抑郁症的祸根在下丘脑

事实是，生活对于我来说毫无意义可言。我在世上每多活一天，就向某个悬崖走近了一步，在那里，我看到了自己的末日。停下步伐、往回走，对我来说都不可能。同样，我也不能在我面对痛苦时闭眼。我完全被死亡占据了，甚至是完全的毁灭。对我来说所发生的情况就是，我，一个健康和快乐的人，感觉无法再生活下去，有一种无法抵御的力量把我往坟墓里拖拽。

—列夫 · 托尔斯泰

所有卓越的哲学家、政治家以及艺术创作中的诗人们，都是忧郁的。

—亚里士多德

许多名人都经历过抑郁症，例如歌德、牛顿、贝多芬、罗伯特 · 舒曼、查尔斯 · 狄更斯、克里斯蒂安 · 惠更斯①、凡 · 高、戴高乐、维利 · 勃兰特②、梅纳赫姆 · 贝京③。

抑郁症也许是感染、肿瘤、激素分泌失调、自身免疫性疾病以及新陈代谢疾病等的首发症状。因此人们认为，生病时出现抑郁是具有进化上的优势的，因为到时候你会深居简出、食欲下降、对什么都不感兴趣、能不动就不动，这样你的能量就会主要用于身体的恢复。即使有些抑郁症并不是由躯体性疾病造成的，人们也还是会对它有一套进化论的假说。在等级分明的制度中，如果一个人被迫从优势地位降低到一个较低的位置，那么对生存意义而言，“抑郁”将是非常有益的反应。所有的行为，包括避免眼神接触和不进行性行为，都将减少遭受占据优势地位的个体攻击的危险。不管怎么说，躯体性疾病通常都是引发抑郁症的原因，因此抑郁症患者必须先接受适当的身体检查。不过，大脑疾病（例如阿尔茨海默病）也可以从抑郁症开始发病。克劳斯王子④4曾经一直在瑞士的一家医院接受费用昂贵的抗抑郁症治疗，后来发现他的抑郁症是帕金森氏病的前兆。抑郁症往往也会和其他一些精神疾病一同出现，例如进食障碍、边缘性人格障碍。同样，精神分裂症患者也常常伴有抑郁症，而且这也通常是患者自杀的原因。当然，抑郁症也可以作为独立的疾病出现。

为什么会得抑郁症

在荷兰，每年约有 50 万人罹患抑郁症。抑郁症可以在人们经历一场严重应激事件后发生，例如伴侣去世或者考试失败，但是同样的应激事件对于其他人而言就不会导致抑郁症。在许多抑郁症病人身上，的确找不到情感障碍的明确原因。有些人的确具有抑郁症易感性体质，这种易感性体质是在早期发育过程中形成的，还有些人则对于悲惨事件具有很强的耐受能力。荷兰前副总理、前部长马塞尔 · 凡 · 达姆（Marcel van Dam）以他的亲身经历表明，有些人在承受巨大的痛苦后并不会罹患抑郁症。

“1943 年，战争爆发了，那时我才 5 岁。我们听到警告说纳粹德国保安部要来抓捕我的父亲。他是警察部门中反对逮捕犹太人的反抗运动的发起者之一。我们全家必须迅速躲起来，我被送到一个对我来说完全陌生的农户家里。我的姐姐由于没能及时逃脱，被送进了集中营。可能是大人们怕我年幼，说漏了嘴，就告诉我父亲已经死了。1944 年，我和我的母亲、兄弟团聚了。后来我的弟弟里欧因脑膜炎而不幸去世了。我母亲伤心欲绝，不仅是因为弟弟的死亡，还因为我父亲无法参加葬礼。德军当时在墓地周围等待我父亲来自投罗网。荷兰解放对我们来说似乎是一个新的开始，但是在 1946 年 1 月的一天，我和我 12 岁的哥哥威姆在过马路时，我的哥哥被一辆车撞死了。这样的事件和悲痛的心情我经历了一次又一次，但是没有哪次使我的生活出现混乱，也没有哪次让我因此而做噩梦。我从来没有抑郁过，也从来没有过度焦虑。为什么会这样？为什么那些经历的事故还没有我严重的人却受到了永久的心灵创伤？”

