第四节　人工踝关节置换

一、患者的选择、适应证和术前准备

（一）一般检查

与其他关节置换一样，对可能行踝关节置换的患者要做全面仔细地全身检查。包括全身情况，特殊内科疾病，了解糖尿病、高血压病等的控制情况。需要了解患者的服药情况，如是否服用抗凝药，激素类药，降压药。

（二）专科检查

此外对专科的检查和了解要全面，包括患侧下肢有无异常，皮肤及软组织完整否，足踝部有无手术史，有无神经、血管异常，髋膝及足踝关节的活动度，特别是足踝和距下关节的活动度，关节韧带的完整性和关节的稳定性，是否有关节的固定畸形，肢体是否等长等。同时对患者的生活习惯和运动爱好要有所了解，并对关节置换后运动形式可能的改变向患者交代。术前对患踝关节功能进行评分，以便对疗效进行比较。

（三）放射学检查

术前放射学检查要全面，包括负重位的踝关节正、侧及踝穴位X平片，如体检发现有关节不稳定，则应拍照应力相。最好留有足踝部其他关节的X线片以便了解其退行性改变的情况及将来随访时比较使用。

CT扫描非常有意义，应进行水平、冠状面扫描，这些资料可以使医师更仔细地了解踝关节骨关节病变的程度和范围，胫骨远端和距骨囊性改变的部位，前后踝、内外踝及距骨颈部骨质增生的部位、范围，邻近关节关节退变的情况等。掌握这些资料可以在术中进行更有效的关节清理和软组织平衡松解。

（四）适应证和禁忌证

一般认为全踝关节置换适应于年龄较大的晚期原发性、类风湿性或创伤性踝关节骨关节炎，而患者又无严重的内外翻畸形并有良好骨质。比较明确的不适合行踝关节置换的，即禁忌证包括：①有活动性感染的踝关节；②神经病变性踝关节（Charcot关节）；③距骨大部或全部坏死；④严重的胰岛素依赖性糖尿病；⑤足踝部感觉运动障碍；⑥严重的内外翻畸形或关节不稳定；⑦年轻又有强体育活动要求者。

二、手术技术

目前世界上较常用的踝关节假体中，STAR假体是应用最多的假体之一，它也是国内唯一可供使用的假体，由Link公司生产。下面就其手术步骤、操作要求及注意事项做较为详细的描述。

选前方正中切口，沿胫前肌和伸长肌腱之间进入。注意保护伸肌支持带之完整以便最后完整缝合。

切开关节囊，沿胫骨远端前缘向内、外侧骨膜下剥离至内外踝。行胫骨远端截骨，原则上尽量减少截骨量，过多地截掉软骨下较坚硬的骨质将使胫骨假体坐落在疏软的松质骨上，易发生假体下沉移位。往往胫骨远端前缘、内踝前缘以及外踝前缘都有不同程度的骨赘形成，应予以切除。安装胫骨截骨导向器，注意在冠状面（内外）和矢状面（前后）导向器杆应与胫骨前脊平行。

松解后方关节囊及清理后方骨赘。由于操作空间狭小、骨赘深在及后方关节囊粘连增生等原因，此步骤较为困难，需有足够的耐心。可使用椎板撑开器增加操作空间。

行距骨上表面截骨，此时助手应将踝关节置于中立位并向近端推挤足底，使距骨更靠近截骨导向器。同样距骨截骨量也不应过多。此步骤和胫骨远端截骨步骤极易造成内、外踝骨折，有时也会伤及紧贴内踝后方的屈长肌等肌腱。

安装距骨内外侧截骨导向器并用往复锯行内外侧截骨。内踝截骨不应过深超过1cm，以防伤及内踝下方的血管、神经和肌腱。

做内外侧的软组织平衡松解，确保安装假体前距骨没有固定的内或外翻畸形。此步包括切除骨性阻挡、粘连之瘢痕和韧带，包括三角韧带深层等。本步骤极为重要，因为软组织不平衡引起的内外翻畸形会造成滑动半月板的不稳定和局部磨损加快。

安装距骨前后截骨导向器，注意距骨后方截骨不应过多，这样会使距骨假体太靠前，从而引起滑动半月板向前过度移位。前方截骨和骨突清除要充分，否则距骨假体不易完全扣合在距骨上。

应用导向器在距骨上截骨表面开槽。骨槽开得要足够大以便距骨假体下方的脊能合适地插入骨槽中。安装距骨假体。先将假体的脊插入到距骨上已开好的骨槽中并向后推打，使假体的脊靠紧骨槽后缘，此时假体已在距骨前后位上处于正确位置，用打砸器将其向下打入并扣在距骨体上。

