明显；关节的炎症感染；治疗部位有未愈合的骨折；血友病（关节部位）；恶性疾病（癌肿部位）等禁用关节松动术。对高血压、心脏病、孕妇、儿童、年老体衰者等应详细评估，谨慎操作。
第二节 关节松动操作学
一、治疗平面
治疗平面是指手法治疗中的一个假想平面，该平面平行于关节面，并垂直于关节的轴心。治疗时，分离或牵拉类的手法实施力的方向或是平行于治疗平面，或是垂直于治疗平面。滑动的手法实施力的方向平行于治疗平面，而滚动手法实施力的方向沿着治疗平面变化（图4-2）。
二、手法分级
手法分级是以关节活动的可动范围为标准，根据手法操作时活动（松动）关节所产生的范围的大小，将关节松动技术分为4级（图4-3）。
图4-2 关节松动治疗平面与松动方向
a 表示治疗平面，b 表示牵引方向，c 表示滑动方向
图4-3 关节松动术手法分级
Ⅰ级：治疗师在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。
Ⅱ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。
Ⅲ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
Ⅳ级：治疗师在关节活动的终末端，小范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
三、治疗前评估
深入学习人体功能解剖，全面细致地检查评定是关节松动术的基础。如果检查中患者存在关节活动受限或疼痛，首先应确定是由哪些因素造成的，以及疼痛的性质，然后明确治疗方向，是缓解疼痛、牵张关节还是处理软组织粘连、挛缩。根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法（Ⅰ、Ⅱ级）缓解疼痛后，再用大级别手法（Ⅲ、Ⅳ级）改善活动。治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。
（1）检查关节主动活动和被动活动时造成的疼痛特征有助于确定病情及治疗剂量。
1）如在活动受限前即感到疼痛，可采用轻柔的抑制关节疼痛技术，禁忌使用牵张技术。
2）如活动受限和疼痛同时存在，可采用轻柔牵张技术缓解紧张组织，逐渐改善其活动。
3）如果活动超过组织受限范围，牵张紧张的关节囊或关节周围组织时能引起疼痛，可采用关节内运动技术，以牵张僵硬的关节。
（2）关节囊限制关节活动且伴随下列症状者，可采用关节松动技术：
1）关节被动活动度受限是由于关节囊挛缩粘连所致。
2）以较大的外力作用于造成关节活动受限的组织时，其关节活动终点为一种阻抗或坚硬的感觉。
3）检查时关节活动度减少。
（3）如果关节活动度减少，而且压迫肌腱韧带时产生疼痛，可能是因肌腱韧带的粘连或挛缩限制了关节活动。此时采用针对肌腱韧带的关节松动技术，效果可能较好。
（4）如果是半脱位或脱位所致的关节活动障碍，采用关节松动术或推进技术效果会比较满意。
四、操作的实施步骤
理想的手法操作应该做到两点：一是操作者感觉舒适；二是患者感觉舒适。舒适可以是躯体上的，也可以是感官上的。为了达到这两点，我们在制订操作的实施步骤应做到以下几点：
1. 患者体位 治疗时，患者应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被动松动。
2. 治疗师位置及操作手法 治疗开始前，将治疗床或治疗椅调整到合适高度，治疗时，治疗师应靠近所治疗的关节，一侧手固定关节的一端，一侧手松动另一端。本章中除特别说明外，凡是靠近患者身体的手称内侧手，远离患者身体的手称外侧手，靠近患者头部一侧的手为上方手，靠近患者足部一侧的手为下方手。因治疗师位置及操作手法针对的是患者，因此在后面相关描述中省略“患者”一词。其他位置术语与标准解剖位相同，即靠近腹部为前，靠近背部为后，靠近头部为上，靠近足部为下。
3. 手法应用技巧 掌握以下操作技巧有助于提高临床治疗效果。
（1）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向主要是根据关节的解剖结构和治疗目的（如缓解疼痛或改善关节活动范围）确定，可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。
（2）手法操作的幅度：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点，产生的疼痛患者可耐受。操作中，手法要平稳、有节奏。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度（如Ⅰ级手法）可抑制疼痛；大范围、慢速度（如Ⅲ级手法）可缓解紧张或挛缩。
