第四节　肱骨近端骨折

肱骨近端骨折多发于老年患者，骨质疏松是骨折多发的主要原因。年轻患者多因高能量创伤所致。

目前最为常用的为Neer分型，将肱骨近端骨折分为4个主要骨折块：关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈。并据此将移位的骨折分为2部分、3部分及4部分骨折。

一、肱骨大结节骨折

（一）致伤机制

（1）直接暴力：指平地跌倒肩部着地、重物直接撞击，或肩关节前脱位时大结节碰击肩峰等。骨折以粉碎型居多，但少有移位者。

（2）间接暴力：跌倒时由于上肢处于外展外旋位，致使冈上肌和冈下肌突然收缩，以致大结节被撕脱形成伴有移位，和暴力较小相比，骨折可无明显移位。

（二）临床表现

如伴有肩关节脱位、还未复位的，则主要表现为肩关节脱位的症状与体征。已复位或未发生肩关节脱位的，则主要有以下几种表现。

（1）疼痛：于肩峰下方有痛感及压痛，但无明显传导叩痛。

（2）肿胀：由于骨折局部出血及创伤性反应，显示肩峰下方肿胀。

（3）活动受限：肩关节活动受限，尤其是以外展外旋时最为明显。

（三）诊断

主要依据：外伤史、临床表现和X线检查（可显示骨折线及移位情况）。

（四）治疗

根据损伤机制及骨折移位情况不同，其治疗方法可酌情掌握。

（1）无移位：上肢悬吊制动3～4周，而后逐渐功能锻炼。

（2）有移位：先施以手法复位，在局麻下将患肢外展，压迫骨折片还纳至原位，之后在外展位上用外展架固定。固定4周后，患肢在外展架上功能活动7～10天，再拆除外展架让肩关节充分活动。手法复位失败的年轻患者大结节移位大于5mm，老年患者大于10mm，可在臂丛麻醉下行开放复位及内固定术。

（五）预后

肱骨近端骨折患者预后一般良好。

二、肱骨小结节撕脱骨折

除与肩关节脱位及肱骨近端粉碎性骨折伴发外，单独发生肱骨小结节骨折者罕见。

（一）发生机制

由肩胛下肌突然猛烈收缩牵拉所致，并向喙突下方移位。

（二）临床表现

主要表现为局部疼痛、压痛、肿胀及上肢外旋活动受限等，移位明显的可于喙突下方触及骨折片。

（三）诊断

除外伤史及临床症状外，主要依据X线片进行诊断。

（四）治疗

（1）无移位：上肢悬吊固定3～4周后即开始功能锻炼。

（2）有移位：将上肢内收、内旋位制动多可自行复位，然后用三角巾及绷带固定4周左右，复位失败且移位严重者，可行开放复位及内固定术。

（3）合并其他骨折及脱位：将原骨折或脱位复位后，多可随之自行复位。

三、肱骨头骨折

临床上肱骨头骨折较为少见，但其治疗甚为复杂。

（一）致伤机制

与直接暴力所致的肱骨大结节骨折发生机制相似，即来自侧方的暴力太猛，可同时引起大结节及肱骨头骨折；或是此暴力未造成大结节骨折，而是继续向内传导以致引起肱骨头骨折。前者骨折多属粉碎状，而后者则以嵌压型多见。

（二）临床表现

因属于关节内骨折，临床症状与前两者略有不同。

（1）肿胀：肩关节弥散性肿胀，范围较大，主要由于局部创伤反应及骨折端出血积于肩关节腔内所致，嵌入型则出血少，因而局部肿胀也轻。

（2）疼痛及传导叩痛：除局部疼痛及压痛外，叩击肘部可出现肩部的传导痛。

（3）活动受限：活动范围明显受限，粉碎性骨折患者受限更严重，骨折嵌入较多、骨折端相对较为稳定的，受限则较轻。

（三）诊断

依据外伤史、临床症状及X线片诊断多无困难，X线片应包括正侧位，用来判定骨折端的移位情况。

（四）治疗

根据骨折类型及年龄等因素不同，对其治疗要求也有所差异。

（1）嵌入型：无移位的仅以三角巾悬吊固定4周左右。有成角移位的应先行复位，青壮年患者以固定于外展架上为宜。

（2）粉碎型：手法复位后外展架固定4～5周。手法复位失败时可将患肢置于外展位牵引3～4周，并及早开始功能活动。也可行开放复位及内固定术，内固定物切勿突出到关节腔内，以防继发创伤性关节炎。开放复位后仍无法维持对位或关节面严重缺损（缺损面积超过50%）的，可采取人工肱骨头置换术，更加适用于年龄60岁以上的老年患者。