要回答凡 · 达姆的这个问题，需要结合两个因素考虑，一是人们的遗传背景因素，二是人们在母亲子宫内发育以及在出生后早期阶段发育所接触到的因素。这些因素将程序化地设定人们余生的应激反应系统的活性。人们区分了不同类型的抑郁症，并进一步区分了不同的亚型。它们的共同特征是，大脑中的应激反应轴对于应激事件（或压力）呈过度反应。当人们应对压力（或应激事件）时，下丘脑中的神经元就会被激活，这些神经元释放一种物质到脑垂体，使脑垂体转而刺激肾上腺分泌压力（应激）激素皮质醇。这种激素使人们的身体和大脑经受住压力。不过，如果应激反应轴过度兴奋，那么环境中的应激事件就会导致皮质醇的过多分泌，而这些化合物会强烈影响大脑，导致抑郁症。

遗传因素可以导致应激反应轴在发育阶段处于高活性状态。美国的阿米什人①1以及许多著名的家族中，抑郁症都很常见，作家弗吉尼亚 · 伍尔夫的家族就是一例。这些家族帮助人们发现了第一批导致抑郁症发病风险增高的基因变异。随后，人们又发现了脑中化学信使的基因的许多微小变异，人们将其称为“多态性”，这些基因多态性也会提高抑郁症的发病风险。在“饥饿的冬天”，由于西部城市极度缺乏粮食，在那期间怀孕的母亲生下的孩子后来罹患抑郁症的概率更高。后来饥饿的问题结束了，但是由于当年母亲的胎盘功能不良，导致胎儿的应激反应轴被永久性地激活，而子宫内的胎儿食物供给不足，在出生后体重过轻。同样，如果母亲在怀孕期间吸烟或者服用某些药物（例如 DES②），那么孩子今后罹患抑郁症的风险也会升高。如果孩子在日后遭受严重忽视甚至虐待，那么他们的应激反应轴活性也会保持永久性激活状态。

我们还发现，女性性激素—雌激素，可以刺激应激反应轴，而男性性激素—睾酮，则会抑制应激反应轴。这似乎可以很好地解释为什么女性患抑郁症的概率是男性的两倍。

从根本上说，抑郁症是下丘脑发育障碍。如果一个人的遗传背景和发育历程使得其应激反应轴的活性增高，那么他在应对应激事件时就会出现过度反应，从而导致抑郁症。抑郁症的病因也可以来自成年阶段，例如服用某些药物。强的松，这种人工合成的肾上腺糖皮质激素，经常被应用于临床治疗，但服用大剂量的强的松则会导致情绪障碍。虽然大脑皮层抑制应激反应轴，但是脑中风病人或者多发性硬化症病人的脑损害，尤其是左半脑的损害则会造成这种抑制作用的丧失，导致应激反应轴活性亢进，增加抑郁症的发病风险。

不同类型的抑郁症

我们都有这样的感觉，在夏天比较高兴，而在冬天则欢乐较少。的确有人会伴随着季节的变更而经历着极端的情绪改变。他们在夏天会变得轻度躁狂（接近躁狂），甚至是真正的躁狂，而在冬天会变得十分抑郁。人们将其称为季节性情感障碍，其缩写 SAD ①1很形象地说明了这个症状。德国前总理维利 · 勃兰特经常在秋天—也就是白天缩短时，患上抑郁症，此时他会什么人都不想见，甚至连他的夫人都不想见。这种季节性的抑郁症通常有很强的遗传因素。冬天日照的减少是 SAD 的一个危险因素，而接受日照则可以改善症状。在美国，甚至有一些保险公司把北部地区的 SAD 患者送到南部的一个日照更充足的州去，使患者快速摆脱抑郁症。人体的生物钟不但调节白天和黑夜节律，也调节季节节律，它能直接接收环境中日光量的信息，在 SAD 发病中扮演了重要角色。控制生物钟功能的基因的微小变化也是诱发这种抑郁症的一个风险因子。

这种双相情感障碍也可以与季节没有明显的关联。有一天，德弗里斯太太从离家不远的沙丘附近遛完狗回家，发现她刚刚退休的老伴坐在餐桌边不省人事。她立即拨打了急救电话，她的兄弟们也很快赶来并立即采用了很专业的方法对她老伴进行急救复苏，可是这一切都是徒劳的。

第二天，她老伴的遗体被放入摆在客厅里的棺材中。此时她看上去精力充沛，忙个不停，事实上她已经出现轻度躁狂了，并在几天后发展为真正的躁狂症。她向熟人们讲述她对老伴的回忆，常因激动过度而大笑起来。她在半夜给警察打电话，而当警察过来时她又拎着曲棍球棒威胁着要揍警察。当她因为不想像她的父亲那样被送到精神病院并接受可能的电休克疗法时，她竟然用刀威胁她已经成年的女儿，最终使得情况变得无法控制。