（3）手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节如髋关节、胸腰椎，手法的强度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎关节。
（4）治疗时间：同一治疗部位，每次治疗时一种手法可以重复3~5次，治疗的总时间为15~20min。根据患者对治疗的反应，可以每日或隔日治疗1次。
4. 治疗反应 治疗后一般症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在4~6h后应消失。若第2天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天。如果经3~5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。
五、操作的注意事项
在关节功能障碍的治疗中，关节松动术是整个治疗方案的一部分。如果存在肌肉或结缔组织的因素，则在治疗过程中，应将关节松动术、抑制和被动牵张技术交替使用。治疗内容包括适度的关节活动度、肌力、本体感觉、功能性技巧训练等。松动的手法、强度、方式等应因人而异、循序渐进，出现任何不适，应立即停止治疗，重新评估。每次治疗前可对治疗部位进行温热治疗，结束后应常规冰敷或冷敷。
第三节 上肢关节松动术
一、肩关节
肩关节是人体活动度最大的关节，主要由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节构成，可以进行前屈、后伸、内收、外展、旋转等生理运动，以及分离牵引、长轴牵引、各方向的滑动等附属运动。基本操作手法如下：
1. 分离牵引（图4-4）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展约55°并内旋，水平内收30°，前臂中立位。
（3）治疗师位置：站在患者躯干及外展上肢之间。外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。
（4）松动手法：内侧手向外侧持续推肱骨约10s，然后放松，重复3~5次。操作中要保持分离牵引与关节盂的治疗平面垂直。
图4-4 分离牵引
2. 长轴牵引（图4-5）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：仰卧位，上肢稍外展。
（3）治疗师位置：站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在腋前。
（4）松动手法：外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10s，使肱骨在关节盂内滑动，然后放松，重复3~5次。操作中要保持引力与肱骨长轴平行。
3. 向头侧滑动（图4-6）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：仰卧位，上肢稍外展。
（3）治疗师位置：站在躯干一侧，双手分别握住肱骨近端的内、外侧。
图4-5 长轴牵引
图4-6 向头侧滑动
（4）松动手法：内侧手稍向外作分离牵引，同时，外侧手将肱骨头向头的方向上下推动。
4. 前屈向足侧滑动（图4-7）
（1）作用：增加肩前屈活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。
（3）治疗师位置：站在躯干一侧，双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，双手五指交叉。
（4）松动手法：双手同时向足的方向牵拉肱骨。
图4-7 前屈向足侧滑动
5. 外展向足侧滑动（图4-8）
（1）作用：增加肩外展活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，上肢外展90°，屈肘约70°，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。
（3）治疗师位置：站在患者体侧，外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下。
（4）松动手法：外侧手稍向外牵引，内侧手向足的方向推动肱骨。
图4-8 外展向足侧滑动
6. 前后向滑动（图4-9）
（1）作用：增加肩前屈和内旋活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，上肢休息位。
（3）治疗师位置：站在患肩外侧，上方手放在肱骨头上，下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起。如果关节疼痛明显，也可以双手拇指放在肱骨头上操作。
（4）松动手法：上方手固定，下方手将肱骨向后推动。