（3）游离骨片者：手法复位一般难以还纳，可行开放复位；对难以还纳者，可将其摘除。

（4）晚期病例：对于晚期病例应以补救性手术为主，包括关节面修整术、肱二头肌腱的腱沟修整术、关节内游离体摘除术、肩关节成形术及人工肩关节置换术等。

四、肱骨近端骨骺分离

肱骨近端骨骺分离在骨骺闭合前均可发生，但以10～14岁学龄儿童多见，易影响肱骨的发育，应引起重视。

（一）致伤机制

肱骨近端骨骺一般于18岁前后闭合，在闭合前该处解剖学结构较为薄弱，可因作用于肩部的直接暴力，或通过肘、手部向上传导的间接暴力而使骨骺分离。外力作用较小时，仅使骨骺线损伤，断端并无移位；作用力大时，则骨骺呈分离状，且常有1个三角形骨片撕下。根据骨骺端的错位情况可分为稳定型与不稳定型，前者则指骨骺端无移位或移位程度较轻者；后者指向前成角大于30°，且前后移位超过横断面1/4者，此多见于年龄较大的青少年。

（二）临床表现

肱骨近端骨骺分离与一般肱骨外科颈骨折相似，患者年龄多在18岁以下，为骨骺发育期，个别病例可达20岁。

（三）诊断

主要根据外伤史、患者年龄、临床症状及X线片所见等进行诊断。无移位的则依据于骨骺线处的环状压痛、传导叩痛及软组织肿胀阴影等。

（四）治疗

（1）无移位：一般悬吊固定3～4周即可。

（2）有移位：先行手法复位。多需在外展、外旋及前屈位状态下将骨骺远折端还纳原位，之后以外展架固定4～6周。手法复位失败而骨骺端移位明显（横向移位超过该处直径1/4时），且不稳定型者则需开放复位，之后用损伤较小的克氏针2～3根交叉固定，并辅助上肢外展架固定，术后3周拔除。

（五）预后

肱骨近端骨骺分离患者一般预后良好。错位明显，或外伤时骨损伤严重的，则有可能出现骨骺发育性畸形，主要表现为上臂缩短（多在3cm以内）及肱骨内翻畸形，但在发育成人后大多被塑形改造而消失。

五、肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈骨折较为多见，占全身骨折的1%左右，多发于中老年患者。该年龄的患者此处骨质大多较为疏松、脆弱，易因轻微外力而引起骨折。

（一）致伤机制及分型

因肱骨骨质较薄，较易发生骨折。根据外伤时机制不同，所造成的骨折类型各异；临床上多将其分为外展型及内收型两类，实际上还有其他类型，如粉碎型等。Neer分型也较为常用。

（1）外展型：跌倒时患肢呈外展状着地，由于应力作用于骨质较疏松的外科颈部而引起骨折。骨折远侧端全部、大部或部分骨质嵌插于骨折的近侧端内。多伴有骨折端向内成角畸形，临床上最为多见。

（2）内收型：指跌倒时上肢在内收位着地时所发生的骨折，在日常生活中此种现象较少遇到。在发生机制上，患者多处于前进状态下跌倒，以致手掌或肘部由开始的外展变成内收状着地，且身体多向患侧倾斜，患侧肩部随之着地。因此，其在手掌及肘部着地，或肩部着地的任何一种外伤机制中发生骨折。此时骨折远端呈内收状，而肱骨近端则呈外展外旋状，以致形成向前、向外的成角畸形。了解这一特点，将有助于骨折的复位。

（3）粉碎型：更为少见，由外来暴力直接打击所致，移位方向主要取决于暴力方向及肌肉的牵拉力。此型在治疗上多较复杂，且预后不如前两者为佳。

（二）临床表现

肱骨外科颈骨折与其他肩部骨折的临床表现大致相似，但其症状多较严重。

（1）肿胀：因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，内收型及粉碎性骨折患者更为严重。可有皮下淤血等。

（2）疼痛：外展型者较轻，其余二型多较明显，活动上肢时更为严重，同时伴有环状压痛及传导叩痛。

（3）活动受限：内收型和粉碎型患者最为严重。

（4）其他：应注意有无神经、血管受压或受刺激症状；错位明显者患肢可出现短缩及成角畸形。

（三）治疗

1．外展型

多属稳定型，成角畸形可在固定的同时予以矫正，一般多不用另行复位。

（1）中老年患者：指60～65岁以上的年迈者，可用三角巾悬吊固定4周左右，等到骨折端临床愈合后，早期功能活动。

（2）青壮年：指全身情况较好的青壮年患者，应予以外展架固定，并在石膏塑形时注意纠正其成角畸形。

2．内收型

在治疗上多较困难，移位明显的高龄者更为明显，常成为临床治疗中的难题。

（1）年迈、体弱及全身情况欠佳者：局麻下手法复位，之后以三角巾制动，或对肩部宽胶布及绷带固定。这类病例以预防肺部并发症及早期功能活动为主。

（2）骨折端轻度移位者：局麻后将患肢外展、外旋位置于外展架上（外展60°～90°，前屈45°），在给上肢石膏塑形时或塑形前施以手法复位，主要纠正向外及向前的成角畸形。操作时可让助手稍许牵引患肢，术者一手在骨折端的前上方向后下方加压，另一手掌置于肘后部向前加压，这样多可获得较理想的复位。X线片或透视证实对位满意后，将患肢再固定于外展架上。