再次安装好胫骨远端截骨导向器，测量胫骨前后径的长度，调整钻头的深度，钻出两个胫骨假体的固定孔。仔细检查骨突和瘢痕清理的情况，再次认真冲洗踝关节，特别是清理骨碎屑而防止异位骨化的产生。安装胫骨假体，用打砸器将其沿胫骨上的固定孔打入，注意随时调整方向以确保胫骨假体沿固定孔紧密贴附在胫骨的截骨面上。

距骨和胫骨假体安装完毕，再次冲洗伤口，根据软组织的张力选择合适厚度的滑动半月板。检查踝关节的活动度和稳定性，检查有无撞击、脱位和成角畸形等。

摄片确定假体位置满意后，取少量松质骨植于胫骨的固定孔处，这样有利于骨长入而增加假体的稳定性。放置引流，逐层缝合关节囊、伸肌支持带、皮下和皮肤。用石膏前后托将踝关节固定在中立位以利于软组织恢复。固定时间为1个月。

三、手术经验

一般认为全踝关节置换适应于年龄较大、运动要求较低的晚期（Ⅱ、Ⅲ）原发性、类风湿性和创伤性踝关节骨关节炎。患者应没有严重的内外翻畸形（小于20°）并有良好的骨质。踝关节的创伤是其发生骨关节炎最常见的原因，踝关节也是最易受伤的关节之一。踝关节单位面积所承受的重量远大于膝和髋关节，然而临床上踝关节骨性关节炎的发生率仅为膝和髋关节的1/9。踝关节的创伤包括内踝骨折、外踝骨折／后踝骨折、Pilon骨折、距骨骨折、距骨软骨骨折以及软组织损伤和损伤引起的踝关节不稳定等。这些损伤的形式是否容易造成后期的骨关节炎与踝关节软骨损伤程度有直接关系。Lindsjo和Ruedi报道踝关节损伤后，大多数患者在2年内X线片显示有明显的关节炎表现，且与临床症状密切相关。

由于踝部损伤更多地发生在活动量较大的中青年患者，所以创伤性踝关节炎的患者年龄相对较轻，置换踝关节是否适合于年龄小于50岁的患者仍有不同看法。我们认为，只要与患者沟通充分，使他们了解踝关节置换的优点和局限性，理解假体5年、10年的生存率，特别是应用新一代假体可以做到很少的截骨量，即使若干年后人工关节失效再行关节融合还能确保踝关节功能的可能性等，以及医师具有牢固的基础知识和丰富的临床经验（需要较长的学习曲线），人工踝关节置换手术的适应证可以扩大至更为年轻的患者。

另外，以往认为的关节融合是治疗踝关节骨性关节炎的“金标准”也受到挑战。Haddad等在荟萃分析852例踝关节置换和1 263例关节融合的两组病例后发现，其满意率分别是69%和68%，结果相同，但关节置换组在保留关节活动度、防止相邻关节退行性改变等方面优势很大。

此外，创伤后患者软组织瘢痕化，粘连严重，有的存在内翻畸形，术中应特别注重软组织松解平衡，以内踝侧最为重要。我们体会，对创伤后患者关节周围的松解要充分，此时不必过多顾虑稳定问题，这些患者往往是“太稳定了”。可以通过松解与选择合适厚度的滑动半月板来调整软组织松紧度。术中我们可以对内踝处进行了彻底松解，清除内踝间隙的粘连瘢痕，切除三角韧带深层结构，纠正内翻畸形。

全踝关节置换后的并发症包括假体下沉移位、松动、术中骨折、伤口愈合问题、技术性失误、假体失效、骨不愈合、术后骨折和深部感染等，其中最常见的是前3种。尽管创伤后患者胫骨远端存在畸形或压缩缺损，但术中截骨厚度要尽量小，这样能保留更多的软骨下骨，使假体安置在坚硬的骨质上，防止了胫骨假体的松动和下沉。

术中发生内、外踝骨折和伤口愈合问题是另外最常见的两个并发症。踝关节结构复杂，安装假体要在关节不脱位的情况下进行，操作空间狭小，需要术者术前对影像资料认真研究，术中截骨谨慎和准确。有学者建议用克氏针预防性固定内、外踝来防止截骨造成骨折和骨折移位。切口要足够大，拉钩要全层牵拉软组织，注意分层缝合关节囊、伸肌支持带、皮下和皮肤，尽量缩短手术时间。注意这些，对预防并发症发生很有意义。

（赵　喆）