图4-9 前后向滑动
7. 后前向滑动
（1）作用：增加肩后伸和外旋活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，屈肘，前臂旋前放在胸前。
（3）治疗师位置：站在患肩外侧，双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方。
（4）松动手法：双手拇指同时将肱骨头向前推。
二、肘关节
肘关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。其生理运动包括屈、伸、旋转。附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动及侧方滑动等。
1. 分离牵引（图4-10）
（1）作用：增加屈肘活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，上肢置于体侧，肘关节屈曲70°，前臂旋后10°。
（3）治疗师位置：站在患侧，上方手放在肘窝，手掌接触前臂近端，掌根靠近尺侧，下方手握住前臂远端和腕部背面尺侧。
（4）松动手法：下方手固定，上方手向足侧推动尺骨。
图4-10 分离牵引
2. 长轴牵引（图4-11）
（1）作用：增加屈肘活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，肩外展，屈肘90°，前臂旋前。
（3）治疗师位置：站在患侧，内侧手握住肱骨远端内侧，外侧手握住前臂远端尺侧。
图4-11 长轴牵引
（4）松动手法：内侧手固定，外侧手沿着长轴牵引尺骨。
3. 侧方滑动（图4-12）
（1）作用：增加肱尺关节的侧方活动。
（2）患者体位：仰卧位，肩外展，伸肘，前臂旋后。
（3）治疗师位置：站在患侧，上方手放在肱骨远端外侧，下方手握住前臂远端尺侧。
（4）松动手法：上方手固定，下方手向桡侧推动尺骨。
图4-12 侧方滑动
4. 屈肘摆动（图4-13）
（1）作用：增加屈肘的活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，肩外展，屈肘，前臂旋前。
（3）治疗师位置：站在患侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端。
（4）松动手法：上方手固定，下方手将前臂稍做长轴牵引再屈曲肘关节。
5. 伸肘摆动（图4-14）
（1）作用：增加伸肘活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，肩外展，前臂旋后。
（3）治疗师位置：站在患侧，上方手放在腋窝，下方手握住前臂远端尺侧。
（4）松动手法：上方手固定，下方手在伸肘活动受限的终点摆动。
图4-13 屈肘摆动
图4-14 伸肘摆动
三、腕关节
腕关节包括桡尺远端关节、桡腕关节、腕骨间关节。其生理运动包括屈腕（掌屈）、伸腕（背伸），桡侧偏斜（外展）、尺侧偏斜（内收）及旋转等。附属运动有分离牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动等。
1. 前后向滑动（图4-15）
（1）作用：增加前臂旋前活动范围。
（2）患者体位：仰卧位或坐位，前臂旋后。
（3）治疗师位置：面向患者，双手分别握住桡骨和尺骨的远端，拇指在掌侧，其余四指在背侧。
（4）松动手法：尺侧手固定，桡侧手拇指将桡骨远端向背侧推动。如果关节僵硬比较明显，可以改拇指为鱼际推动桡骨。
图4-15 前后向滑动
2. 后前向滑动（图4-16）
（1）作用：增加前臂旋后活动范围。
（2）患者体位：仰卧位或坐位，前臂旋前。
（3）治疗师位置：双手分别握住桡骨和尺骨远端，拇指在背侧，其余四指在掌侧。
（4）松动手法：桡侧手固定，尺侧手拇指将尺骨远端向掌侧推动。如果关节僵硬明显，可以将拇指改为用鱼际推动尺骨。
图4-16 后前向滑动
3. 分离牵引（图4-17）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕关节中立位伸出床沿，前臂下可垫一毛巾卷。
（3）治疗师位置及松动手法：一手握住前臂远端固定，一手握住腕关节的近腕骨处，向远端牵拉腕骨。
图4-17 分离牵引
4. 尺侧滑动（图4-18）
（1）作用：增加腕桡侧偏斜的活动范围。
（2）患者体位：坐位或仰卧位，伸肘，前臂和腕关节中立位伸出治疗床。
（3）治疗者位置及松动手法：一手固定前臂远端，一手握住近腕骨桡侧，并向尺侧推动。
图4-18 尺侧滑动
四、手部关节
手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指间关节。其生理运动包括屈、伸、内收、外展、拇指对掌等。附属运动包括分离牵引、长轴牵引及各方向的滑动。