（3）骨折端明显移位者：需将患肢置于上肢螺旋牵引架上，一般多采取尺骨鹰嘴骨牵引，或牵引带牵引，在臂丛麻醉或全麻下先行手法复位，即将上肢外展、外旋。并用上肢过肩石膏固定，方法与前述相似。X线片证明对位满意后再以外展架固定，并注意石膏塑形。

（4）手法复位失败者

①牵引疗法：即尺骨鹰嘴克氏针牵引，患肢置于外展60°～90°，前屈30°～45°位持续牵引3～5天。拍片显示已复位者，按2法处理。复位欠佳者，应按3法再次手法复位及外展架固定。此时因局部肿胀已消退，复位一般较为容易。对位仍不佳者，则行开放复位和内固定术。

②开放复位和内固定术：用于复位不佳的青壮年及对上肢功能要求较高者，可行切开复位及内固定术，目前多选用肱骨近端锁定钢板或支撑钢板内固定，以往多选用多根克氏针交叉内固定、骑缝钉及螺纹钉内固定术等。操作时不能让内固定物进入关节，内固定不确实者应加用外展架外固定。

③肱骨颈粉碎性骨折：由于复位及内固定均较困难，非手术治疗时宜行牵引疗法。在尺骨鹰嘴克氏针牵引下，肩外展及上臂中立位持续牵引3～4周，而后更换三角巾或外展架固定，并逐渐开始功能活动。牵引重量以2～3kg为宜，切勿过重。在牵引过程中可拍片观察。对于老年患者，若能耐受手术，首选切开复位肱骨近端锁定钢板内固定术，也可一期行人工肩关节置换术。

④合并大结节撕脱者：在按前述诸法治疗过程中多可自行复位，一般无须特殊处理。不能复位者可行钢丝及螺丝钉内尚定术。采用肱骨近端锁定钢板内固定时，复位后用钢板的近端压住大结节维持复位，并用螺钉固定。

（四）预后

肱骨外科颈骨折一般预后良好，肩关节大部功能可获恢复。老年粉碎型、有肱骨头缺血坏死及严重移位而又复位不佳的骨折，预后欠佳。

六、肱骨近端骨折的手术治疗

（一）开放复位内固定术

1．手术适应证

适用于手法复位失败及移位严重，以及对上肢要求较高者。实际上，近年由于内固定设计及手术技术的进步，加上内固定后肩关节可以早期功能锻炼，开放复位内固定术的手术适应证已大为拓宽，这是目前骨折治疗的趋势。对于具体病例可参照AO手术指征，即切开复位内固定患者主要包括年轻患者，或者活动量较大的老年患者，合并下列至少一种骨折情况：结节移位超过5mm；骨干骨折块移位超过20mm；肱骨头骨折成角大于45°。

决定是否手术时，患者的功能期望是非常重要的考虑因素3年轻患者希望重新达到受伤前的水平，活动量较大的老年患者希望能继续进行伤前的体育活动，其他患者则希望能恢复正常的日常生活。

2．手术方法

（1）胸大肌三角肌入路：切口起自喙突，向肱骨的三角肌方向延伸，在三角肌和胸大肌间隙进入，保护头静脉。将三角肌拉向外侧，切开喙肱筋膜，即可显露骨折端，手术中需注意结节间沟和肱二头肌长头腱的位置，是辨认各骨折块和复位情况的参考标志。

（2）经三角肌外侧入路：用于单独的大、小结节骨折及肩袖损伤。切口起自肩峰前外侧角的远端，向下不超过5cm（为防止腋神经损伤），沿三角肌前束和中间束分离达到三角肌下滑囊。

3．内固定方法及种类

（1）肱骨近端锁定钢板内固定：是目前最新的内固定器材，锁定钢板为解剖型设计，有独特的成角稳定性，并有缝合肩袖的小孔设计，尤其适用于骨骼粉碎严重及肱骨近端骨质疏松患者。

（2）MIPO技术：即经皮微创接骨术。通过肩外侧横形小切口经三角肌插入锁定钢板，通过间接复位方法完成骨折内固定。可降低出血量，减少软组织剥离，保护肱骨头血运，有利于肩关节功能恢复，降低骨不连及肱骨头坏死等并发症。

（3）髓内钉：主要用于外科颈及干骺端多段骨折，而大小结节完整者，也可用于病理性骨折固定。

（4）其他：常用的还有支撑钢板及螺钉，以三叶草钢板首选。较陈旧的内固定，如多根克氏针交叉内固定、骑缝钉现已基本不用。

（二）肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗

主要指Neer分类中的三部分和四部分骨折，或AO分型中C1～C3骨折，应首选切开复位内固定术进行肱骨近端重建。考虑到术中肱骨头不能重建、术后有复位丢失及肱骨头缺血坏死等因素，老年患者也可一期行半肩关节置换术。

（周　青）