急诊科是病房排头兵

会不会是心脏的问题？老马突然想到这点，心里咯噔了一下。

“心电图得再做一次。”老马吩咐身旁的规培医生。病人在送来的路上虽然已经做过心电图了，没有异常发现，但现在过去了将近1小时，复查心电图是必要的。“估计不会有很大问题。”老马暗自思忖。因为从心电监护也能大致看到患者心电情况基本是稳定的。不过心电监护看得很粗略，肯定比不上心电图，所以若想排除心脏问题，心电图还是得做。

“患者有呼吸困难、乏力表现，完全可以用心脏方面疾病来解释，比如心律失常、心衰、心肌梗死等，但她这个年纪，不大可能。”老马告诉年轻的规培医生。

“老师，你见过最年轻的心梗患者是多少岁？”规培医生边拉心电图，边问老马。

“28岁。”老马淡淡回了一句。

规培医生吐了吐舌头说：“看来还是得小心点，小心驶得万年船。”本来再给病人拉心电图这事儿他觉得有些多余，但老马的话让他再也不怀疑了，老老实实照做。

结果出来了，没有明显异常，加上刚刚抽血化验了肌钙蛋白也是正常的，老马彻底放心了。

“心电图正常，肌钙蛋白不高，再加上患者说没有明显的胸痛，只有呼吸困难，那就不支持急性心肌梗死诊断。”老马告诉规培医生。

“会不会有心肌炎？”规培医生问。重症心肌炎也会导致呼吸困难，甚至猝死。

“你觉得像吗？”老马头也不抬地反问了一句，开始认真研读患者的各项报告。

“我觉得还是有可能的，患者有上呼吸道感染病史，这时候出现呼吸困难、乏力等症状，胸片又提示肺炎不严重，还是要警惕心脏的问题的。如果不是心肌梗死，那么心肌炎还是要考虑。”规培医生说了自己的看法。

“患者如果有心肌炎，肌钙蛋白应该会升高的。”老马眯着眼睛，似笑非笑。

“老师，我见过肌钙蛋白不高的心肌炎患者猝死的。”规培医生瞪大了眼睛，望着他的老师很认真地说。

老马想多说两句，告诉他肌钙蛋白不高基本可以排除心肌炎，但想到世事无绝对，有些病人症状的出现先于检验结果的异常，也是有可能的，所以没再说什么。

患者呼吸困难原因未明确。从胸片看，肺炎虽然不严重，但目前能找到的病因也就只有肺炎，心肌炎证据不足，心肌梗死基本排除，既往没有心脏病基础，估计不会有心衰。总的来说，心脏的原因可能性小，肺部的原因可能性大。

“先请呼吸内科、心内科医生过来看看再说吧。”老马告诉规培医生，让他去打电话。急诊科不是病房，而是病房的排头兵，急诊科的重要作用之一就是识别出病情严重的患者，做早期处理，然后把他们护送至相应的科室进行更细致的治疗。

通常情况下，急诊科发出的会诊请求，各科室均需配合，尤其是对呼吸困难的病人，所需科室医生一刻都不敢耽搁，都会尽快赶到。这不，会诊请求发出没多久，呼吸内科、心内科医生就先后赶来了。

呼吸内科医生看了病人后，认为即使胸片看起来不严重，但依据症状判断，肺炎诊断是成立的，病人完全可能是因为肺炎引起的呼吸困难、缺氧。另外，还是不能排除肺栓塞的可能。典型的肺栓塞症状是呼吸困难、胸痛、咯血三联征，病人目前只有呼吸困难，无胸痛、无咯血，加上心电图结果也看不出有肺栓塞迹象，不大支持肺栓塞，但还是要把它纳入考虑范围。如果可能，最好是做个胸部增强CT来排除。

不是所有病人都能做胸部增强CT的。而且要做增强，就要打造影剂，有一定的风险。曾经有病人对造影剂过敏，在CT室直接发生心搏骤停，差点出了人命；也有人造影之后发生了肾脏损伤，那是造影剂对肾脏的影响，很少见，但是还是有可能发生。所以，检查并不是随便可以做的。

心内科医生经过一番分析后表示，不大可能是心肌炎、心肌梗死，因为证据不足。患者心电图提示心率偏快，那是缺氧的表现，不一定是心脏的问题。有太多原因会导致心率增快了，比如发热、焦虑、紧张、疼痛、害怕、缺氧、缺水都会导致心率快。加上心电图基本都是正常的，看不出有心脏缺氧的迹象，所以心肌梗死基本可以排除。但凡事无绝对，可以动态观察，必要时再复查心电图、心肌酶等指标。