1. 长轴牵引（图4-19）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕部伸出床沿，中立位。
（3）治疗师位置及松动手法：一手固定远排腕骨，一手握住相对应的掌骨，向远端牵拉。
图4-19 长轴牵引
2. 前后向或后前向滑动（图4-20）
（1）作用：增加相邻的掌骨间的活动。
（2）患者体位：坐位，前后向滑动时前臂旋后，后前向滑动时前臂旋前。
（3）治疗师位置及松动手法：面向患者，双手拇指放在相邻掌骨的远端，前后向滑动时，拇指在掌侧，其余四指在背侧，后前向滑动则相反，拇指在背侧，其余四指在掌侧。松动时，一手固定，一手将相邻的掌骨由掌侧向背侧（前后向），或由背侧向掌侧（后前向）推动。
图4-20 前后向或后前向滑动
3. 分离牵引（图4-21）
（1）作用：一般松动，增加掌指关节屈曲的活动范围。
（2）患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕中立位，手指放松。
（3）治疗师位置及松动手法：一手捏住掌骨远端固定，一手握住指骨近端，将指骨沿长轴向远端牵拉。
图4-21 分离牵引
4. 侧方滑动（图4-22）
（1）作用：增加掌指关节内收、外展的活动范围。
（2）患者体位：坐位，前臂旋前或中立位放在治疗床上，腕中立位，手指放松。
（3）治疗师位置及松动手法：一手握住掌骨远端固定，一手握住指骨近端内外侧，将指骨向桡侧或尺侧来回推动。
图4-22 侧方滑动
5. 旋转摆动（图4-23）
（1）作用：一般松动，增加掌指关节活动范围。
（2）患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，手指放松。
（3）治疗师位置及松动手法：一手握住掌骨远端固定，一手握住指骨近端，将指骨稍做长轴牵引后再向掌侧转动，或向背侧转动。
图4-23 旋转摆动
第四节 下肢关节松动术
一、髋关节
髋关节由髋臼和股骨头构成，其生理运动包括屈、伸、内收、外展以及内旋和外旋。附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动及旋转摆动等。
1. 长轴牵引（图4-24）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：仰卧位，下肢中立位，双手抓住床头，以固定身体。
（3）治疗师位置：面向患者站立，双手握住大腿远端，将小腿夹在上肢内侧和躯干之间。
（4）松动手法：双手同时用力，身体向后倾，将股骨沿长轴向足部牵引。
2. 分离牵引（图4-25）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：仰卧位，患侧屈髋90°，屈膝并将小腿放在治疗者的肩上，对侧下肢伸直，双手五指交叉抱住大腿近端。
（3）治疗师位置及松动手法：上身后倾，双手同时用力将股骨向足部方向牵拉。
图4-24 长轴牵引
图4-25 分离牵引
3. 前后向滑动（图4-26）
（1）作用：增加屈髋和外旋髋活动范围。
（2）患者体位：健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝，两膝之间可放一枕头，使上方下肢保持水平。
图4-26 前后向滑动
（3）治疗师位置：面向患者站立，双手拇指放在大腿内侧面股骨近端，其余四指自然分开。
（4）松动手法：身体稍向前倾，双手同时用力将股骨向背侧推动。
4. 后前向滑动（图4-27）
（1）作用：增加髋后伸及内旋活动范围。
（2）患者体位：健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝，两膝之间放一枕头，使上方下肢保持水平。
（3）治疗师位置：站在患者身后，双手拇指放在大腿近端后外侧相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面。
（4）松动手法：上身前倾，双手固定，上肢同时用力将股骨向腹侧推动。
图4-27 后前向滑动
5. 旋转摆动（图4-28）
（1）作用：增加髋的内旋或外旋活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，患侧上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。
图4-28 旋转摆动
（3）治疗师位置及松动手法：内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。
二、膝关节
膝关节包括股胫关节、髌股关节和上胫腓关节。其生理运动包括屈和伸，在屈膝位小腿可内旋和外旋。附属运动包括长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。