经过多方努力，她终于答应住院接受治疗。在最初治疗阶段，她虽然服用了药物，可是她的躁狂症状还是有增无减。她激动地解释说，她一直都想住在这种超一流的宾馆里，并且在每次吃完医院提供的饭后都要留下一荷兰盾②2 ，作为她获得出色服务的小费。她希望能和那位每天都去看望她的女伴手拉手地唱歌，在医院里溜达，并把这位女伴介绍给她的一个“老同学”。然而，可怜的男人从来就没和她做过同学，他简直要被她强加给他的这个无中生有的角色以及种种关于他的回忆给逼疯了。后来她的状况有了短期的好转，但是很快就陷入了极端抑郁之中。幸运的是，如今她已经获得了康复，正享受着天伦之乐。

荷兰前副总理黑 · 克莱因（Ger Klein）也患有这种双相情感障碍。轻度躁狂阶段可以增强人的创造力。作曲家罗伯特 · 舒曼在他的轻度躁狂症阶段（1840—1849 年）共完成了 20 多部作品，而在抑郁阶段（1844—1854 年）却没有一部作品。1854 年的冬天，舒曼跳入寒冷刺骨的莱茵河，企图结束自己的生命，却被救了过来，在一家精神病医院度过了生命中的最后两年。约翰内斯 · 勃拉姆斯对他这位朋友的疾病和死亡感到极为震惊，谱写出合唱作品《德意志安魂曲》，献给他的挚友罗伯特 · 舒曼、勃拉姆斯的母亲以及整个人类。

苏联领袖尼基塔 · 赫鲁晓夫也经历过双相情感障碍。他在 1964 年被撤职以后，长期遭受着抑郁症的折磨。政府领导人这个群体对于他们患有双相情感障碍会进行极力否认，因为民众会怀疑一位处于躁狂状态下的人能对其所做的决定负多少责任。

温斯顿 · 丘吉尔也有过深度抑郁状态，他将其称为“黑狗时光”。根据他的私人秘书描述，他有时也会发疯似的神情激愤，具有“巨大的情绪变动，伴随着充沛精力的爆发”。

没有政治家会说自己有轻度躁狂的问题，但是根据目击者的描述，这样的情况的确在他们身上发生过。1963 年，在约翰 · 肯尼迪总统被刺杀后，林登 · 约翰逊接任。他在接受胆囊和肾结石手术后罹患了严重抑郁症，以至于想要辞职。人们将他的粗鲁和性急归因于躁狂症。因此，他也患有双相情感障碍，但没有人知道他是否服药治疗。

如果疾病只有抑郁阶段而没有轻度躁狂或躁狂阶段，就可被称为“单相抑郁症”或者“重型抑郁症”。忧伤型抑郁症是它的一种亚型，通常伴有严重的昼夜节律紊乱和食欲缺乏。由强的松或者类似药物引起的抑郁症被称为“非典型性抑郁症”，常伴随着睡眠和食欲的增加。

抑郁症与大脑的哪些区域有关

抑郁症病人下丘脑内的一些细胞组活性会增高。许多抑郁症患者的应激反应轴—下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴会被过度激活。我们在研究那些生前患有重型抑郁症的病人在死后捐献的脑组织标本时发现，即使患者并非死于抑郁阶段，他们的下丘脑中产生的 CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）神经元数目也会显著增加，这是符合应激反应轴在发育阶段就被设定在高活性状态的观点的。CRH 神经元的激活促成了抑郁症的症状，一项以动物为对象的实验结果表明，向脑内注射 CRH 也可以导致出现这些症状：食欲丧失、行动改变、睡眠紊乱、焦虑、性欲减退。其他应激激素，例如下丘脑血管加压素或者肾上腺皮质激素也会分泌过多，促成出现抑郁症的症状。

脑干中还有三个应激反应系统，分别产生去甲肾上腺素、血清素和多巴胺这三种化学信使，调节包括下丘脑在内的许多大脑区域的功能。人们是在研究一种药物的副作用时偶然发现了它们可能会引发抑郁症的。被广泛应用于抗高血压的药物利血平，能减少脑干中去甲肾上腺素和血清素（即5 - 羟色胺），经常会造成抑郁症等副作用。目前，最常用的抗抑郁药—选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI），可以再次增加血清素的含量。因此就产生了这样的假说：引发抑郁症的原因可能是脑内去甲肾上腺素和血清素水平异常降低。这种血清素含量降低导致抑郁症的假说无论是在外行的媒体还是在专业医生中都非常流行，但是只对少量的病人来说，脑中血清素含量降低是导致他们罹患抑郁症的真实原因。事实上，虽然 SSRI 几乎能立即使脑中血清素含量升高，但是数周以后才能起到缓解的效果，因此血清素和抑郁症之间的关系并不明确。那些特别容易焦虑的抑郁症患者的血清素代谢的确会很紊乱。采用暴力自杀行为，例如迎着火车头跳入轨道而自杀的病人，脑脊髓液中的血清素和去甲肾上腺素水平很低，但应激激素皮质醇水平则会升高。多巴胺是大脑奖赏系统中的化学信使，多巴胺活性低下可能是造成抑郁患者对任何事物都不感兴趣的原因。