1. 长轴牵引（图4-29）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：坐在治疗床上，患肢屈膝垂于床沿，腘窝下可垫一毛巾卷，身体稍后倾，双手在床上支撑。
（3）治疗师位置：面向患者半蹲，双手握住小腿远端。
（4）松动手法：双手固定，身体下蹲，将小腿向足端牵拉。
图4-29 长轴牵引
2. 前后向滑动（图4-30）
（1）作用：增加膝关节活动范围。
（2）患者体位：坐位，患肢屈膝，腘窝下垫一毛巾卷。
（3）治疗师位置：面向患者，上方手放在小腿近端前面，下方手握住小腿远端。
（4）松动手法：下方手将小腿稍向上抬，上身前倾，上方手不动，借助上身及上肢力量将胫骨近端向背侧推动。
图4-30 前后向滑动
3. 后前向滑动（图4-31）
（1）作用：增加膝关节活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，患侧下肢屈髋、屈膝，足平放床上，健侧下肢伸直。
（3）治疗师位置：坐在治疗床一侧，大腿压住患者足部，双手握住小腿近端，拇指放在髌骨下缘，四指放在腘窝后方。
（4）松动手法：双手固定，身体后倾，借助上肢力量将胫骨向前推动。
图4-31 后前向滑动
4. 侧方滑动（图4-32）
（1）作用：增加膝关节活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，下肢伸直。
（3）治疗师位置：面向患者，双手将下肢托起，内侧手放在小腿近端内侧，外侧手放在大腿远端外侧，将小腿夹在内侧前臂与躯干之间。
（4）松动手法：外侧手固定，内侧手将胫骨向外侧推动。
图4-32 侧方滑动
5. 伸膝摆动（图4-33）
（1）作用：增加膝关节活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，患侧下肢稍外展，屈膝。
（3）治疗师位置：面向患者，将患侧下肢置于上方上肢与躯干之间，双手握住小腿远端。
（4）松动手法：双手稍将小腿向下牵引，并同时将小腿向上摆动。
图4-33 伸膝摆动
三、踝关节
踝关节包括下胫腓关节、胫距（距上）关节、距下关节以及跗骨间关节。其生理运动包括跖屈、背伸、内翻、外翻等。附属运动包括长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、上下滑动等。
1. 后前向滑动（图4-34）
（1）作用：增加踝关节活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，患侧下肢屈膝约90°，踝关节放松。
（3）治疗师位置：站在患侧。上方手将手掌根部放在外踝后面，下方手掌根部放在内踝前面。
（4）松动手法：下方手固定，上方手将外踝向前推动。
图4-34 后前向滑动
2. 分离牵引（图4-35）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：俯卧位，患侧下肢屈膝90°，踝关节放松。
（3）治疗师位置：面向患者站在患侧，双手握住内外踝远端，相当于距骨位置。也可用一侧下肢屈膝压住患者大腿后侧固定。
（4）松动手法：双手同时向上用力牵引。
图4-35 分离牵引
3. 前后向滑动（图4-36）
（1）作用：增加踝关节背伸的活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，患侧下肢屈膝90°，踝关节稍跖屈。
图4-36 前后向滑动
（3）治疗师位置：面向患者，下方手放在距骨前面，上方手放在内、外踝后方。
（4）松动手法：上方手固定腿，下方手将距骨向后推动。
4. 向内侧滑动（图4-37）
（1）作用：增加踝关节外翻活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床外，小腿前面垫一毛巾卷。
（3）治疗师位置：面向患者，站在患足外侧，上方手握住内、外踝后面，下方手握住跟骨及距骨。
（4）松动手法：上方手固定小腿，上身前倾，下方手借助上肢力量将跟骨及距骨向内侧推动。
图4-37 向内侧滑动
5. 向外侧滑动（图4-38）
（1）作用：增加踝关节的内翻活动范围。
（2）患者体位：患侧卧位，患肢置于下方并伸直，踝关节伸出治疗床外。上方健侧下肢屈髋、屈膝。
图4-38 向外侧滑动
（3）治疗者位置：面向患者站立，上方手握住内、外踝后面，下方手握住跟骨及距骨。
（4）松动手法：上方手固定小腿，上身前倾，下方手借助上肢力量将跟骨及距骨向外侧推动。
第五节 脊柱关节松动术
一、颈椎关节
颈椎生理运动包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。活动比较大的节段是颈4~5、颈4~6、颈6~7椎体，一般从颈2~6椎体开始屈曲程度大于伸直，而在颈6至胸1椎体，伸直稍大于屈曲。附属运动包括相邻颈椎的分离牵引、滑动及旋转。分离是颈椎沿着长轴的牵伸运动，滑动是相邻椎体间的前后及侧方的移动，而旋转则是指相邻椎体间或横突间的转动。
1. 分离牵引（图4-39）
（1）作用：一般松动，缓解疼痛。
（2）患者体位：去枕仰卧位，头部伸出治疗床外，枕在治疗师的手掌上，颈部中立位。
（3）治疗师位置及松动手法：面向患者头部坐或站立，一手托住患者头后部，一手放在下颌处，双手将头部沿长轴纵向牵拉，持续约15s，然后放松还原。重复3次。颈椎上段病变在颈部中立位牵引，中下段病变在头前屈10°~15°体位牵引。
图4-39 分离牵引
2. 旋转摆动（图4-40）
（1）作用：增加颈椎旋转的活动范围。
（2）患者体位：同分离牵引。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师位置同分离牵引。向左旋转时，治疗师右手放在患者枕部托住其头部，左手放在其下颌，双手同时使头部向左缓慢转动。向右旋转时手法操作相反。
图4-40 旋转摆动
3. 侧屈摆动（图4-41）
（1）作用：增加颈椎侧屈的活动范围。
（2）患者体位：同旋转摆动。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师位置同旋转摆动。向右侧屈时，治疗师的右手放在患者的枕后部，食指和中指放在患者颈椎左侧拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住患者下颌。操作时治疗师上身稍微向左转动，使颈椎向右侧屈，向左侧屈时手法操作相反。
图4-41 侧屈摆动
4. 后伸摆动（图4-42）
（1）作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。
（2）患者体位：同旋转摆动。
（3）治疗师位置及松动手法：坐位，大腿支撑患者头后部。双手放在颈部两侧向上提，使颈椎被动后伸。
图4-42 后伸摆动
5. 垂直按压棘突（图4-43）
（1）作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。
（2）患者体位：去枕俯卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额处，下颌稍内收。
图4-43 垂直按压棘突
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师位置同旋转摆动，双手拇指指尖相对放在同一椎体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。第2颈椎和第7颈椎的棘突在体表比较容易摸到，操作时以第2颈椎或第7颈椎的棘突为标准，依次向下（从第2颈椎开始）或向上（从第7颈椎开始）移动。
6. 垂直按压横突（图4-44）
（1）作用：增加颈椎旋转的活动范围。
（2）患者体位：同旋转摆动。
图4-44 垂直按压横突
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师位置同旋转摆动。双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，拇指指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。可以双手拇指同时推动，或内侧手拇指固定，外侧手推动。如果局部疼痛明显，外侧手的拇指可以靠近横突尖；如果关节僵硬明显，外侧手的拇指可以靠近横突根部。
7. 垂直松动椎间关节（图4-45）
（1）作用：增加颈椎侧屈和旋转的活动范围。
（2）患者体位：同旋转摆动，但头部向患侧转动约30°。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师位置同旋转摆动，双手拇指放在横突与棘突之间，向腹侧推动。如果在此体位上一时不能摸准，可先让患者头部处于中立位，治疗师一手拇指放在棘突上，一手拇指放在同一椎体的横突上，然后让患者头向患侧转动约30°，治疗师双手拇指同时向中间靠拢，此处即相当于椎间关节处。如果症状偏向棘突，可以外侧手固定，内侧手稍偏向棘突用力；如果症状偏向横突，可以内侧手固定，外侧手稍偏向横突用力。
图4-45 垂直松动椎间关节
二、胸椎关节
胸椎的生理运动可以前屈30°、后伸20°，左右侧屈共为40°，左右旋转为70°，旋转时合并有侧弯。附属运动包括垂直按压棘突、侧方推棘突、垂直按压横突等。
1. 垂直按压棘突（图4-46）
（1）作用：增加胸椎的屈、伸活动范围。