我们在对死亡后的脑组织标本的研究中发现，抑郁症患者的生物钟（即视交叉上核）的活性会降低。这不仅解释了为什么这些病人会出现昼夜节律紊乱，也解释了为什么光线治疗很有效。功能性脑扫描研究还发现，抑郁症患者杏仁核、颞叶以及前额叶皮层活动有改变。杏仁核活性变化可能是患者焦虑的原因。这些脑区活性降低的一部分原因是皮质醇水平的提高。

总之，由不同的化学信使组成的大脑系统参与了抑郁症的发病机制。不同个体产生抑郁症是由于不同的大脑系统功能异常而引起的。不过对于所有病人来说，应激反应轴的活性在抑郁症病程中都占据着中心位置。

如何治疗抑郁症最有效

有很多方法都可以治疗抑郁症，这些方法看上去似乎毫无关联，但是它们最终都能使应激反应轴的活性降到正常水平。

SSRI 被广泛用于治疗抑郁症。在荷兰，大约有 90 万人服用抗抑郁药物。在大多数情况下，服用这些药物的人的确是忧郁的，但是并没有严重的抑郁症，因此这些药物并不能对治疗抑郁症有所帮助。SSRI 的效果并不理想，它往往要经过几周才能起作用，而在此期间，患者的确存在自杀的风险，这是一个不容小觑的问题。荷兰每年自杀死亡的人数约为 1 500 人，而试图自杀的人数是这个数字的 10 倍。此外，SSRI 的安慰剂效应差不多能达到 50%。

在抑郁症治疗中，安慰剂能起到强大的作用并不令人感到意外。抑郁症患者对于安慰剂效果的期待会伴随着前额叶皮层活动的增加而增加，从而抑制了下丘脑，并使应激反应轴的活性恢复到正常水平。刺激大脑皮层对应激反应轴的抑制作用也解释了经颅磁刺激（TMS） 治疗的工作原理，而且它似乎还是认知疗法、通过互联网交流而成功治疗抑郁症的合理机制。电休克疗法能有效治疗严重抑郁症的原理尚未得到阐明，也许我们可以简单地把其中的机理和电脑死机时你的动作做个比较—硬关机、再次重启，这样电脑就能再次工作了。这种疗法的一个弊端就是，它会造成病人出现记忆障碍。

用于治疗双相情感障碍的锂会作用于生物钟，抑制过度激活的应激反应轴。

日光之所以能够改善抑郁症患者的情绪，主要是因为通过光线能对生物钟产生刺激作用，当生物钟被激活时，应激反应轴的 CRH 神经元会受到抑制。美国北部各州的季节性情感障碍发生率高于日照充足的南部各州。此外，身体活动也能刺激生物钟。可以说，户外散步遛狗是一举两得的活动，能让日光和运动共同作用。对于痴呆症患者而言，提高生活环境中的光照量可以改善情绪（见第 19 章第 3 节）。抗抑郁电灯的工作原理和日光是一样的，但是效果略为逊色。在多云的天气里，你从户外获得的光线也会比这种电灯提供的光多。值得注意的是，采用光线进行刺激有可能会出问题，有时会导致躁狂症或精神病，因此光照疗法也要在医生的指导下进行。老年人会由于缺乏维生素 D 而增加罹患抑郁症的风险。由于维生素 D 在暴露于日光的皮肤中产生，因此生活在城市中的人比生活在农村的人更容易缺乏维生素 D。这也是日照的第二个保护性作用。通过打破昼夜节律（例如进行夜间睡眠剥夺）而进行的治疗也可以改善情绪，但是治疗后效果持续的时间不长。

对于以上的这些治疗选择方案，我们必须意识到抑郁症的根源是早期的大脑发育紊乱，而这个原因是无法通过这些治疗手段去除的。因此，抑郁症的复发也非常频繁。