（2）患者体位：去枕俯卧位，上段胸椎（第1~4胸椎）病变时，脸向下，双手五指交叉，手掌向上放在前额；中、下段胸椎（第5~8胸椎，第9~12胸椎）病变时，头向一侧，上肢放在体侧或上肢外展，前臂垂于治疗床两侧，胸部放松。
图4-46 垂直按压棘突
（3）治疗师位置及松动手法：若是上段胸椎病变，治疗师面向患者头部站立，双手拇指放在胸椎棘突上，指尖相对或指背相接触，其余四指自然分开放在胸椎背部。若是中、下段胸椎病变，治疗师站在体侧，一手掌根部（相当于豌豆骨处）放在胸椎棘突。操作时借助上肢力量将棘突向腹侧按压。
2. 侧方推棘突（图4-47）
（1）作用：增加胸椎旋转活动范围。
（2）患者体位：同垂直按压棘突。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师站在患侧，双手拇指重叠放在拟松动棘突的侧方，其余四指分开放在胸背部。拇指固定，双上肢同时用力将棘突向对侧推动。
图4-47 侧方推棘突
3. 垂直按压横突（图4-48）
（1）作用：增加胸腰椎旋转及侧屈活动范围。
（2）患者体位：同垂直按压棘突。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师位置同侧方椎棘突。双手拇指放在拟松动胸椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠将横突向腹侧推动。如果疼痛明显，拇指移向横突尖部；如果僵硬明显，拇指移向横突根部。
图4-48 垂直按压横突
4. 旋转摆动（图4-49）
（1）作用：增加胸椎旋转活动范围。
（2）患者体位：坐在治疗床上，双上肢胸前交叉，双手分别放在对侧肩部。
图4-49 旋转摆动
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师站在患者一侧，向左旋转时，右手放在左肩前面，左手放在右肩后面，双上肢同时用力，使胸椎随上体向左转动。向右旋转时手法操作相反。
三、腰椎关节
腰椎的生理运动可以前屈50°、后伸30°，左右侧屈，侧屈时常伴有旋转。屈伸运动通过椎间盘的横轴，范围由上到下逐渐增加，腰椎的单独旋转幅度很小，左右共约16°。附属运动包括垂直按压棘突、侧方推棘突，垂直按压横突及旋转摆动等。
1. 垂直按压棘突（图4-50）
（1）作用：增加腰椎屈、伸活动范围。
（2）患者体位：去枕俯卧位，腹部可以垫一小枕，使腰椎生理性前屈变平，上肢放在体侧或垂于治疗床沿两侧，头转向一侧。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师站在患侧，下方手掌根部（相当于豌豆骨处）放在拟松动的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突垂直向腹侧按压。
图4-50 垂直按压棘突
2. 侧方推棘突（图4-51）
（1）作用：增加腰椎旋转活动范围。
（2）患者体位：同垂直按压棘突。
图4-51 侧方推棘突
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师站在患侧，双手拇指分别放在相邻棘突一侧，指腹接触棘突，拇指尖相对或拇指相互重叠，其余四指自然分开放在腰部。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突向对侧推动。
3. 垂直按压横突（图4-52）
（1）作用：增加腰椎侧屈及旋转活动范围。
（2）患者体位：同垂直按压棘突。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师站在患侧，双手拇指放在拟松动腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将横突向腹侧推动。如果疼痛明显，拇指移向横突尖部；如果僵硬明显，拇指移向横突根部。
图4-52 垂直按压横突
4. 旋转摆动（图4-53）
（1）作用：增加腰椎旋转活动范围。
（2）患者体位：健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝。屈髋角度根据松动的腰椎节段而定，松动上段腰椎，屈髋角度偏小，松动下段腰椎，屈髋角度偏大。
（3）治疗师位置及松动手法：治疗师面向患者站立，一侧肘部放在患者的肩前，另一侧肘部放在髂嵴上，双手食指分别放在拟松动相邻椎体的棘突上，同时反方向（肩向后，髂嵴向前）来回摆动。
图4-53 旋转摆动
第六节 骨盆关节松动术
骨盆由骶骨、尾骨及两侧的髋骨构成，主要关节有腰骶关节、骶髂关节、骶尾关节及耻骨联合关节。其中骶髂关节和骶尾关节属于微动关节，活动性少，腰骶关节活动稍大。骨盆的生理运动主要为旋转、前屈和后伸。附属运动包括分离、挤压及滑动。
1. 骨盆分离（图4-54）
（1）作用：增加耻骨联合活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，下肢伸直，髋外旋。
（3）治疗师位置：站在患者身体一侧，双手交叉放在对侧髂前上棘处。
（4）松动手法：双手固定，上肢内收，两上肢同时向外下方用力，使骨盆向外分离。
图4-54 骨盆分离
2. 骨盆挤压（图4-55）
（1）作用：增加骶髂关节活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，下肢伸直，髋内旋。
（3）治疗师位置：站在患者体侧，双手分别放在两侧髂嵴外侧，屈肘，上身前倾。
（4）松动手法：双手固定，两上肢同时向中线方向用力，向内挤压骨盆。
图4-55 骨盆挤压
3. 向头（足）侧滑动（图4-56）
（1）作用：增加骨盆前后活动范围。
（2）患者体位：仰卧位，下肢伸直。
（3）治疗师位置：站在患者患侧，内侧手放在髂前上棘下（上）方。
（4）松动手法：上身前倾，借助上肢力量将骨盆向上（足）的方向并稍向下（前）推动。
图4-56 向头（足）侧滑动
（二）腰骶关节
1. 前屈摆动（图4-57）
（1）作用：增加腰骶关节屈的活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，腹部垫一枕头，头转向一侧，上肢垂于治疗床沿，下肢伸直。
（3）治疗师位置：站在患者身体一侧，面向足部，内侧手掌根放在骶骨上端，手指向足。
（4）松动手法：内侧手固定，借助上肢力量将骶骨向前并向下推动。
图4-57 前屈摆动
2. 后伸摆动（图4-58）
（1）作用：增加腰骶关节伸的活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，头转向一侧，上肢垂于治疗床沿，下肢伸直。
图4-58 后伸摆动
（3）治疗师位置：站在患者身体一侧，面向头部，内侧手掌根放在骶骨下端，手指向头部。
（4）松动手法：内侧手固定，借助上肢力量将骶骨向前并向上推动。
（三）骶髂关节
1. 侧方旋转（图4-59）
（1）作用：增加骶髂关节活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，头向一侧，上肢垂于治疗床沿，下肢伸直。
（3）治疗师位置：站在患者一侧，双手交叉分别放在对侧骶髂关节外侧的髂骨上。
（4）松动手法：双手固定，上身前倾，借助上肢力量将髂骨向外侧并向下推动。
图4-59 侧方旋转
2. 交叉旋转（图4-60）
（1）作用：增加骶髂关节活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，头转同一侧，上肢垂于治疗床沿。下肢伸直，左侧髋关节内旋，右侧髋关节外旋。向另一侧交叉旋转时方向相反。
（3）治疗师位置：站在患者一侧，上方手放在左侧骶髂关节外侧的髂骨上，下方手放在右侧髂嵴的前侧面。
（4）松动手法：上身前倾，上方手将左侧髂骨向下并向外按压，下方手将右侧髂嵴向上并向内提拉，使双侧骶髂关节发生反向旋转。
图4-60 交叉旋转
3. 髂嵴前旋（图4-61）
（1）作用：增加骨盆前倾活动范围。
（2）患者体位：半俯卧位，健侧下肢的足底着地，患侧（如右侧）下肢由治疗者托住。
（3）治疗师位置：站在患者身后，左手放在右侧髂后上棘，右手及前臂托住患者右大腿及小腿。
图4-61 髂嵴前旋
（4）松动手法：左手固定，借助左上肢力量将右髂嵴向下并向外推动。
4. 髂嵴后旋（图4-62）
（1）作用：增加骨盆后倾活动范围。
（2）患者体位：健侧卧位，患侧在上。健侧下肢伸直，患侧下肢屈髋、屈膝90°，上半身外旋，上肢屈肘，手放在上腹部。
（3）治疗师位置：面向患者站立，上身前倾，上方手放在髂嵴处，下方手放在坐骨结节处。
（4）松动手法：双手固定，借助上肢力量，转动髂嵴（上方手向后，下方手向前同时转动）。
图4-62 髂嵴后旋
5. 髂嵴内旋（图4-63）
（1）作用：增加骶髂关节活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，腹部垫一枕头，健侧下肢伸直，患侧下肢屈膝90°。
图4-63 髂嵴内旋
（3）治疗师位置：面向患者站立，上方手放在对侧骶髂关节的髂骨上，下方手握住踝关节外侧。
（4）松动手法：上身稍前倾，上方手固定，借助上肢力量将髂骨向下并向内推动，下方手同时将小腿向外运动，使髋关节内旋。
6. 髂嵴外旋（图4-64）
（1）作用：增加骶髂关节活动范围。
（2）患者体位：俯卧位，腹部垫一枕头，下肢伸直。
（3）治疗师位置：面向患者站立，上方手插到腹前侧，放在髂前上棘处，下方手放在髂后上棘处。
（4）松动手法：上身前倾，下方手将髂后上棘向前并向内推动，上方手将髂前上棘向后并向外拉动，使整个髂嵴发生外旋。
图4-64 髂嵴外旋
（张长杰）